5.4. Análisis multivariable
5.3.2. Evaluación de términos de interacción
Se exploró la relación de posibles interacciones con el desenlace (Anexo 5). Se incluyeron las interacciones entre las siguientes variables: SRIS y desnutrición, SRIS y broncoespasmo al ingreso, anemia y neumonía multilobar, anemia y broncoespasmo al ingreso, anemia y SRIS, edad menor o igual a 6 meses y SRIS, edad menor de o igual a 6 meses y desnutrición.
Se evaluaron los términos de interacción por medio de la prueba de Likehood ratio y ninguna resultó estadísticamente significativa, por lo tanto fueron retiradas del modelo (55). (Anexo 6)
45 5.3.3. Evaluación de factores de confusión
Dado que las interacciones no fueron significativas, se procedió a evaluar confusión que en contraste con la evaluación de la interacción se lleva a cabo sin utilizar pruebas estadísticas dado que la confusión es un proceso de validez y no de error aleatorio.
Se corrió el modelo completo (contiene la variable de desenlace, de exposición, de control y posibles confusoras al cual ya se le retiró la interacción en el paso anterior, manteniendo sus covariables), y lo comparamos con los modelos reducidos buscando el modelo más parsimonioso (55). Tabla 18. Anexo 7
El RR del modelo reducido (modelo2) y el RR del modelo completo (modelo 1) son diferentes, por lo que se requiere ajuste por alguna de las variables.
Secuencialmente se retiraron una por una cada una de las variables independientes del modelo completo (selección Backward), para ver si el modelo cambia significativamente al incluir y excluirlas, luego se excluyeron uno a uno los términos que representan a las variables controladas, hasta obtener la mejor estimación no sesgada (no confundida o
―ajustada‖) de los RR de las variables independientes de interés (anemia, SRIS).
La tabla 18 muestra que el modelo más cercano al modelo completo (modelo 1) que a su vez tiene intervalo de confianza más preciso es el modelo 16.
46
Tabla 18. Modelos evaluados
Modelo Variables incluidas Variables de
Exposición
RR* Intervalo de confianza del 95%
1 (completo)
Anemia, SRIS, edad menor o igual a 6 meses, desaturación, dificultad respiratoria, neumonía multilobar, episodio sibilante previo, desnutrición
Anemia SRIS 2.515 0.955 1.247 - 5.070 0.518 -1.763
2 (reducido) Anemia, SRIS Anemia SRIS 4.489 1.759 2.327 0.973 –– 8.661 3.178 3 Variables del modelo 1 excluyendo edad menor o igual a 6 meses Anemia SRIS 2.522 0.957 1.264 0.528 –– 5.030 1.732 4 Variables del modelo 1 excluyendo desaturación Anemia SRIS 2.896 1.159 1.482 0.683 –– 5.658 1.966 5 Variables del modelo 1 excluyendo dificultad respiratoria Anemia SRIS 2.983 0.883 1.437 0.459 –– 6.191 1.697 6 Variables del modelo 1 excluyendo neumonía
multilobar Anemia SRIS 3.119 1.122 1.600 – 6.076 0.612 – 2.057
7 Variables del modelo 1 excluyendo episodio sibilante previo Anemia SRIS 2.547 0.940 1.277 0.514 –– 5.079 1.718 8 Variables del modelo 1 excluyendo desnutrición Anemia SRIS 2.402 0.929 1.118 0.501 –– 4.887 1.722
47
Tabla 18. Modelos evaluados
Tabla 21 (Continuación)
Modelo Variables incluidas Variables de Exposición RR* Intervalo de confianza del 95% 9 Anemia, SRIS, dificultad respiratoria, neumonía multilobar, episodio sibilante previo, desnutrición Anemia SRIS 2.823 1.176 1.420 0.685 –– 5.613 2.019 10 Anemia, SRIS, neumonía multilobar, episodio
sibilante previo, desnutrición
Anemia SRIS 3.617 1.215 1.873 – 6.983 0.699 – 2.110
11 Anemia, SRIS, episodio sibilante previo, desnutrición Anemia SRIS 4.527 1.791 2.299 1.004 –– 8.917 3.194 12 Anemia, SRIS, desnutrición Anemia SRIS 4.737 1.718 2.417 0.949 –– 9.286 3.111 13 Anemia, SRIS, edad menor o igual a 6 meses, desaturación, episodio sibilante previo Anemia SRIS 3.208 1.191 1.629 0.635 –– 6.317 2.234 14 Anemia, multilobar, episodio sibilante previo, desnutrición SRIS, desaturación, neumonía Anemia SRIS 3.099 0.908 1.544 0.482 –– 6.221 1.711 15 Anemia, SRIS, edad menor o igual a 6 meses, desaturación, dificultad respiratoria Anemia SRIS 2.972 1.133 1.542 0.621 –– 5.726 2.069 16
Anemia, SRIS, edad menor o igual a 6 meses, desaturación, dificultad respiratoria, neumonía multilobar
Anemia
SRIS 2.467 0.937 1.217 0.507 –– 5.003 1.729
17 Anemia, respiratoria, neumonía multilobar, desnutrición SRIS, desaturación, dificultad Anemia SRIS 2.745 1.016 1.434 0.566 –– 5.252 1.825
48 5.3.4. Definición del modelo
El modelo final se presenta en la tabla 19
En niños con IRAB de 1 a 36 meses de edad con anemia el riesgo de requerir ventilación mecánica es 2.5 veces más frecuente que de aquellos sin anemia, controlando por las demás variables.
Tabla 19. Análisis multivariable.
Variable RR* Valor p IC 95%†
Anemia 2.467 0.012 1.217 - 5.003
SRIS 0.937 0.834 0.507 – 1.729
Edad menor o igual a 6 meses 1.247 0.484 0.672 – 2.314
Desaturación 1.532 0.034 1.033 – 2.271
Dificultad respiratoria 6.511 0.066 0.882 – 48.079
Neumonía multilobar 2.219 0.019 1.142 – 4.313
*Riesgo Relativo
†Intervalo de confianza del 95%
Se deja la variable edad menor o igual a seis meses como variable de control aunque de forma aislada no parece aportar al modelo (ver modelo 3 en la tabla 18) por dos razones, primera, cuando se evalúa en conjunto con las demás variables hace parte del modelo que es más exacto y preciso (modelo 16), segunda, por su importancia clínica.
En resumen, después de descartar modificaciones de efecto y de ajustar por potenciales factores de confusión mediante una regresión logística múltiple, no hay evidencia de que presentar SIRS al ingreso esté asociado significativamente con un incremento en la probabilidad de que el paciente requiera ventilación mecánica. Por el contrario, la presencia
49
de anemia al ingreso se asocia, de forma independiente con incremento en la probabilidad de que el niño con IRAB admitido a un hospital de cuarto nivel como lo es la FCI requiera soporte ventilatorio.
50 Capítulo 6. Discusión.
A pesar de los avances en la última década en Colombia, las Infecciones Respiratorias Agudas continúan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años.
Aunque existen estudios que establecen factores de riesgo para mortalidad o para ingreso a la UCI en niños con IRAB, no se encuentra en la literatura mundial trabajos que identifiquen los factores de riesgo para requerir ventilación mecánica la cual se considera una intervención que se asocia con la severidad de la enfermedad e indirectamente con mortalidad.
Este estudio, a diferencia de otros realizados previamente, ofrece información en una población de niños menores de 36 meses con IRAB incluyendo diferentes procesos inflamatorios (bronquiolitis, neumonía, bronquitis, neumonitis) que constituyen el espectro de entidades pulmonares agudas en este grupo de edad y nos permiten una mirada más completa al problema que representan las infecciones agudas de vías respiratorias bajas. Para evaluar las asociaciones planteadas en las hipótesis, se excluyeron otras condiciones que pudieran llevar al requerimiento de VM.
El diseño, la conducción y el plan de control de sesgos del estudio aumentaron su precisión y validez (56).
El estudio ofrece conocimiento sobre niños con IRAB que ayuda a la explicación de la asociación entre variables clínicas, paraclínicas y de antecedentes médicos con el requerimiento de ventilación mecánica, ayudando a entender la historia natural de la enfermedad.
51
En el análisis crudo se identificaron posibles asociaciones entre variables como la anemia, el SRIS, edad menor o igual a 6 meses, desaturación al ingreso, dificultad respiratoria, neumonía multilobar, derrame pleural y episodio sibilante previo y el requerimiento de ventilación mecánica, similar a lo encontrado en otros estudios (39-47) que evaluaban su asociación con mortalidad, pero cuando se evalúan en el análisis multivariable solo la anemia, la desaturación al ingreso y la neumonía multilobar se asocian con este desenlace. Se encontró que la anemia en niños con IRAB de 1 a 36 meses se asocia con el requerimiento de ventilación mecánica, de acuerdo a la hipótesis planteada, similar a lo descrito en otro estudio (40) en donde encontraron asociación de la anemia con mortalidad en niños menores de 2 años con neumonía.
La presencia de SRIS al ingreso no se asoció con requerimiento de VM. Este hallazgo no parece explicarse por falta de poder del estudio y posiblemente pueda ser debido a que la vigilancia y detección temprana de los niños con un estado de respuesta inflamatoria sistémica en las primeras horas de hospitalización permite el soporte necesario para modularlo. El SRIS al ingreso se presentó en cerca de la cuarta parte de los niños que no requirieron de ventilación mecánica y en la mitad de los que si requirieron de esta, sin estar en la vía causal del desenlace de interés.
No existen otros estudios similares que evalúen el SRIS en niños con IRAB, excepto uno (40) que encontró como factor de riesgo al recuento de leucocitos elevado en el hemograma de forma aislada para mortalidad en niños menores de 2 años.
El hallazgo de desaturación en un niño con IRAB al ingreso a la institución se asocia con el requerimiento de ventilación mecánica, similar a lo reportado en otros estudios (40-45) (38-43).
52
La desaturación en los niños con IRAB en el estudio pudo ser debida a hipoxia hipóxica (alteración de las fases de ventilación alveolar y/o difusión alveolocapilar de la respiración), y a hipoxia hipémica (reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, en este caso por anemia).
El broncoespasmo al ingreso no se asoció a la VM en el análisis bivariable ni en el multivariable a diferencia de lo reportado otros en estudios (39,40) en los que se encontró asociación con mortalidad. Es probable que no se haya encontrado asociación por que la población estudiada incluía solo pacientes hospitalizados, lo cual hace más frecuente esta condición tanto en pacientes que van a requerir ventilación mecánica como en los que no. En cuanto al estado nutricional la mayoría de los niños eran eutróficos, encontrándose desnutrición global en el 18.4%, mayor que el del 7% reportado en niños menores de 5 años en Colombia en el año 2005 (10,57). Este hallazgo sugiere que la población desnutrida presenta IRAB de mayor severidad, llevando a requerimiento de hospitalización, sin embargo, no encontramos asociación con el requerimiento de VM. Estudios previos encontraron asociación con mortalidad e ingreso a la UCI (39-42).
La prevalencia de cardiopatías congénitas encontrada (excluyendo cardiopatías congénitas complejas y no complejas pero con repercusión hemodinámica) fue de 6,7%, mayor que la hallada en Colombia del 0.12% (58), lo que probablemente sea debido a que en la institución en donde se realizó el estudio es sitio de referencia de niños con cardiopatías congénitas, aunque en el análisis bivariable no se encontraron diferencias en cuanto al requerimiento de VM.
La dificultad respiratoria, estuvo presente al ingreso en el 69.3% de los niños, encontrándose asociación a VM en el análisis bivariable y multivariable. Existen estudios
53
que encuentran su asociación con mortalidad (40-42) y con ingreso a la UCI (44,45). Este signo, fácil de medir, continúa siendo uno de los pilares en el diagnóstico y clasificación de las IRAB (21,27-30).
La neumonía multilobar se asoció con el requerimiento de V.M en el análisis multivariable, similar a lo encontrado en un estudio observacional retrospectivo en niños argentinos con infección respiratoria aguda baja por adenovirus (43). Esta condición lleva a hipoxia hipóxica, alteración de la mecánica ventilatoria y un mayor componente inflamatorio que explica su asociación con VM.
Cerca de la mitad de los niños (48.7%) tuvo el antecedente de un episodio sibilante previo
(excluyendo niños con antecedentes de enfermedad pulmonar crónica, prematurez o asma), sin encontrarse asociación con V.M en el análisis bivariable o multivariable, similar a lo encontrado en un estudio (44) en niños menores de 2 años con bronquiolitis con el objetivo de identificar predictores para la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos.
La edad menor o igual a 6 meses se asoció de forma independiente al requerimiento de VM, pero no en el análisis multivariable, diferente a lo encontrado en estudios que evaluaban mortalidad o ingreso a UCI (39,40,42,45). Los lactantes, especialmente los menores de 6 meses tienen mayor morbilidad debido a que su sistema inmunológico y sus vías respiratorias se comportan de forma diferente a la de niños mayores, situación que es apoyada por los hallazgos del estudio.
La quinta parte de los niños recibió un antibiótico en la semana previa a la hospitalización, siendo mayor la proporción en los pacientes que requirieron VM pero no de forma significativa, sin encontrarse asociación en el análisis bivariable.
54
El antecedente de no haber recibido ninguna dosis de vacuna de Pneumococo estuvo presente en cerca de las tres cuartas partes de la población estudiada, lo que pudo deberse a que en el momento de realizarse el estudio esta vacuna no estaba incluida en el esquema gratuito de vacunación. Aunque este estudio no evaluó la etiología de las IRAB, es posible que la falta de asociación con el requerimiento de V.M. se haya debido a que las IRAB en el grupo estudiado fueron en su mayoría de origen viral (24).
La quinta parte de los niños del estudio tuvieron exposición a humo de cigarrillo en la semana previa a la hospitalización, similar a un estudio previo en la FCI (48) sin encontrarse diferencias significativas entre niños que requirieron o no de ventilación mecánica.
El virus más frecuentemente identificado fue el Virus Sincitial Respiratorio, siendo similar a lo reportado en otros informes locales (12, 13,15). El estudio no pretendió evaluar su asociación con el requerimiento de VM.
Limitantes.
El tamaño de muestra es relativamente grande para un estudio realizado en un solo centro y permitió examinar apropiadamente las hipótesis principales del estudio; sin embargo, no se logró llegar a la meta propuesta, lo que limitó el poder calculado (de 80% a 73%) para detectar RR de la magnitud propuesta (aproximadamente 1.7, ver aparte sobre tamaño de muestra). Adicionalmente, si había asociaciones de menor magnitud en otras variables que no estuvieran en los objetivos principales del estudio, no se tendría poder para detectarlas. Por ejemplo, es probable que por esta condición no se haya encontrado diferencia en la dificultad respiratoria al ingreso que en el modelo multivariable estuvo muy cerca de ser significativa (tabla 19).
55
Adicionalmente el tamaño de muestra limita el número de términos que eficientemente pueden ser incluidos en un modelo multivariable como la regresión logística múltiple binomial. Este factor en particular puede limitar la capacidad de identificar interacciones significativas entre variables independientes, si las hubiese.
Debe tenerse en cuenta que los resultados de este estudio se aplican a una subpoblación de niños con IRAB que se hospitalizan y no a la gran mayoría de casos que suelen ser leves y de manejo ambulatorio.
Dado que en este estudio no se evaluaron variables como irritantes ambientales (incluyendo exposición a humo de cigarrillo), antecedente de madre adolescente, grado de educación materno, estacionalidad, se sugiere la conducción de estudios que evalúen su asociación con VM.
56 Capítulo 7. Conclusiones y recomendaciones.
1. En niños con IRAB de 1 a 36 meses de edad con anemia el riesgo de requerir ventilación mecánica es 2.5 veces más frecuente que de aquellos sin anemia con todas las demás variables del modelo constantes.
2. En niños con IRAB de 1 a 36 meses con oximetría al ingreso en el rango de 85-89 es 1.5 veces más probable que requieran ventilación mecánica que aquellos niños
con oximetría al ingreso ≥ 90. De igual forma el riesgo de requerir ventilación
mecánica en niños con oximetría al ingreso en el rango 80-84 es de 1.5 veces mayor que el de aquellos con oximetría al ingreso en el rango de 85-89.
3. En niños con IRAB de 1 a 36 meses de edad con neumonía multilobar el riesgo de requerir ventilación mecánica es 2.2 veces más frecuente que de aquellos sin neumonía multilobar con todas las demás variables del modelo constantes.
4. El conocimiento de factores asociados a la ventilación mecánica en niños de 1 a 36 meses con IRAB, contribuye a su manejo con los elementos cotidianos de evaluación de los pacientes disponibles en la mayoría de instituciones de salud de cualquier nivel en nuestro medio pudiendo disminuir en un futuro la proporción de niños con IRAB que presenten este desenlace, disminuyendo costos a la familia, al pagador de los servicios de salud y a los hospitales.
5. La prevención de la anemia y su reconocimiento temprano en niños con IRAB que requieren hospitalización llevará a la vigilancia más estrecha y manejo de este grupo de pacientes pudiendo disminuir la proporción de niños que requieran VM.
57 8. Referencias
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