Con la reforma psiquiátrica iniciada en EEUU, las intervenciones terapéuticas comienzan a cambiar del medio hospitalario al socio-comuni- tario y con ello se facilita la creación de otros recursos asistenciales que permiten la intervención en contextos naturales, surgiendo la psiquiatría y psicología comunitaria como una fuerza emergente asociada a la RPS. Por otro lado, ya se han expuesto algunos estudios sobre las HHSS, pero en este apartado nos centramos en los aspectos que han definido y definen dichos programas aplicados a personas con esquizofrenia, así como los resultados positivos y limitaciones que señalan las investigaciones en los casi 50 años de aplicación de estos procedimientos.
La literatura científica sobre el entrenamiento de habilidades socia- les en personas con esquizofrenia es amplia (Bellack et al. 2004; Liberman,
Kopelowicz y Silverstein, 2005; Mueser y Tarrier, 1998), aunque parece que en la última década ha comenzado a estar en desuso la utilización del nombre de manera aislada (Cirici y Obiols, 2008). Aún sí, se cuenta con un gran número de estudios que se pueden agrupar en cuatro periodos histó- ricos: periodo cero que denominamos pre-reforma psiquiátrica (ya comen- tado anteriormente), el primero orígenes donde comienza la utilización de intervención con destrezas sociales, (1960-1980); el segundo consolidación de la intervención con HHSS (1980-2000) y el tercero de integración y con nuevas aportaciones (2000-2015).
1º.- Orígenes: utilización de intervención con destrezas sociales, primeros ensayos de programas estructurados (1960-1980).
Estudios realizados en las décadas de los 60 y 70 pusieron de ma- nifiesto que ciertas deficiencias que presentaban las personas con TMG es- taban relacionadas con la comunicación y las relaciones interpersonales. De forma evidente esto se produce una vez que se expone a los pacientes a un entorno social fuera de los muros de los hospitales psiquiátricos. Algunos especialistas en SM llegaron a considerar que el entrenamiento en HHSS era un modelo alternativo al modelo médico tradicional de la psicopatología hasta ese momento (Argyle, Trower y Bryant, 1974). Posteriormente otros autores continuaron señalando importantes deficiencias en el funciona- miento social de los pacientes institucionalizados (Bryant, Trower, Yard- ley, Urbieta y Letemendia, 1976), con especial interés en el estudio reali- zado por Curran, Corriveau, Monti y Hagerman (1980) que abarcó una muestra de 779 pacientes pertenecientes a instituciones psiquiátricas insis- tiendo, como sus predecesores, en las numerosas deficiencias a nivel de co- municación interpersonal y social en los pacientes. Podemos considerar que durante estos años es cuando esta modalidad de intervención da lugar a nu- merosos estudios que ponen de manifiesto cuestiones relevantes relaciona- das con su aplicación (Eisler, Miller y Hersen, 1973; Finch y Wallace, 1977;
Galassi y Galassi, 1974; Hersen y Bellack, 1976; Kazdin, 1974; McFall y Lillesand, 1971; Rathus, 1972).
2º.- Consolidación: apogeo de la intervención con HHSS (1980-2000). En la década de los ochenta McFall (1982), propone una de las pri- meras clasificaciones de las variables relacionadas con las HHSS en un con- texto clínico, comenzando estas habilidades a formar parte de los diseños de programas o investigaciones en personas con esquizofrenia. Este autor hace mención a la distinción entre habilidades moleculares y habilidades molares. Más tarde Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein (1989) introducen el aprendizaje estructurado y defienden la importancia del contexto del aprendizaje de la habilidad junto a la topografía del comportamiento desea- ble, como aspectos fundamentales en los programas de entrenamiento. Otros estudios de relevancia son los de Bellack, Turner, Hersen y Luber (1984); Liberman et al., (1986a) y Hogarty et al. (1986).
Como se ha indicado, durante años (periodo comprendido entre 1960 y 1980) la concepción de enfermedad mental fue perdiendo su carác- ter biologicista/degenerativo y ganando un carácter más psicosocial. Este nuevo enfoque surge al considerar la incapacidad del modelo médico para resolver situaciones de conflicto interpersonal alejándose de alcanzar unos objetivos deseados de integración en las personas con TMG. En esta línea, la necesidad de integración tanto familiar como comunitaria, favorecieron el desarrollo de programas que potenciaban el manejo de habilidades para el desenvolvimiento de dichas personas en su ambiente o en un contexto determinado (Phillips, 1978). Merece especial interés el libro de Liberman, DeRisi y Mueser publicado en 1989 titulado Social Skill Training Psychia- tric Patients que enfatiza el entrenamiento en HHSS aportando directrices dirigidas a psicólogos o psiquiatras que trabajaban con personas con psico- sis (Liberman, DeRisi y Mueser, 1989, 2001). A esto se le han añadido otros elementos igualmente determinantes para la RPS como la percepción social
y las capacidades de resolución de problemas cotidianos, incorporándose en la formulación de los programas de intervención (Bellack, Morrison, Wixted y Mueser, 1990). Cuestión que ya venía señalada por Kelly y Lam- parsky (1985) al resaltar el deterioro en la conducta social presente en los enfermos con esquizofrenia y la importancia que va a tener la percepción que tiene el paciente de su enfermedad, junto al estigma social (Lysaker, Bell, Kaplan y Bryson, 1998) y en los inicios de la presencia de sintomato- logía psicótica aun cuando no ha sido diagnosticada y/o tratada la enferme- dad (Malla et al., 2004). Otros estudios que han pasado a ser referentes en la literatura son los realizados por Dobson, McDougall, Busheikin y Aldous (1995) quienes compararon un entrenamiento en habilidades intensivo con un tratamiento psicosocial de apoyo en pacientes de hospitales de día con bajos niveles sintomáticos. Las tasa de recaída fueron semejantes en ambos grupos, pero el programa de entrenamiento fue más efectivo en relación a los síntomas negativos. En esta línea Kopelowicz, Liberman, Mintz y Zá- rate (1997) indicaron que aquellos pacientes que no presentan sintomatolo- gía negativa deficitaria se benefician más y mejor del entrenamiento en ha- bilidades, frente a quienes sí lo manifiestan que se muestran refractarios al entrenamiento.
En la década de los 90 se aporta una amplia información como re- sultado de revisiones como la de Corrigan (1991) en un meta-análisis de 73 estudios sobre intervenciones de entrenamiento en habilidades sociales en población adulta con diversas patologías psiquiátricas. Este autor indica que los pacientes que participan en este tipo de programas amplían su repertorio de destrezas, las mantienen durante varios meses después de acabar el tra- tamiento y presentan una disminución de la sintomatología relacionada con las disfunciones sociales. Señalar también ser un método más útil para pa- cientes ambulatorios que para pacientes internos.
Por su parte, Benton y Schroeder (1990), en otro meta-análisis de 27 estudios sobre HHSS sólo en personas con esquizofrenia, concluyen que se produce un impacto positivo sobre medidas conductuales, en la asertivi- dad autoevaluada y sobre la tasa de altas hospitalarias.
En general podemos concluir que durante este periodo la evidencia señalaba que el entrenamiento en HHSS produce mejoría en el funciona- miento social general, pero a su vez presenta dificultades en la generaliza- ción de lo adquirido mediante el aprendizaje. El entrenamiento en HHSS aborda otros aspectos de la rehabilitación como la integración mediante la formación y el trabajo. Por último comentar que en España también comen- zaron a realizarse estudios como los realizados por Santolaya (1995); Va- rela (1994) y Vallina (1998).
Durante esta etapa surgen las bases teóricas para los diseños de pro- gramas de HHSS en personas con esquizofrenia estando vinculados con los dos modelos más relevantes para explicar la psicosis, el denominado de vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977) y el de Nuechterlein y Daw- son (1984). Dichos modelos incluían tres componentes: reducción de nivel de estrés (evitación de situaciones ambientales amenazantes o los ambien- tes tóxicos), el aumento de los factores de protección (a través de programas específicos o mediante la actuación del entorno familiar) y la disminución de la vulnerabilidad biológica (programas de intervención farmacológica). Las HHSS incidirían fundamentalmente en el segundo componente aumen- tarían los niveles de protección, permitiendo amortiguar los efectos nocivos de los potenciadores y estresores con la consiguiente disminución de la pro- babilidad del aumento sintomatológico y ayudarían a alcanzar un nivel de ajuste pre-mórbido.
Figura 2. Componentes de la rehabilitación, según el modelo de vulnerabilidad- estrés de Zubin y Spring (1977)
Mueser y Bond (2000) consideran que los tratamientos psicosocia- les que cuentan con mayor apoyo científico al amparo del modelo expuesto de Zubin y Spring (1977) serían los siguientes: 1.- tratamiento comunitario asertivo, 2.- procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación la- boral, 3.- intervenciones familiares, 4.- entrenamiento en automanejo de la enfermedad, 5.- terapia cognitivo conductual para síntomas psicóticos y 6.- tratamiento integrado para pacientes con diagnóstico dual. Por su parte, Penn y Mueser (1996) consideran como tratamientos psicológicos eficaces las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en habili- dades sociales, los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto ha- cia los síntomas positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos básicos subyacentes y los paquetes integrados multi-
Modelo de vulnerabilidad- estrés Reducción del nivel de estrés Aumento de factores protectores EHHSS Disminución de la vulnerabilidad biológica
modales. Estos autores mantuvieron la propuesta de considerar el entrena- miento en HHSS como uno de los abordajes terapéuticos más efectivos para la mejora de las personas con esquizofrenia.
3º.- Integración: nuevas aportaciones al entrenamiento en HHSS para es- quizofrenia (2000- 2015).
Partiendo de la situación histórica comentada y con la entrada del siglo XXI se llega a considerar que la mayoría de personas con esquizofre- nia tienen una gran capacidad para adquirir HHSS, aprendizaje que se man- tiene en el tiempo y que generalizan a su funcionamiento social comunitario (Heinssen, Liberman y Kopelowicz, 2000; Mueser y Bellack, 2007). Igual- mente, la aplicación de la práctica en vivo en contextos comunitarios puede maximizar el éxito del entrenamiento, promoviendo la transferencia de las HHSS desde el contexto de entrenamiento a la vida diaria (Glynn et al., 2002; Mueser y Bellack, 2007).
En esta primera quincena de siglo, se van evaluando nuevos datos como la necesidad de considerar en la puesta en práctica de las destrezas adquiridas factores como la ansiedad, los déficit funcionales y la motiva- ción que cada persona puede experimentar en cada momento, pudiendo ser determinantes de éxito o fracaso de dicho aprendizaje (Velligan, Kern y Gold, 2006; Zabala e Iraurgi, 2000). Pfammatter, Junghanm y Brenner (2006) encuentran en su meta-análisis de 86 estudios controlados un efecto sobre la adquisición de HHSS amplio, señalando la importancia de que es- tos programas de entrenamiento sean homogéneos, duraderos y a su vez proporcionan una mejoría en el funcionamiento social, reducción de la psi- copatología y la tasa de hospitalizaciones. Los trabajos de Kurtz y Mueser (2008) evalúan los efectos de las HHSS en personas con esquizofrenia com- parándola con otras terapias activas o de intervención estándar, conclu- yendo que estas producen una mejora en las habilidades de la vida diaria, funcionamiento social, síntomas negativos y en prevención de recaídas,
aunque en estas últimas el tamaño del efecto es moderado e incluso pe- queño. De interés los trabajos de Mueser y Bellack (2007), Kopelowicz, et al. (2006) y Pilling et al. (2002), pronunciándose por apoyar la eficacia del entrenamiento en HHSS en personas con esquizofrenia, pero matizando la importancia de considerar necesarios ajustes en los tipos de intervención y en la frecuencia en función de la fase de la enfermedad, así como la impor- tancia de la generalización de lo adquirido en su aplicación a la vida coti- diana (proporcionando oportunidad, estímulo y refuerzo) resultan determi- nantes para la práctica clínica. También señalar la relevancia de incluir el entrenamiento en HHSS como un programa esencial formando parte de una intervención multidimensional e integrada en los programas de rehabilita- ción/recuperación. Esto se ve avalado por los trabajos realizados por McGurk, Twamley, Sitzer, McHugo y Mueser (2007) que aportan eviden- cia sobre la necesidad de combinar intervención neurocognitiva (atención, memoria y solución de problemas) con el entrenamiento en HHSS, ya que el deterioro cognitivo podría afectar a un 70% de los pacientes con esqui- zofrenia incidiendo en la probabilidad de beneficiarse del entrenamiento en HHSS, cuestión ya señalada con anterioridad por Mueser, Bellack, Douglas y Wade (1991).
En cuanto a los recursos asistenciales Rus, Gutiérrez, Ortega, Ribas y Caqueo (2013) siguiendo a Kopelowicz et al. (2006) apoyan la eficacia de los programas psicológicos indicando la necesidad de implementar in- tervenciones con evidencia empírica como es el entrenamiento en HHSS en los servicios de salud mental en régimen ambulatorio para la mejora de los pacientes. No obstante, también existen estudios donde dicho entrena- miento resulta eficaz en régimen hospitalario (Yao, Geng y Wan, 2011).
Gil, Cantero y Antino (2013) realizan una revisión de artículos re- feridos al entrenamiento de HHSS publicados en la década 2002-2012, cen- trado específicamente en artículos de revisión y meta-análisis incluyendo
diversas patologías, entre las que se encuentra la esquizofrenia. Estos auto- res concluyen que existe una amplia evidencia de que las personas con en- fermedades mentales severas, pueden aprender nuevas habilidades y man- tener esas ganancias a lo largo del tiempo. En España cabe señalar estudios realizados por Cirici y Obiols (2008), Cuevas (2004), Robles, Medina, Flo- res y Páez (2007) y Zavala e Iraurgi (2000), que inciden en los mismos resultados.
En este período surgen diversos programas integrados en los que se trabaja tanto con módulos de entrenamiento en habilidades sociales como con módulos dedicados a la neurocognición (atención, memoria, funciones ejecutivas, etc.) o la cognición social (procesamiento emocional, teoría de la mente, etc.) fundamentados por estudios como los realizados por Brüne, Schaub, Juckel y Langdon (2011), Dickerson y Lehman (2011), Dodell- Feder, Tully y Hooker (2015), Fett, Viechtbauer, Penn, Van Os y Krabben- dam (2011), Hollin y Trower (2013), Kurtz y Richardson (2011), Lysaker et al. (2011), Moriana et al. (2015), Schmidt, Mueller y Roder (2011) y Ventura, Wood y Hellenmann (2013). De estos estudios parten una serie de iniciativas terapéuticas, a las que vamos a dedicar el tercer capítulo.
Además de las investigaciones centradas en las técnicas se trabaja en el desarrollo de modelos teóricos del funcionamiento de las habilidades sociales, poniendo el foco de atención el rol mediador de la cognición social o la integración de la neurociencia y el enfoque sociocognitivo (Beauchamp y Anderson, 2010; Nienow et al., 2006).
Una vez realizada esta breve y necesaria introducción sobre la base teórico-práctica que indica el entrenamiento en HHSS dentro de los factores protectores y con el propósito de esclarecer distintos aspectos relacionados con la aplicación del entrenamiento en HHSS para personas con esquizo- frenia, se presentan una serie de estudios que nos proporcionan datos útiles
acerca de la eficacia, componentes de la intervención, formato del entrena- miento, paradigma, número de participantes en dichos programas, duración de los programas y fases de la enfermedad.