Evolución del seguimiento tras el alta

En cuanto al seguimiento a 6 meses de los pacientes tras el alta hospitalaria, se alcanzó un seguimiento completo a los seis meses del 90,3% (n=121) de los pacientes incluidos en el registro. En los 13 pacientes restantes, no se ha podido completar el seguimiento al no poder ser localizados ni acudir a la consulta de cardiología.

Los eventos a lo largo del mismo se muestran en la tabla 10. Al comparar los pacientes ingresados con SCA frente a los DTE, la mortalidad cardiaca y no cardiaca fue superior en el primer grupo, sin alcanzar la significación estadística por el escaso número de casos. La incidencia a lo largo del seguimiento, de reingreso cardiovascular (30,6% frente a 6,1%; p<0,01), nuevo episodio de SCA (19,5% frente a 3%; p 0,04), episodio de insuficiencia cardiaca (16% frente a 0%; p=0,01) y de reingreso no cardiovascular (16,5% frente a 0%, p=0,02), fue claramente superior en el grupo de pacientes con SCA frente al grupo de DTE.

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TABLA 10. Eventos durante el seguimiento en la población incluida en el registro. (análisis comparativo de pacientes con y sin SCA).

Dolor torácico SCA P

Muerte cardiovascular 0 (0) 4 (4,8) NS

Muerte no cardiovascular 0 (0) 2 (2,9) NS

Reingreso cardiovascular 2 (6,1) 26 (30,6) <0,01 Reingreso no cardiovascular 0 (0) 13 (16,5) 0,02 Síndrome coronario agudo 1 (3) 16 (19,5) 0,04 Insuficiencia cardiaca 0 (0) 14 (16,7) 0,01 Nueva revascularización 0 (0) 6 (7,5) NS

Eventos hemorrágicos 1 (3) 4 (5,7) NS Resultados: n (%) NS: no significativo

Comparando ambos tipos de SCA, se objetivó una mayor incidencia en el grupo SCASEST para todos los tipos de eventos (Figura 12), aunque sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas.

FIGURA 12. Eventos durante el seguimiento en los grupos SCASEST- SCACEST

CV: cardiovascular IVI-EAP: insuficiencia ventricular izquierda-edema agudo de pulmón Revac.: revascularización

39 El análisis de la supervivencia en los diferentes grupos mediante el método de Kaplan-Meier (Figura 13A), mostró en el grupo de DTE una supervivencia a los 6 meses del 100%, frente a un 92,6% en el grupo SCACEST y un 83,4% en los pacientes con diagnóstico de SCASEST (log-rank test: p=0,13).

En cuanto a la supervivencia libre del evento “reingreso de causa cardiovascular” (Figura 13B) a los 6 meses de seguimiento, en el grupo de DTE fue del 93,8%, frente a un 91,3% en los pacientes con SCACEST, y un 70% en el grupo SCASEST (log-rank test: p=0,10).

FIGURA 13: Curva de supervivencia Kaplan-Meier para muerte por cualquier causa (A) y para supervivencia libre de reingreso de causa cardiovascular (B).

A

40 En las tablas 11 y 12 se muestra el análisis bivariado de los pacientes con y sin eventos cardiovasculares (definidos como muerte cardiovascular y/o reingreso cardiovascular durante el seguimiento a los 6 meses).

En cuanto a las características basales y comorbilidad (Tabla 11), destaca que los pacientes con eventos tienen una edad mayor (76,1años frente a 67 años, p <0,01), así como un porcentaje de historia previa de cardiopatía isquémica (59,3% frente a 29,3%, p<0,01). En el aspecto analítico, el nivel medio de NT-proBNP fue significativamente superior y los niveles de colesterol toral y hemoglobina inferiores.

TABLA 11. Análisis bivariado (características basales y parámetros analíticos) de pacientes con/sin eventos cardiacos durante el seguimiento.

Con evento CV Sin evento CV p

Sexo (Varones) 19 (70,4) 43 (74,1) 0,72

Edad 76, 1 (13,2) 67 (11,6) <0,01

Historia previa de C.I. 16 (59,3) 17 (29,3) <0,01

Hipercolesterolemia 16 (59,3) 31(54,4) 0,67

Hipertensión arterial 23 (85,2) 40 (69) 0,11

Tabaquismo 3 (11,1) 19 (32,8) 0,21

Diabetes Mellitus 14 (51,9) 23 (39,7) 0,29

Enfermedad renal crónica 6 (22,2) 6 (10,3) 0,18 Troponina pico (ng/ml) 51,3 (96,2) 39,1 (103,8) 0,32 Creatinina (mg/dl) 1,3 (0,8) 1,1 (0,5) 0,11 NT-proBNP (pg/ml) 500,5 (530,8) 122,5 (146,6) <0,01 Colesterol total (mg/dl) 132,4 (30,4) 154,9 (39,3) 0,01 Lipoproteína A (mg/dl) 35,6 (34) 35 (37,7) 0,76 PCR ultrasensible (g/dl) 26,5 (24,2) 21,1 (24,3) 0,14 Hemoglobina (g/dl) 11,3 (2,1) 13 (2,2) <0,01

Resultados: n (%); media (desviación estándar). Evento CV: evento cardiovascular durante el seguimiento.

Al comparar el manejo y realización de pruebas complementarias en los pacientes con y sin eventos cardiovasculares en el seguimiento (Tabla 12), decir en primer lugar que la proporción de SCASEST en el grupo de pacientes

41 con eventos fue superior al del grupo sin eventos (85,2% frente a 69%); y dentro del grupo SCASEST, la proporción de pacientes con riesgo GRACE moderado-alto fue superior en los pacientes con eventos cardiacos (87% frente a 72,5%); aunque en ninguno de los dos casos se alcanzo la significación estadística.

TABLA 12. Análisis bivariado (pruebas complementarias y manejo del SCA) de pacientes con/sin eventos cardiacos durante el seguimiento.

Con evento CV Sin evento CV p

SCA tipo SCASEST 23 (85,2) 40 (69) 0,11

GRACE moderado-alto1 20 (87) 29 (72,5) 0,18

Duración síntomas < 6h 21 (80,8) 33 (57,9) 0,04 FEVI < 40% 11 (42,3) 7 (13) <0,01 Test detección isquemia + 2(66,7) 8 (53,3) 1

Coronariografía global 17 (63) 45 (77,6) 0,16

Estrategia invasiva precoz 1 6 (26,1) 15 (39,5) 0,29

Reperfusión2 3 (75) 10 (55,6) 0,62 Revascularización 9 (52,9) 31 (68,9) 0,24 Complicaciones CV intrahosp. 13 (48,1) 10 (17,2) <0,01 Días hospitalización 11,5 (6,9) 7,5 (4,1) <0,01 AAS al alta 23 (85,2) 58 (100) <0,01 Clopidogrel al alta 19 (70,4) 44 (75,9) 0,59 Betabloqueantes al alta 22 (81,5) 51 (87,9) 0,51 Estatinas al alta 26 (96,3) 54 (93,1) 1 IECA/ARA II al alta 18 (66,7) 44 (77,2) 0,3 Diuréticos ahorradores de K+ 3 (11,1) 3 (5,3) 0,38

Resultados: n (%) ; media (desviación estándar) 1: solo pacientes SCASEST; 2: solo pacientes SCACEST +:positiva

En relación al tiempo de evolución de la clínica de dolor torácico en el momento de llegar a Urgencias, llama la atención que el porcentaje que los pacientes con eventos CV en el seguimiento, acudieron más precozmente a Urgencias (80,8% frente a 57,9%, p 0,04), lo que parece denotar una mayor percepción de gravedad de la sintomatología.

En consonancia con lo publicado, la proporción con disfunción ventricular izquierda fue superior en los pacientes con eventos cardiacos en el seguimiento (42,3 frente a 13%, p<0,01).

Destacar la ausencia de diferencias estadísticamente significativas al comparar la estrategia de manejo en los pacientes con SCA con o sin eventos

42 en el seguimiento. Si bien, sí se objetiva un menor porcentaje de estrategia invasiva precoz (para SCASEST), de realización de coronariografía total y de revascularización en los pacientes con eventos en el seguimiento. En cuanto a la estrategia de reperfusión en SCACEST, el porcentaje de la misma en los pacientes con y sin eventos cardiacos no presentó diferencias significativas.

Los pacientes con eventos cardiacos en el seguimiento a 6 meses presentaron más complicaciones cardiacas intrahospitalarias previas al alta (48,1% frente a 17,2%, p <0,01); y su estancia hospitalaria más larga en dicho grupo (media de 11,5 frente a 7,5 días, p<0,01).

Finalmente se apreció un uso mayor de los fármacos de primera línea en prevención secundaria (antiagregacion, betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona) en los pacientes sin eventos cardiacos, aunque solo se alcanzó la signficación estadística en el uso de AAS.

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7. DISCUSIÓN:

La patología cardiovascular se ha convertido en la primera causa de defunción en los países industrializados. Para 2015, las previsiones son de aproximadamente 20 millones de fallecimientos por enfermedades cardiovasculares (ECV). Además, se estima que en el año 2021 será también la principal causa de muerte en los países en vías de desarrollo1.

En España, la cardiopatía isquémica (CI), ocasiona el mayor número de muertes cardiovasculares (31% en total: 40% en varones y 24% en mujeres), siendo el infarto agudo de miocardio (IAM) la etiología más frecuente con un 64% (67% en los varones y 60% en las mujeres) y la primera causa de muerte prematura2,3. Se estima que cada año aumentará un 1,5% el número de casos de infarto y angina que ingresarán en los hospitales españoles debido al envejecimiento de la población, es decir que cada año crecerá en unos 2.000 el número de personas ingresadas por infarto y angina8.

La aparición del concepto de síndrome coronario agudo (SCA)15, entendido como un conjunto de cuadros clínicos constituido por la angina inestable (AI), el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), y el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCASEST), propició la aparición de guías de actuación clínica dentro de cada una de estas entidades, individualizando su definición, sus criterios diagnósticos y sus diversos abordajes terapéuticos.

El programa Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (EHS- ACS) que comprende una serie de encuestas y registros de seguimiento de pacientes con SCA fue diseñado por la ESC para valorar: 1) la aplicabilidad de los resultados de los estudios controlados aleatorizados (ECA) sobre los que se asienta la medicina basada en la evidencia, 2) la utilización de las recomendaciones de las guías en la práctica clínica y 3) los efectos de diferentes estrategias de manejo. En esta línea, el registro en el que se basa nuestro estudio ha sido diseñado como una recopilación continua de datos para mejorar la calidad de la atención y el tratamiento basado en la evidencia, de los pacientes ingresados en nuestro hospital con SCA o dolor torácico a estudio (DTE).

44 La prevención de la cardiopatía isquémica tiene gran valor añadido, ya que supone también la prevención de otras patologías. La enfermedad cardiovascular tiene un origen multifactorial, los factores de riesgo cardiovascular se potencian entre sí y se presentan frecuentemente asociados. Seha comprobado que, en nuestro medio, la proporción de pacientes con IAM sin factores de riesgo clásicos es baja36 y que en la práctica clínica diaria, hasta un 60% de los pacientes tratados de un factor de riesgo cardiovascular no tiene este factor bien controlado37,38. La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular “clásicos” en la población estudiada es elevada incluso para los pacientes que acuden por dolor torácico de perfil no isquémico y no muestra diferencias. Sin embargo, la proporción de enfermedad renal crónica y arteriopatía periférica es mayor en el grupo de pacientes ingresados en el contexto de un evento coronario agudo lo que subraya la existencia de una vasculopatía generalizada en muchos de estos pacientes. Es interesante comprobar que el tabaquismo activo es superior en los pacientes con SCACEST mientras que el antecedente de haber fumado lo es en el grupo con SCASEST; en esta última población el historial de cardiopatía isquémica es más frecuente por lo que una posible causa en el descenso del hábito tabáquico sea la prevención secundaria tras el primer evento.

En cuanto al manejo, en el caso de los pacientes ingresados con DTE, se realizaron pruebas de detección de isquemia en el 72,5% de ellos destacando que únicamente resultaron positivas el 6,9% de los tests, siendo no concluyentes el 24,1%. Analizando los resultados de las pruebas invasivas cuando fueron realizadas (árbol coronario normal en el 83,3%), el seguimiento a los seis meses donde en este grupo de pacientes la incidencia de eventos fue excepcional y que su estancia media fue de casi 4 días, surge la reflexión acerca de replantear los criterios de ingreso hospitalario en los pacientes con este perfil y favorecer el estudio ambulatorio.

En el SCA, no solo se debe aplicar el tratamiento adecuado conforme a las indicaciones que aportan la evidencia científica, sino que hay que facilitarlo lo más precozmente posible ya que con ello se mejora el pronóstico28-30,43. La estrategia de manejo inicial de ambos tipos de SCA se fundamenta en reducir al máximo el intervalo entre la aparición de los síntomas clínicos de sospecha y

45 el correcto diagnóstico y tratamiento. En el presente estudio se ha analizado el tiempo de evolución entre el inicio de síntomas y la llegada a puerta de urgencias, apreciando que los pacientes con los intervalos de tiempo más reducidos fueron precisamente los que finalmente no fueron catalogados de SCA (intervalo de tiempo superior a 6 horas en el 41,6 % de pacientes con SCASEST, 25,9% de SCACEST y solo un 18,5% de pacientes con DTE). En el caso del SCACEST, la mediana del tiempo entre el inicio de síntomas y la llegada a Urgencias fue de más de 4 horas, lo cual alerta sobre la necesidad de una mayor y mejor información/educación sanitaria de la población para mostrar la importancia de acudir precozmente a un centro sanitario.

Es reconocido que la intervención coronaria percutánea (ICP) es el método de reperfusión preferido para pacientes con IAMCEST. El retraso en la misma, se traduce en peores resultados en los pacientes. Así, el análisis de la relación del tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la reperfusión (tiempo de isquemia) en el IAMCEST de los pacientes tratados con ICP primaria, ha demostrado un aumento drástico del tamaño del infarto con el del tiempo de isquemia. Se ha observado43 que el grado de recuperación miocárdica disminuye significativamente cuando los tiempos de isquemia superan los 90 minutos. Tiempos de isquemia de 180 a 210 minutos actualmente se consideran óptimos para la ICP primaria. De ser así, estos tiempos darían lugar a un limitado miocardio salvado en la mayoría de los pacientes tratados con esta modalidad2. En nuestro estudio, el tiempo de isquemia fue muy superior. En referencia a ello, en el registro se ha objetivado un tiempo urgencias-coronariografía (sin considerar angioplastia primaria) de 24 horas y un porcentaje de revascularización completa del 63,2% de los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco. Señalar, no obstante, que el empleo de terapia de reperfusión fue del 66,7%, lo que concuerda con el aumento de dicha estrategia en los últimos años descrito en la literatura23,24. Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, el objetivo debe ser reperfundir lo más precozmente posible. El intervalo de tiempo entre el inicio de síntomas y la llegada a urgencias objetivado en el registro, y la ausencia de un programa específico de angioplastia primaria (24 horas, 7 días a la semana) en nuestro medio, dificultan en gran medida cumplir la recomendaciones en cuanto a intervalos de tiempo de actuación que aparecen en las guías de

46 práctica clínica. Por otro lado, a pesar de que la terapia de reperfusión es clave, no es la única determinante del resultado, el manejo del SCACEST no se limita a la reperfusión inicial. Varios estudios han observado que el descenso de la mortalidad global a 30 dias, fue similar en los pacientes tratados con ICP primaria, en aquellos que recibieron fibrinólisis intravenosa y en los que no recibieron ningún tipo de terapia de reperfusión. Estos hallazgos muestran la importancia del manejo global del más allá del empleo de tratamiento de reperfusión25,27.

En cuanto al SCASEST, señalar el reducido porcentaje de empleo de una estrategia invasiva precoz en nuestro medio, en los pacientes con riesgo GRACE medio (41,7%) y riesgo alto (23,1%); estos resultados contrastan con la indicación clara en las guías de práctica clínica de realizar un cateterismo cardiaco en las primeras 24 horas en los pacientes con riesgo GRACE superior a 14016. Por otro lado, subrayar que en este grupo de pacientes, el porcentaje de revascularización completa se limita a aproximadamente un tercio de los sometidos a estudio angiográfico coronario. Surge la duda de si esta baja adherencia a las recomendaciones en cuanto a manejo invasivo precoz en el grupo SCASEST, podría explicar en parte, que pese a tener un grado de severidad menor de enfermedad arterial coronaria y una función sistólica del ventrículo izquierdo superior en comparación con los pacientes con SCACEST, la incidencia de eventos sea superior en el grupo SCASEST (aunque sin diferencias estadísticamente significativas). Sin embargo, no hay que olvidar que está descrita en numerosos estudios una peor evolución de los pacientes SCASEST por su perfil de mayor edad, y más comorbilidad 31-35.

Resaltar el bajo porcentaje de pacientes remitidos a revascularización quirúrgica (3% para el conjunto de pacientes con SCA sometidos a cateterismo cardiaco) y que un 60% de los casos con enfermedad de 3 vasos y/o tronco común de la arteria coronaria izquierda con diabetes mellitus se sometieron a revascularización percutánea y solo el 10% fue remitido a cirugía en discordancia con las recomendaciones de las guías de práctica clínica46. La ausencia de un servicio de cirugía cardiaca en nuestro centro, puede ser uno de los motivos que expliquen este dato.

Destacar en cuanto a la influencia en la evolución de la estrategia de manejo del SCA, que en nuestro estudio no hallamos diferencias significativas

47 al comparar la estrategia de manejo en los pacientes con SCA con o sin eventos en el seguimiento aunque hay que subrayar que sí que fue menor el porcentaje de estrategia invasiva precoz, de realización de coronariografía total y de revascularización en los pacientes con eventos.

Con respecto a la prescripción del tratamiento farmacológico intrahospitalario y al alta recomendado en el SCA como prevención secundaria, varios estudios26 muestran una mejoría evidente en el empleo de los mismos en los últimos años (betabloqueantes y estatinas con porcentajes superiores al 85%). En nuestro estudio, los porcentajes de tratamiento antiagregante, betabloqueantes y estatinas al alta son incluso superiores a los publicados en la literatura (con un uso superior al 90% en el grupo SCACEST y al 80% en los pacientes SCASEST) lo que demuestra una correcta adherencia a las guías clínicas en cuanto a tratamiento farmacológico16,17. Llama la atención en el grupo de pacientes con DTE el perfil de fármacos prescritos al alta, con porcentajes importantes (y claramente superiores a los previos al ingreso) de fármacos antihipertensivos e hipolipemiante, todo ello enfocado en un probable objetivo de prevención primaria de eventos coronarios agudos.

Para el grupo con SCA, hemos hallado una mortalidad intrahospitalaria global del 5,3%, algo superior a la estimada en los EHS-ACS I y II que fue del 4,9% y 4,0%, respectivamente. Para los pacientes con SCACEST ha sido del 7,4% también mayor a la obtenida en el EHS-ACS Snapshot 200926 en el área mediterránea que fue del 6,1%, si bien lo reducido de nuestra muestra no permite extrapolar los resultados. Otros registros como el GRACE19, han mostrado tasas de mortalidad intrahospitalaria de 2,9% y 6,5% para pacientes con SCASEST y SCACEST, respectivamente, mientras que en el registro CRUSADE20 de pacientes con SCASEST, fue del 4,9%, similar para nuestros pacientes en este grupo (4,5%).

La diferencia en la severidad entre SCASEST y SCACEST tiende a ser evidente sólo en lo que respecta a la mortalidad a corto plazo. Mientras la mortalidad hospitalaria es más alta en los pacientes con SCACEST, a los 6 meses las tasas son similares y a los 4 años la mortalidad del SCASEST es el doble. En esta línea, en nuestros pacientes, observamos a los 6 meses una mayor mortalidad en el grupo de SCASEST. Esta diferencia en la evolución a medio y largo plazo puede deberse al perfil de los pacientes con SCASEST,

48 que tienden a ser más mayores, con más co-morbilidad, como también ha quedado de manifiesto en nuestro registro31-35.

Para finalizar y aunque no forma parte de los objetivos iniciales del estudio quisiera señalar que los registros de seguimiento de pacientes con SCA en condiciones de práctica clínica habitual, son muy útiles para valorar las características y el perfil de los pacientes, y sobre todo para analizar la utilización de las recomendaciones de las guías de práctica clínica en el “mundo real” (muy distinto a los grupos de población utilizados para realizar los estudios clínicos aleatorizados, sobre los que precisamente se fundamentan dichas recomendaciones a seguir). Aunque en la actualidad solo disponemos de seguimiento a 6 meses, nuestro registro pretende una recopilación continua de datos en el tiempo; en este sentido, es importante destacar que se ha observado que un gran número de rehospitalizaciones se producen mucho después del periodo habitual de 12 meses44 de duración de un ensayo clínico aleatorizado, lo que resalta el importante papel complementario de los estudios observacionales y los registros a largo plazo en la evaluación de la eficacia de las nuevas modalidades terapéuticas o fármacos para la prevención secundaria tras el síndrome coronario agudo.

Para ser útiles, los datos en un registro deben ser de buena calidad. En la práctica, sin embargo, con frecuencia no se pueden recopilar correctamente en todos los pacientes. En el contexto de un registro médico, la calidad de de un conjunto de datos se puede definir como "su capacidad para satisfacer las necesidades que se deriven de la utilización prevista de los datos." Es decir, los datos son de la calidad requerida si cumplen "los requisitos establecidos y reflejan las necesidades de los usuarios." De todos los atributos de calidad, dos son los más relevantes (1) precisión de los datos (en la medida en que los datos registrados sean conformes a la verdad) y (2) la integridad de datos (todos los datos necesarios que podrían haber sido registrados lo han sido efectivamente). En nuestro registro, la base de datos diseñada permite la recogida de todos los datos necesarios para responder a los distintos objetivos45. En ciertas variables, el porcentaje de datos no documentados, es importante como por ejemplo para los ítem “antecedente familiar de cardiopatía isquémica” o “antecedente de tabaquismo”. Del mismo modo se han objetivado deficiencias al documentar los intervalos de actuación en la estrategia de

49 reperfusión del SCACEST, bien por omisión de los mismos en la historia