La exclusión de la salud y su relación con las capacidades

Como lo comentan Estrada y Godoy (1996a) “la salud como fenómeno aislado prácticamente se constituye en algo utópico e imposible por las desigualdades sociales, económicas, de género, entre otras, que discriminan segmentos grandes de la población entre los que se encuentran las mujeres, y más aún los pobres, de edad avanzada, de color o indígenas” (Estrada y Godoy, 1996a: 45).

La exclusión social está ligada a la pobreza de capacidades. Una exclusión lleva a otra, por ejemplo, de no tener trabajo impacta en no tener ingreso y finalmente en desnutrición y hasta falta de hogar o indigencia (Sen, 2000: 5). Para Sen (2000) las exclusiones se dividen en activa y pasiva, donde la activa se refiere a políticas que excluyen a las personas cuando son aplicadas, por ejemplo, al no otorgar ciertos derechos por no tener ciudadanía (Sen, 2000: 15), como anteriormente se había comentado en el caso de los países del primer mundo que tienen políticas sociales avanzadas y generosas, las cuales tratan de cubrir a toda su población gratuitamente, sin embargo son excluidas para los que están en inmigración ilegal o dadas bajo ciertas limitantes. Por ejemplo en Francia, que tiene uno de los sistemas de seguridad social, con eficiencia y con cobertura casi universal, las personas ilegales (sin papeles) en caso de requerir atención médica pueden solicitarla siempre y cuando permanezcan más de 4 meses en el territorio francés y depositen su solicitud la cual tiene que ser estudiada para ser aprobada (Direction de l’information légale et administrative, Premier ministre, 2017).

Sen (2000), establece los siguientes tipos de exclusión:

 Inequidad y pobreza relacional: Se refiere a la privación del consumo por parte de habitantes de países pobres que puede ser establecido como resultado o influencia, imitación del consumo en países ricos. También se

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refiere a la pobreza que se genera en países pobres debido a crisis económicas o recesiones y la inequidad que se deriva de eso (Sen, 2000: 40-41).

 Exclusión del mercado laboral: el rechazo a participar en el mercado laboral, ya que estar dentro contribuye al desarrollo pueda promover o no el crecimiento económico y la industrialización. Esta libertad, opuesta a la esclavitud, tiene un rol básico en vivir en sociedad, relevancia constitutiva e importancia instrumental (Sen, 2000: 41).

 Exclusión del mercado de créditos: el impacto de expandir el acceso al crédito para las personas pobres puede ser visto como una luz en la investigación instrumental de la exclusión social (Sen, 2000: 48).

 Exclusiones de género e inequidad: La negligencia del interés en las mujeres se relacione de manera cercana a estar excluida de las oportunidades de empleo, educación básica y la tenencia de la tierra. Esas exclusiones tienen una importancia instrumental. Se ha encontrado que las oportunidades de las mujeres de ser escolarizadas y de tener empleos tienen un efecto poderosamente profundo en reducir no solo la inequidad de género en cuanto a mortalidad pero también en reducir la fertilidad. Dicha reducción está influida por el trabajo que les otorga voz a las mujeres para decidir en su familia cuando 1) las mujeres son las que cargan con los hijos y 2) escolarización e ingreso independiente y estatus social incrementa el poder de decisión (Sen, 2000: 42).

 Cuidado de la salud: Existen grandes sectores de la población excluidos de los servicios de salud en muchos países. Así mismo también existe una exclusión por la falta de disponibilidad de adelantos tecnológicos en la salud a nivel internacional en regiones pobres, debido a los altos costos de los cuidados médicos (Sen, 2000: 43).

 Mercados de alimentos y pobreza: Aunque en algunos países no existe una falta de oferta de comida, parte de su población está desnutrida debido a que no cuentan con el poder adquisitivo para acceder a alimentos. Esto se debe a las desventajas económicas y esto se debe a la exclusión más que a otra cosa. (Sen, 2000: 43-44)

Hay que detenerse de nuevo en el punto de “exclusiones de género e inequidad” pues ahí Sen (2000) vuelve a mencionar el fenómeno de la “pérdida de mujeres” y que

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al incluir a las mujeres en el empleo y la educación disminuye la mortalidad de las mismas, las tasas de fertilidad y fomenta los cambios en la familia.

Para Rizo (2006), la exclusión social es “un proceso multidimensional y politizable, por cuanto se generalizan los riesgos de caer en las zonas de vulnerabilidad, tiene causas y consecuencias políticas, económicas, culturales y temporales” (Rizo, 2006: 4). Para Rizo (2006), la exclusión puede atajarse desde las políticas públicas, además de que en dicho concepto no cabe la autoexclusión (la voluntad propia de retirarse de algo) por alguna causa. La autora señala que este concepto es más sociológico que económico. Según la autora, el desarrollo social debe medirse mediante “la distribución de recursos sociales. Así, exclusión y pobreza serían conceptos complementarios, pero no podrían confundirse pues no todo excluido es pobre, ni todo pobre es excluido” (Rizo, 2006: 5). Hay cuatro formas de ser excluido: por lo jurídico (falta de derechos) y lo económico (producción o consumo), lo social (étnica, religión, cultura, género) y los motivos individuales (adicciones, enfermedades, analfabetismo, etc.) (Rizo, 2009:8)

En el caso de la exclusión de mujeres en la salud, La Parra (2002) realizó un estudio exploratorio que constó de entrevistas a profundidad a 55 mujeres españolas dispersas por todo el territorio, las cuales estaban en situación de pobreza o precariedad social. El estudio trataba de averiguar si la exclusión social es un factor restrictivo de la salud (La Parra, 2002: 263-264). Con esto, confirmó lo que otros estudios ya habían obtenido: la relación entre el estado de salud y la situación socioeconómica, la cual además se relaciona con el género y otras variables tan dispersos como el lugar donde se habita. De ahí, por ejemplo, muchas de las hipótesis señalaban esta situación de vulnerabilidad, las presiones de demandas familiares por salir adelante, la falta de soluciones del sistema de salud cuando la situación de enfermedad obedece a condiciones sociales, etc. Por ejemplo, en el estudio una de las mujeres aunque tuviera acceso a los sistemas de salud y medicamentos, no podía curarse porque el lugar donde vivía y las condiciones de su hogar favorecían para que su enfermedad siguiera. Se concluyó que “la ausencia de oportunidades vitales (empleo de calidad, educación, participación, acceso a los servicios sociales y sanitarios), provoca por vías directas o indirectas una reducción de las posibilidades de disfrutar una vida saludable (La Parra, 2002:266).

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En este sentido de la exclusión, se da mayormente por el contexto en el que viven las personas y este repercute en sus niveles de salud, lo cual se convierten en determinantes de la misma: “el contexto influye sobre la salud sexual y reproductiva. El análisis del contexto en el que las mujeres viven constituye una pieza fundamental en la caracterización del problema: “Los problemas de salud de las mujeres son un reflejo del lugar que se les asigna socialmente, por lo tanto, no se pueden entender al margen de las condiciones sociales y económicas en las que se desarrolla su vida” (Ministerio de Salud, 2009: 35). Se sabe que el contexto, expresado a través de sus múltiples facetas (políticas, socioeconómicas, culturales, territoriales e institucionales, entre otras), es un potente determinante que explica la variación de indicadores de salud” (Karolinski, 2015: 353).

A continuación, a manera de resumen de todos los conceptos vistos anteriormente, se presenta un diagrama que puede explicar las capacidades y su relación con otros conceptos.

Diagrama 2: Las capacidades y su relación con otros conceptos vistos en el capítulo

Aumento en niveles económicos

o Política pública Determinantes Exclusión

Fuente: elaboración propia.

En el diagrama 2 explica cómo el aumento en los niveles económicos tiene una relación simétrica con el aumento en los niveles de salud. La misma se da en ambos sentidos y es directamente proporcional, es decir, si también aumentan los niveles de salud, aumentan los niveles económicos; pues una persona que goza de salud puede ser más productiva o tener un trabajo, pero a la inversa, una persona enferma no será

CAPACIDADES A través de Instituciones CAPACIDADES Aumento en niveles de salud

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tan productiva. Esta relación es propiciada por factores que existen en el intermedio, los cuales se denominan capacidades.

Cuando interviene la política pública y otorga las capacidades a través de instituciones, la relación va en un solo sentido, es decir, sólo a través del otorgamiento de capacidades se puede lograr aumentar los niveles de salud.

Al aumentar los niveles de salud en las personas, se cambian o revierten los determinantes de la salud y la exclusión.

2.9 Modelo ideal que debería tener la política pública enfocada a las mujeres para