A todas las pacientes remitidas a nuestra consulta, en la visita inicial se complementa la ficha estandardizada de la consulta que contiene datos de identificación (nombre, apellidos, número de historia clínica, edad), así como los siguientes datos:
• Paridad
• Método anticonceptivo
• Citología previa al último control citológico • Consumo de tabaco
• Drogadicción • Motivo de consulta
• Exploración de vulva, vagina, útero y anejos
A todas las pacientes se les practica examen de vulva, vagina y el cervix mediante el especulo.
5.3.1) Detección del ADN de VPH
En este punto se coleccionan muestras de endocervix para la detección del ADN de VPH mediante el cepillo endocervical impregnado con Dacron. Se introduce el cepillo en el canal endocervical y se rota para recoger la muestra de moco endocervical del canal y el epitelio exocervical.
La punta del cepillo se deposita en los frascos comerciales (Digene) para transporte en medio líquido.
Se analizan las muestras utilizando el método Hybrid Capture en el grupo de pacientes incluidas desde enero de 1998 hasta diciembre de 2003.
Las muestras recogidas desde enero de 2004 hasta diciembre de 2008 se analizan utilizando el método de PCR simplificada en su modalidad “LIPA”.
5.3.1.1) Hybrid Capture
Se trata de una prueba de hibridación en medio líquido del ADN de VPH con muestras sintéticas del ARN. Los híbridos obtenidos son capturados y se detectan mediante anticuerpos monoclonales específicos para un híbrido.
La detección se consigue mediante la técnica de químioluminiscencia, para los 13 genotipos de VPH oncogénicos más prevalentes: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68.
La señal que se obtiene es semi-cuantitativa. 5.3.1.2) PCR LIPA
PCR LIPA, la genotipificación del VPH se basa en el principio de hibiridación reversa. La parte de la región L1 del VPH (65 pares de bases) se amplifica mediante PCR y los productos de amplificación se modifican e hibridan con las muestras de oligonucleótidos específicas para distintos genotipos de VPH.
Tras la hibridación y el lavado con adstringentes se añade fosfatasa alcalina conjugada con streptavidina que se adhiere a los híbridos previamente formados.
Se procede a la incubación del producto con BCIP/NBT cromógeno que produce un precipitado purpúreo, que se visualiza en la escala comercial en la marca correspondiente al genotipo identificado.
El método identifica los 30 genotipos más frecuentes, tanto de alto, como de bajo riesgo oncogénico.
5.3.2) Determinación de la citología cervical
Para la determinación de la citología cervical se utiliza según la técnica de Wied, la espátula de Ayre para coleccionar las células de la zona de transición cervical y fondo
vaginal mientras el cepillo citológico se introduce para recoger la muestra de células del endocervix.
Las muestras se fijan con el spray citológico y se tiñen según técnica de Papanicolau. La evaluación de la citología se realiza en nuestro laboratorio por el equipo de tres ginecólogos con formación en citología. Los mismos tres especialistas se encargan de la consulta del Tracto Genital Inferior.
Los resultados se expresan como: normal, inflamatoria (con o sin signos de infección por VPH), metaplasia, hiperplasia endocervical (con o sin células atípicas), CIN 1 (LSIL), CIN 2 y CIN 3 (HSIL), (con o sin koilocitosis), carcinoma, adenocarcinoma. 5.3.3) Colpocopia y biopsia dirigida
La colposcopia se realiza a todas las pacientes incluidas en el estudio y se desarrolla según práctica habitual.
Tras el exámen de la vulva y el periné, se introduce el espéculo en la vagina y se observa la vagina y el cervix a través de colposcopio. En este punto se toman las muestras para el exámen de presencia de ADN de VPH utilizando el cepillo endocervical específico.
Se procede a la toma de muestra de exocervix y fondo de vagina con la espátula de Ayre. Utilizando el cepillo endocervical se toma la muestra de células del endocervix. Se procede a observación colposcópica después de aplicación del ácido acético al 4-5%, tras la cual se aplica el Lugol y se prosigue con la observación colposcópica (Test de Schiller).
Si se observan lesiones se procede a la biopsia exocervical y/o endocervical.
Cabe destacar que en nuestra práctica clínica la indicación para la colposcopia y biopsia dirigida es la valoración del resultado de citología y no el resultado de determinación del ADN de VPH.
Por lo tanto existe la tendencia a buscar con más perseverancia las lesiones colposcopicas e indicar la biopsia dirigida con más frecuencia en las pacientes con resultado de citología positivo.
Esto puede llevar a un importante sesgo, descrito en trabajos anteriores como el de Mayrand et al. 2007 (90), de que por no indicar la colposcopia/biopsia en el caso de citología negativa se queden sin diagnosticar casos de enfermedad presentes en estas
pacientes. Asimismo, se puede sobreestimar la sensibilidad de la citología como prueba del cribado, por insistir en el seguimiento en las pacientes con citología positiva y hacer biopsia con más libertad, y así aumentar la posibilidad de verificación de lesiones mediante la prueba “gold standard”, i.e. biopsia dirigida.
Este “sesgo de verificación” se puede disminuir mediante modelos matemáticos que se van a utilizar en este estudio y que se comentan más adelante en la descripción del análisis estadístico.
En el caso de resultado de colposcopia positivo se practica aplicación de Lugol y biopsia guiada con pinza de biopsia en la zona de lesión de más alto grado.
En el caso de resultados de citología conflictivos con la clínica y/o colposcopia, y sobre todo si la lesión visible en colposcopia se introduce en el canal endocervical, se practica la toma de muestra del endocervix mediante microlegrado utilizando la cánula de Novak.
En el caso de presencia de células glandulares atípicas en el frotis citológico se indica histeroscopia.