de 0 a 2 años y el
Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI)en niños
de 2 a 5 años. Mediante estas evaluaciones se indaga en la
motricidad gruesa y fina y en el lenguaje.
XVIII TRASTORNOS DE ANSIEDAD I
1) Ansiedad normal y patológica:
Partiremos definiendo el concepto de ansiedad normal , que corresponde a una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro presente o futuro. Su función es la de motivar conductas apropiadas para superar dicha situación y su duración está en relación a la magnitud y resolución del problema que la desencadenó.
[Aunque angustia y ansiedad no son exactamente lo mismo (la primera hace alusión a los síntomas físicos y la segunda a los psicológicos), para este caso los consideraremos como términos
símiles]
Cuando la ansiedad pasa a ser patológica corresponde a una respuesta exagerada, no necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externo que puede llegar a resultar incapacitante, al punto de llegar a condicionar la conducta de un individuo, y cuya aparición y desaparición son aleatorias.
El concepto de ansiedad ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. Es así como en 1800 la sintomatología somática fue atribuida a enfermedades específicas de cada órgano, mientras que el componente psicológico era atribuido a los estados de melancolía. En 1866, Morel propuso que las alteraciones en el sistema autonómico podrían dar sintomatología mental. En 1894, Freud separó la neurastenia de las neurosis de ansiedad (histeria e hipocondriasis eran de origen psicológico, mientras que los estados obsesivos eran de base orgánica). En 1964, Klein diferenció en base a la respuesta farmacológica con imipramina las crisis de pánico de la ansiedad flotante. Con el tiempo y a partir del concepto de neurastenia, se han ido haciendo divisiones cada vez más detalladas de los trastornos de ansiedad. En la actualidad estos están conformados por: trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico con/sin agorafobia, agorafobia sin crisis de pánico, fobia social, fobia específica y trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
2) Trastornos de ansiedad:
Según el DSM-IV, los trastornos de ansiedad se clasifican en: a) Trastorno de pánico. b) Agorafobia. c) Fobia social. d) Fobia específica. e) TOC.
f) Trastorno de estrés agudo (trastorno de estrés post traumático, TEPT).
g) TAG.
Corresponde a la enfermedad mental más común en los EE.UU., con 19 millones de adultos afectados (18 a 54 años). Los trastornos de ansiedad cuestan más de $42 mil millones al año. Más de $22 mil millones de dólares se asocian con el uso repetido de los servicios de salud. La ansiedad es una condición tratable, pero sólo un tercio de los pacientes acceden a un tratamiento adecuado.
Los sujetos que presentan trastorno de ansiedad tienen tres a cinco veces más probabilidades de consultar a un médico y seis veces más probabilidades de ser hospitalizados.
En términos de prevalencia podemos decir que el trastorno más común es la fobia simple. Por otro lado el TOC es muy poco frecuente, a diferencia de lo que se pudiera creer. Usualmente los trastornos psiquiátricos se dan en la adolescencia, siendo más prevalentes en las mujeres.
La prevalencia de vida de los trastornos de ansiedad es de 14,60% en EE.UU., en comparación con el 12,60% presente en Chile. Sólo el 25% de los pacientes consulta. En Chile, el 66,3% de los pacientes con trastornos ansiosos consulta por síntomas físicos y el 21% por síntomas psicológicos.
En general, la prevalencia de vida de los trastornos de ansiedad es mayor que la prevalencia en 12 meses en cada caso. a) Trastorno de ansiedad generalizada:
Es una alteración crónica que se caracteriza por una aprensión y preocupación excesiva, que se acompaña de síntomas psíquicos y somáticos propios del estrés y la ansiedad. La ansiedad presente en el TAG posee diferentes componentes clínicos:
Componentes clínicos de la ansiedad en TAG
Neurovegetativos Cognitivo Motor
Palpitaciones, taquicardia, dolor torácico opresivo. Nudo de garganta. Hiperventilación, disnea. Alteraciones del tránsito intestinal, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Poliuria. Amenorrea. Cefalea, mareos. Inestabilidad de la marcha, debilidad muscular, parestesias. Rubor, palidez. Orientada a preocupaciones y temores internos. Dificulta interacción con otros. Dificultad relación medio externo. "Pienso mucho". "No me concentro". "Me falla la memoria". Sensación de desasosiego: "que nadie me hable", "quiero estar solo".
Tensión muscular. Incapacidad para relajarse. Temblor. Aumento parpadeo. Movimiento tembloroso.
[El paciente con TAG le teme a muchas cosas (preocupaciones) a diferencia de la fobia específica]
i) Epidemiología: el TAG tiene una prevalencia global del 5%, una prevalencia en consultantes a atención primaria del 12% y en la población chilena se estima una prevalencia del 5-8%. Se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres (2:1) y en aquellos sujetos con historia previa de matrimonio, separados, viudos, desempleados, de bajo nivel socioeconómico y es más frecuente en áreas urbanas que rurales. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad del paciente.
ii) Criterios diagnósticos:
Criterios diagnósticos para TAG DSM-IV
A Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolonganmás de 6 meses.
B Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los 6 síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses):
1) Inquietud o impaciencia. 2) Fatigabilidad fácil.
3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 4) Irritabilidad.
4) Irritabilidad. 5) Tensión muscular. 5) Tensión muscular.
6) Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el 6) Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
D
D El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a losEl centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I:
síntomas de un trastorno del Eje I: - Trastorno de pánico. - Trastorno de pánico. - Fobia social. - Fobia social. - TOC. - TOC.
- Trastorno de ansiedad por separación. - Trastorno de ansiedad por separación. - Anorexia nerviosa. - Anorexia nerviosa. - Hipocondría. - Hipocondría. - Trastorno de somatización. - Trastorno de somatización. - TEPT. - TEPT. E
E La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocanLa ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deletéreo social, laboral o de malestar clínicamente significativo o deletéreo social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
F
F Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos deEstas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no aparecen una sustancia o a una enfermedad médica y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
desarrollo.
iii) Diferencias entre TAG y ansiedad normal: iii) Diferencias entre TAG y ansiedad normal:
TAG
TAG Ansiedad Ansiedad normalnormal
Las preocupaciones son de difícil Las preocupaciones son de difícil control e interfieren con el control e interfieren con el funcionamiento normal del sujeto. funcionamiento normal del sujeto.
Las preocupaciones son Las preocupaciones son controlables y pueden ser controlables y pueden ser aplazadas.
aplazadas. Los temores son excesivos en
Los temores son excesivos en intensidad, de larga duración y intensidad, de larga duración y ocurren en ausencia de factores ocurren en ausencia de factores precipitantes.
precipitantes.
Los temores son situacionales, Los temores son situacionales, limitados a pocas circunstancias limitados a pocas circunstancias y autolimitados.
y autolimitados. Se acompaña de sintomatología física
Se acompaña de sintomatología física (fatiga, irritabilidad).
(fatiga, irritabilidad).
La sintomatología física es La sintomatología física es mínima o está ausente.
mínima o está ausente.
iv) Diagnóstico diferencial: iv) Diagnóstico diferencial:
Múltiples son las patologías que pueden simular un Múltiples son las patologías que pueden simular un cuadro ansioso o TAG:
cuadro ansioso o TAG:
Diagnóstico diferencial de TAG
Diagnóstico diferencial de TAG
Cardiovasculares
Cardiovasculares AnginaAngina Arritmias Arritmias
Enfermedad valvular Enfermedad valvular
Endocrinas
Endocrinas HipercalcemiaHipercalcemia Hipertiroidismo Hipertiroidismo Síndrome carcinoide Síndrome carcinoide
Neurológicas
Neurológicas AcatisiaAcatisia Epilepsia Epilepsia Tumores Tumores
Respiratorias
Respiratorias AsmaAsma LCFA LCFA TEP TEP
[La acatisia (incapacidad para mantenerse quieto que
[La acatisia (incapacidad para mantenerse quieto que sese
acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal),
acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal),
RAM de los antipsicóticos, sería una de
RAM de los antipsicóticos, sería una de las causas máslas causas más
importantes de suicidio en la esquizofrenia]
importantes de suicidio en la esquizofrenia]
Existen también ciertas
Existen también ciertas sustanciassustancias que inducen síntomas que inducen síntomas de ansiedad, como por ejemplo:
de ansiedad, como por ejemplo: anfetaminas, anticolinérgicos,anfetaminas, anticolinérgicos, antihipertensivos
antihipertensivos (reserpina, (reserpina, hidrazalina),hidrazalina), drogas drogas antiTBCantiTBC
(isoniazida),
(isoniazida),cafeína, digitálicoscafeína, digitálicos (intoxicación),(intoxicación),simpaticomiméticossimpaticomiméticos
(efedrina, pseudoefedrina),
(efedrina, pseudoefedrina), levo-Dopa, neurolépticoslevo-Dopa, neurolépticos (acatisia),(acatisia),
broncodilatadores
broncodilatadores (salbutamol, teofilina),(salbutamol, teofilina), hormonas tiroídeas,hormonas tiroídeas, AINEs
AINEs eeIRSIRS..
v) Presentaciones atípicas de TAG: v) Presentaciones atípicas de TAG:
En un estudio con 216 pacientes de un centro En un estudio con 216 pacientes de un centro cardiovascular, cuyo motivo de consulta era
cardiovascular, cuyo motivo de consulta era dolor precordialdolor precordial atípico
atípico con ECG normal, el 50% presentó diagnóstico de TAG, con ECG normal, el 50% presentó diagnóstico de TAG, mientras que un 20% presentó un diagnóstico de
mientras que un 20% presentó un diagnóstico de trastorno detrastorno de pánico
pánico. Otras formas de presentación atípicas son como. Otras formas de presentación atípicas son como síndromesíndrome de intestino irritable
de intestino irritable y y síndrome de hiperventilaciónsíndrome de hiperventilación..
Es curioso el hecho de que cada especialidad tenga un Es curioso el hecho de que cada especialidad tenga un diagnóstico que corresponde a una presentación atípica de esta diagnóstico que corresponde a una presentación atípica de esta enfermedad:
enfermedad:
Especialidad
Especialidad Síndrome Síndrome somático somático funcionalfuncional
Gastroenterología
Gastroenterología SII, dispepsia sin úlceraSII, dispepsia sin úlcera
Reumatología
Reumatología FibromialgiaFibromialgia
Neurología
Neurología Dolor de cabeza por tensiónDolor de cabeza por tensión
Cardiología
Cardiología Dolor de pecho atípico o no cardíacoDolor de pecho atípico o no cardíaco
Ginecología
Ginecología Síndrome premenstrual, dolor pélvico crónicoSíndrome premenstrual, dolor pélvico crónico
Enfermedades Enfermedades infecciosas infecciosas
Síndrome de fatiga crónica Síndrome de fatiga crónica
Medicina respiratoria
Medicina respiratoria Síndrome de hiperventilaciónSíndrome de hiperventilación
Odontología
Odontología Disfunción articular temporomandibular, dolorDisfunción articular temporomandibular, dolor de rostro atípico
de rostro atípico
Oído, nariz y garganta
Oído, nariz y garganta Síndrome globo, tinitusSíndrome globo, tinitus
Alergia
Alergia Sensibilidad química múltipleSensibilidad química múltiple
A mayor cantidad de síntomas somáticos, mayor será la A mayor cantidad de síntomas somáticos, mayor será la probabilidad de que un paciente presente trastorno de ansiedad o probabilidad de que un paciente presente trastorno de ansiedad o depresión. Los distintos tipos de trastornos de ansiedad pr
depresión. Los distintos tipos de trastornos de ansiedad pr esentanesentan características clínicas compartidas y otras propias de cada uno. características clínicas compartidas y otras propias de cada uno. Por ejemplo, la
Por ejemplo, la crisis panicosa espontáneacrisis panicosa espontánea sólo se ve en el pánico sólo se ve en el pánico y la agorafobia, al igual que las
y la agorafobia, al igual que las crisis de pánico nocturnacrisis de pánico nocturna. Otro. Otro ejemplo es que en el TAG, a diferencia de
ejemplo es que en el TAG, a diferencia de los demás cuadros no selos demás cuadros no se observa
observa conducta evitativaconducta evitativa..
Es importante mencionar el elevado riesgo de suicidio Es importante mencionar el elevado riesgo de suicidio existente en los trastornos de ansiedad, especialmente en el TEPT, existente en los trastornos de ansiedad, especialmente en el TEPT, TAG y pánico. En el
TAG y pánico. En el trastorno de pánicotrastorno de pánico la mayoría de losla mayoría de los pacientes consulta de inmediato al Servicio de Urgencia, no así en pacientes consulta de inmediato al Servicio de Urgencia, no así en el
el trastorno fóbicotrastorno fóbico o en el o en el TAGTAG, en los cuales los pacientes pueden, en los cuales los pacientes pueden demorar años en consultar.
demorar años en consultar. vi) Evolución y curso del TAG: vi) Evolución y curso del TAG:
Es una enfermedad de inicio
Es una enfermedad de inicio insidiosoinsidioso, con una edad de, con una edad de inicio promedio de 20 años, de curso crónico con frecuentes inicio promedio de 20 años, de curso crónico con frecuentes recurrencias. La
recurrencias. La tasa de remisióntasa de remisión aún con tratamiento es baja aún con tratamiento es baja (remisión en 1 año: 15%; remisión a 2 años: 25%), siendo ésta aún (remisión en 1 año: 15%; remisión a 2 años: 25%), siendo ésta aún menor si existe comorbilidad. El promedio de edad de
menor si existe comorbilidad. El promedio de edad de inicio deinicio de tratamiento
tratamiento es de 39 años, y el promedio de años es de 39 años, y el promedio de años antes delantes del tratamiento
tratamiento es entre 6 a 10 años.es entre 6 a 10 años. vii) Neurobiología:
vii) Neurobiología:
En el TAG juega un rol importante la
En el TAG juega un rol importante la amígdalaamígdala,, estructura central que juega un importante rol en la coordinación estructura central que juega un importante rol en la coordinación de la información dando como resultado una conducta y una de la información dando como resultado una conducta y una respuesta autonómica al miedo. Presenta múltiples
respuesta autonómica al miedo. Presenta múltiples órganosórganos target
target , resultando su activación en una, resultando su activación en una respuesta conductual,respuesta conductual,unauna respuesta emocional
respuesta emocional y una y una respuesta autonómicarespuesta autonómica. Lesiones en. Lesiones en esta estructura impedirán reconocer expresiones faciales de esta estructura impedirán reconocer expresiones faciales de miedo y la expresión del miedo condicionado. La estimulación miedo y la expresión del miedo condicionado. La estimulación
eléctrica de la amígdala precipita medio intenso,
eléctrica de la amígdala precipita medio intenso, respuestarespuesta pánico-like
pánico-like.. Como
Como inputsinputs la amígdala tiene al tálamo, hipocampo, la amígdala tiene al tálamo, hipocampo, corteza prefrontal y corteza sensorial, y como
corteza prefrontal y corteza sensorial, y como outputsoutputs tiene al tiene al hipotálamo (y de ahí a la hipófisis y glándula adrenal, y a las vías hipotálamo (y de ahí a la hipófisis y glándula adrenal, y a las vías autonómicas), al
autonómicas), al locus ceruleuslocus ceruleus, a los núcleos parabraquiales, a los núcleos parabraquiales (respiración) y a la sustancia gris periacueductal (
(respiración) y a la sustancia gris periacueductal ( freezing freezing,, conducta defensiva, modificación del dolor). La vía
conducta defensiva, modificación del dolor). La vía tálamo-tálamo- corteza-amígdala
corteza-amígdala es una vía inhibitoria, que impide una conducta es una vía inhibitoria, que impide una conducta exagerada. Un estímulo puede desencadenar miedo o exagerada. Un estímulo puede desencadenar miedo o tranquilidad, dependiendo de la lectura que se haga de él.
tranquilidad, dependiendo de la lectura que se haga de él. viii) Genética:
viii) Genética:
Se ha visto que el 19,5%
Se ha visto que el 19,5% de los familiares de primer gradode los familiares de primer grado de pacientes con TAG padecen el trastorno, versus el 5.6% en los de pacientes con TAG padecen el trastorno, versus el 5.6% en los controles. En estudios de gemelos no se ha mostrado controles. En estudios de gemelos no se ha mostrado concordancia (los gemelos monocigóticos no presentan tasas más concordancia (los gemelos monocigóticos no presentan tasas más altas de TAG que los dicigóticos). Algunas evidencias sugieren que altas de TAG que los dicigóticos). Algunas evidencias sugieren que el TAG comparte la transmisión genética con la
el TAG comparte la transmisión genética con la depresión mayor depresión mayor .. También existen algunas evidencias de alteración para el gen del También existen algunas evidencias de alteración para el gen del transportador de serotonina (cromosoma 17).
transportador de serotonina (cromosoma 17). ix) Comorbilidad:
ix) Comorbilidad:
Hay que considerar que el TAG "puro" ocurre sólo en 1/3 Hay que considerar que el TAG "puro" ocurre sólo en 1/3 de los casos. La comorbilidad con
de los casos. La comorbilidad con trastorno depresivo mayor trastorno depresivo mayor eses de hasta un 90%. Algunos autores han llegado a cuestionar la de hasta un 90%. Algunos autores han llegado a cuestionar la validez de la independencia diagnóstica del TAG, sugiriendo que validez de la independencia diagnóstica del TAG, sugiriendo que se trata de un prodromo, epifenómeno o un síntoma residual de se trata de un prodromo, epifenómeno o un síntoma residual de otra enfermedad psiquiátrica. Además de la depresión mayor, otra enfermedad psiquiátrica. Además de la depresión mayor, otras comorbilidades frecuentes son el
otras comorbilidades frecuentes son el abuso de alcohol abuso de alcohol , el, el trastorno de ansiedad social
trastorno de ansiedad social y el y el trastorno de pánicotrastorno de pánico..
La sintomatología que se sobrepone en la depresión y el La sintomatología que se sobrepone en la depresión y el TAG (
TAG (agitación, disforia, alteraciones del sueño, fatiga,agitación, disforia, alteraciones del sueño, fatiga, concentración,
concentración, etc.) explica la existencia de un modelo que buscaetc.) explica la existencia de un modelo que busca explicar la elevada comorbilidad. Este modelo plantea que es explicar la elevada comorbilidad. Este modelo plantea que es posible que la ansiedad y la depresión son diferentes fenotipos de posible que la ansiedad y la depresión son diferentes fenotipos de un mismo genotipo, diferenciándose por los eventos vitales un mismo genotipo, diferenciándose por los eventos vitales presentes (pérdida
presentes (pérdida depresión; trauma depresión; trauma ansiedad; ambos ansiedad; ambos
comorbilidad). Ambos cuadros serían diferentes estados de una comorbilidad). Ambos cuadros serían diferentes estados de una misma enfermedad (TAG es el pródromo de la depresión y/o una misma enfermedad (TAG es el pródromo de la depresión y/o una depresión residual).
depresión residual).
La presencia de esta comorbilidad en el TAG conlleva La presencia de esta comorbilidad en el TAG conlleva importantes consecuencias para el paciente:
importantes consecuencias para el paciente:
Consecuencias de la comorbilidad
Consecuencias de la comorbilidad
Mala evolución y pobre respuesta al tratamiento (<50% de remisión). Mala evolución y pobre respuesta al tratamiento (<50% de remisión). Elevada frecuencia de intento suicida.
Elevada frecuencia de intento suicida. Presencia de más
Presencia de más sintomatología, altamente invalidante.sintomatología, altamente invalidante. Pérdida de la calidad de vida.
Pérdida de la calidad de vida.
El TAG precede en 1 a 10 años la aparición de un episodio depresivo El TAG precede en 1 a 10 años la aparición de un episodio depresivo mayor (fuerte predictor).
mayor (fuerte predictor).
El TAG es frecuentemente subdiagnosticado, no así la concurrencia de El TAG es frecuentemente subdiagnosticado, no así la concurrencia de TAG con depresión.
TAG con depresión.
x) Factores de mal pronóstico para TAG: x) Factores de mal pronóstico para TAG:
Se consideran factores de mal pronóstico para esta Se consideran factores de mal pronóstico para esta enfermedad la
enfermedad la prolongada prolongada duración duración de de la la enfermedad enfermedad , la, la