De acuerdo con Kinney 112 el EVP denota un síndrome de exclusión (“locked-
de modo que todo el reconocimiento del mundo exterior está perdido”. Este autor
sugirió que la pérdida del contenido de la conciencia en el EVP se debe a tres patrones fundamentales (Figura 4): a) Lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral; b) Daños difusos de las conexiones intra y subcorticales de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales; c) Necrosis del tálamo.
a) Lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral.
La encefalopatía hipóxico-isquémica es la etiología fundamental de este patrón.
Ocurre por daños
hipóxico-isquémicos después de paros cardio-respiratorios, estrangulaciones, sofocaciones, ahogamientos incompletos, hipotensión prolongada y asfixia
perinatal en recién nacidos.57,112 La descripción de este patrón fue la razón de que
el EVP se conociera inicialmente como síndrome apálico, caracterizado por la
destrucción del “pallium, sustancia gris cortical que cubre el telencéfalo”.116 Se
encuentra una necrosis laminar en la corteza cerebral, que es multifocal o difusa y extensa. Otras lesiones pueden superponerse en las zonas limítrofes de los tres sistemas arteriales intracraneales, como la región parasagital parieto-
occipital.57,112,116
Otros daños, como pérdidas en el número de neuronas y pequeños infartos, son típicamente encontrados en el cerebelo, ganglios basales, tálamo e hipocampo; esta última estructura es particularmente sensible. Otras estructuras
anatómicas del encéfalo se mantienen prácticamente sin daños: el tronco encefálico, el hipotálamo, el prosencéfalo basal y la amígdala. La distribución de estos daños refleja una vulnerabilidad diferenciada de las distintas regiones del
encéfalo a la anoxia y a la isquemia.57,112,116,117
En los casos en EVP con un daño difuso de la corteza cerebral, la pérdida del
contenido de la conciencia es más fácil de comprender. El daño difuso de las
cortezas de asociación, combinado con las afecciones de las cortezas primarias
y secundarias, es el substrato lesional crítico.112 Se ha sugerido que en lesiones
corticales difusas, la capacidad para la conciencia es mantenida por la actividad
funcional del tronco encefálico y del tálamo.52,112 No obstante, otras vías
monosinápticas que se proyectan paralelamente a la corteza cerebral sin hacer relevos en el tálamo, pueden tomar parte en el mantenimiento de dicho componente de la conciencia en este patrón de lesiones. Por tanto, la capacidad
para la conciencia puede mantenerse sin una corteza funcionalmente activa. Esto
ha sido apoyado por estudios en animales de experimentación, en los que con una ablación total de la corteza cerebral o con una sección a nivel del mesencéfalo, se mantiene la capacidad para la conciencia, con preservación de los ciclos sueño-vigilia. Por tanto, se ha enfatizado que el tronco encefálico aislado
es suficiente para que se preserve la capacidad para la conciencia.112,118
b) Conexiones intrahemisféricas y subcorticales de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales.
El mecanismo por el que se ocurre este patrón de lesiones se explica en el trauma cráneo-encefálico y en el daño hipóxico-isquémico. Después del trauma
de los hemisferios cerebrales, conocido como daño axonal difuso (DAD). El DAD se produce probablemente debido a la aceleración que sufre la cabeza durante el
trauma.57,112,119
La sustancia blanca hemisférica también puede ser dañada después de accidentes hipóxico-isquémicos en un patrón conocido como leuco-
encefalopatía.120 Se caracteriza por “lesiones necróticas extensas y simétricas en
la sustancia blanca central de los hemisferios cerebrales, con daños mínimos o ausencia de estos en las estructuras de la sustancia gris”.112 Estos pacientes generalmente han sufrido largos períodos de hipotensión, hipoxemia y presión
venosa central aumentada.57,112,119,120
Este patrón da también lugar a una desconexión de la corteza cerebral del mundo exterior e interior. El tálamo y el tronco encefálico funcionalmente intactos, preservan la capacidad para la conciencia. Otras vías paralelas que no hacen relevo a través del tálamo pueden participar en el mantenimiento de la capacidad
para la conciencia en este patrón.57
Estos trabajos sobre la presencia de DAD con la corteza cerebral preservada, a partir de estudios anatomopatológicos en pacientes en EVP, así como en animales de experimentación, sugieren que si la corteza cerebral se desconecta bruscamente de los sistemas activadores subcorticales, esto puede bloquear
tanto la capacidad como el contenido de la conciencia. 81
c) Necrosis del Tálamo
Este patrón está caracterizado por una necrosis selectiva del tálamo y aunque la corteza no está totalmente exenta de lesiones, éstas son focales y
limitadas.57,112,121 Este patrón se ha explicado funcionalmente por distintos factores, tales como: herniación transtentorial parcial o transitoria, edema cerebral
causando hipoxia-isquemia, y una vulnerabilidad intrínseca del tálamo.112
Las lesiones del tálamo dan lugar a una desconexión de la corteza cerebral del
mundo exterior, por lo que todo reconocimiento del medio se pierde.57,112 La
pérdida del contenido de la conciencia en este patrón no se debe sólo a la destrucción de los núcleos talámicos sensoriales de relevo, ya que probablemente las lesiones de los núcleos talámicos de asociación constituyen el substrato anatómico fundamental. Esto núcleos integran vías para el desarrollo de importantes funciones cognitivas y afectivas, tales como la atención al mundo
exterior.112 Datos clínicos apoyan la idea de que lesiones de los núcleos talámicos,
los cuales están ampliamente interconectados con una determinada corteza de asociación, resulta en una impotencia funcional similar a lo que ocurre con un
daño de la corteza de asociación misma.57, 112 Por ejemplo, contrariamente a lo
que se esperaba, el estudio anatomopatológico del encéfalo de Karen Ann Quinlan mostró una daño mucho más prominente del tálamo, en comparación con
la corteza cerebral.122
La preservación de la capacidad para la conciencia en este patrón se debe al funcionamiento del tronco encefálico no afectado, así como otras vías paralelas
que proyectan hacia la corteza cerebral sin hacer relevo en el tálamo.57 Se ha
enfatizado que el tálamo es fundamental para el contenido de la conciencia y