1. INTRODUCCIÓN
1.8. Evaluación de la dependencia funcional
Función/Funcionalidad
Se entiende por función o funcionalidad la capacidad de realizar actividades
motoras que requieren acciones musculares finas o groseras y que permiten vivir de
forma independiente, siendo un potente predictor de la discapacidad (130).
Desde los trabajos de Nagi (131) en 1976 se ha descrito que la valoración
funcional debe incluir dos grandes aspectos o dominios: la evaluación de la limitación
funcional, entendida como la dificultad para realizar tareas motoras a nivel individual, y
la discapacidad, entendida como la limitación en el funcionamiento o desempeño de
roles sociales definidos y tareas dentro de un entorno físico y sociocultural.
Investigaciones previas han demostrado la importancia de evaluar estos dos
dominios en la valoración funcional para identificar población en riesgo (especialmente
los ancianos), caracterizar la progresión hacia la dependencia y comprender los
momentos idóneos para instaurar intervenciones eficaces (132;133). Se ha dicho que las
limitaciones funcionales actúan como “los ladrillos de la funcionalidad”, ya que hacen
referencia a la persona de manera global y no a sistemas corporales individuales
(cardiovascular, respiratorio, etc.). Sin embargo, no son suficientes por sí solos para
explicar toda la funcionalidad, puesto que no contemplan la interacción entre individuo
y entorno, que sí evalúa la discapacidad.
A pesar de ello, la evaluación de las limitaciones funcionales permite explicar
cómo la enfermedad y el declinar fisiológico se relacionan con la discapacidad, base de
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Evaluación de la limitación funcional
La evaluación de la limitación funcional puede realizarse de dos maneras
válidas: mediante cuestionarios realizados a la propia persona o al cuidador, o mediante
test físicos de observación directa. Nagi propuso inicialmente preguntas sobre
limitaciones funcionales simples que incluían coger objetos pequeños, empujar grandes
objetos como sillas, inclinarse, agacharse o arrodillarse (131) y que posteriormente
fueron usadas en los estudios EPESE (Established Populations for Epidemiologic Study
of the Elderly) (135).
La capacidad de la marcha es una de las que mejor predice el funcionamiento
global; Holden y cols (136) desarrollaron la escala FAC (Functional Ambulation
Classification), que evaluaba la marcha estableciendo 6 categorías (desde 0 [marcha
nula] a 5 [independiente en cualquier superficie y en subir y bajar escaleras]). Más
recientemente se ha desarrollado una batería de valoración de la limitación funcional
mediante un cuestionario denominado Late Life Function and Disability Instrument
(LLFDI) (78), primer test que evalúa de manera explícita e independiente la función de
miembro superior (FMS) y la de miembro inferior (FMI). Incluye 11 ítems de FMS
avanzado, 14 de FMI básico y 7 de FMS.
En el estudio NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey
III) se valoró la limitación funcional mediante ítems que evaluaban la FMI, como andar
un cuarto de milla (1 milla = 1.609 m), andar 10 pasos sin detenerse, inclinarse,
agacharse o arrodillarse, levantar un peso de 10 libras (1 libra = 453 g) o levantarse
desde una silla con brazos (137). Recientemente este instrumento ha sido validado
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de 400 m, y ha presentado buena validez concurrente y predictiva de discapacidad,
comportándose como una buena herramienta sustitutiva de los tests físicos cuando se
prefiere obtener la información del propio sujeto (138).
Otros autores se inclinan por la utilización de cuestionarios menos complejos a
la hora de evaluar la limitación funcional. Long y Pavalko (139) describen que escalas
sencillas rinden mejor que las complejas que separan actividades de miembro superior e
inferior o que otorgan más peso a unas actividades que a otras. Las mejores escalas son
las que evalúan las actividades básicas entre las que se incluyen: levantar 10 libras
(peso), levantar objetos pesados, alcanzar un objeto de lo alto, sentarse, subir/bajar
escaleras, levantarse, inclinarse y caminar. Muchas de estas actividades hacen parte de
los ítems evaluados por la CIF para valorar las limitaciones en la movilidad y han sido
utilizadas como parte de los test básicos que evalúan las limitaciones funcionales físicas
en algunas encuestas de salud.
Dependencia funcional
En 1998, el Consejo de Europa efectuó una recomendación sobre la atención a
las personas en situación de dependencia definida como “aquel estado en que se
encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía
física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin
de realizar los actos corrientes de la vida diaria” (140).
En España, este concepto se recogió en la Ley de Promoción de la Autonomía
Personal y de Atención a las Personas en Situación de Dependencia (LPAD) de 2006 y
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proceso se asumió una equivalencia de dos modelos de discapacidad muy diferentes: el
de la CIF de la OMS y el de las ABVDs.
Este concepto parte del modelo de las ABVDs, comúnmente utilizado en
geriatría, cuya utilidad en otros colectivos con discapacidad grave puede ser
cuestionable y no guarda relación con el funcionamiento ambiental que se describe en la
CIF (19). La OMS por su parte, no recoge el concepto de dependencia y define
autonomía como la “capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones
personales sobre cómo uno vive su vida cotidiana, de acuerdo con las propias normas y
preferencias”, un significado diferente al de la LPAD y que en realidad se refiere a la
autonomía personal (denominada en psicología como ‘‘competencia’’) y relacionada
con los conceptos de autocontrol, autoeficacia, autodeterminación y empoderamiento
(140).
Se habla de situación de dependencia cuando concurren estos tres factores:
1. La existencia de una limitación física, psíquica o intelectual que merma
determinadas capacidades de la persona.
2. La incapacidad de la persona para realizar por sí mismo las actividades de la
vida diaria;
3. La necesidad de asistencia o cuidados por parte de un tercero.
Las actividades de la vida diaria contempladas y que condicionarán la
cuantificación de la dependencia son trece y se agrupan en cuatro componentes
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Actividades relativas al cuidado personal
1. Asearse solo, lavarse y cuidarse de su aspecto.
2. Controlar las necesidades y utilizar solo el servicio.
3. Vestirse, desvestirse y arreglarse.
4. Comer y beber.
Movilidad en el hogar
5. Cambiar y mantener las diversas posiciones del cuerpo.
6. Levantarse, acostarse y permanecer de pie o sentado.
7. Desplazarse dentro del hogar.
Tareas domésticas
8. Cuidarse de las compras y del control de los suministros y servicios.
9. Cuidarse de las comidas.
10. Cuidarse de la limpieza y del planchado de la ropa.
11. Cuidarse de la limpieza y el mantenimiento de la casa.
12. Cuidarse del bienestar de los demás miembros de la familia.
Movilidad extra doméstica
13. Deambular sin medio de transporte.
No se consideran actividades de la vida diaria aquella relacionadas con el
funcionamiento mental básico (reconocer personas, y objetos, orientarse o entender y
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desenvolvimiento cotidiano mínimamente autónomo, por lo que se está subestimado el
número de personas dependientes debido a trastornos mentales y demencias.
Umbral de entrada y grados de dependencia en España
La clasificación de la dependencia se establece en tres grados que permiten
graduarla discriminando las situaciones de menor a mayor intensidad y facilitando la
valoración y la gestión de la prestación:
Dependencia moderada (grado 1): la persona necesita ayuda para realizar varias
actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día. En este grupo se
distinguen dos subgrupos:
a) El grupo 1.A: personas con discapacidad moderada para alguna ABVDs que
necesitan ayuda diariamente.
b) El grupo 1.B: personas con discapacidad para algún AIVDs, (movilidad fuera
del hogar y tareas domésticas) que no tienen discapacidad para ninguna ABVDs.
Dependencia severa (grado 2): la persona necesita ayuda para realizar varias
ABVDs dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un
cuidador.
Gran dependencia (grado 3): cuando la persona necesita ayuda para realizar
varias ABVDs varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía mental o física,
necesita la presencia continua de un cuidador.
Las ABVDs que se tienen en cuenta para definir quién es dependiente son:
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• Entender y ejecutar órdenes y tareas sencillas
• Cambiar y mantener las posiciones del cuerpo
• Levantarse y acostarse
• Desplazarse dentro del hogar
• Asearse solo, lavarse y cuidar del propio aspecto
• Controlar las necesidades y utilizar solo el servicio
• Vestirse y desvestirse y arreglarse
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