Los siguientes servicios no se encuentran cubiertos por NJ FamilyCare D. Estas exclusiones incluyen los servicios anotados en la página anterior y así mismo otras exclusiones adicionales.
• Servicios que se consideran no ser necesarios desde el punto de vista médico. • Instituciones de atención médica intermedia/discapacidad intelectual.
• Enfermería privada a menos que el contratista lo autorice. • Servicios de asistente de cuidado personal.
• Servicios de cuidado médico durante el día. • Servicios de quiropráctica.
• Dispositivos ortóticos.
Otros detalles del plan
• Excepción para equipo médico duradero (ciertos artículos están cubiertos, llame al 1-800-941-4647, TTY 711, para obtener una lista).
• Excepción a los servicios de audífonos y audiología (limitado a niños menores de 16 años de edad). • La sangre y el plasma sanguíneo, excepto la administración de sangre, procesamiento de sangre,
tarifas de procesamiento y tarifas relacionadas con donaciones autólogas están cubiertas. • Cirugía cosmética.
• Cuidado de custodia.
• Servicios especiales de nivelación y educativos. • Servicios experimentales y en investigación.
• Materiales médicos, excepto los materiales para la diabetes (ciertos artículos están cubiertos, llame al 1-800-941-4647, TTY 711, para obtener una lista).
• Servicios de infertilidad.
• Servicios de rehabilitación para el uso de sustancias.
• Programas de reducción de peso o suplementos para dieta, excepto las operaciones quirúrgicas, los procedimientos o el tratamiento para la obesidad cuando lo aprueba UnitedHealthcare.
• Acupuntura y tratamiento con acupuntura, excepto cuando se lleva a cabo como una forma de anestesia en conexión con cirugía cubierta.
• Terapia recreativa. • Terapia del sueño.
• Servicios ordenados por los tribunales. • Termogramas y termografías.
• Biorregulación. • Queratotomía radial.
• Cuidado para dar descanso.
• Servicios en una institución de enfermería especializada (excepto rehabilitación cubierta y cuidados paliativos).
• Medicamentos de venta sin receta.
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Apelaciones y reclamaciones
Apelaciones
Si usted desea apelar una decisión médica tomada por UnitedHealthcare, por favor revise el
procedimiento mencionado abajo. (Las apelaciones médicas o dentales siguen el mismo proceso.) Para presentar una reclamación por otras razones, por favor vea la página 93.
UnitedHealthcare revisa todos los cuidados de salud que usted recibe para estar seguros que se
encuentran cubiertos por UnitedHealthcare, FFS o por el programa NJ FamilyCare y que son médicamente necesarios. Cualquier decisión para negar o limitar los cuidados médicos o dentales que requiera una autorización será tomada por un doctor o dentista de UnitedHealthcare. El doctor o dentista que tome esa decisión se comunicará con su doctor o dentista.
Si usted piensa que UnitedHealthcare ha negado incorrectamente un servicio que requiere de autorización, usted o su proveedor, con su consentimiento por escrito, tienen el derecho de apelar esa decisión dentro de los primeros 60 días a partir de la fecha en que usted recibió la carta negando el servicio. A esto se le conoce como una Apelación de Administración de Utilización Interna.
Esto lo puede hacer llamando a Servicios para Miembros al 1-800-941-4647, TTY 711. Si llama, debe hacer un seguimiento de su solicitud de teléfono por escrito a:
Grievances and Appeals
UnitedHealthcare Community Plan P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131
UnitedHealthcare le contestará por escrito dentro de un plazo de 10 días hábiles para informarle que recibimos su apelación. Su apelación la revisarán médicos que no hayan estado involucrados en la decisión de denegar los servicios. De ser necesario, médicos capacitados en la especialidad médica relacionada con su atención médica serán parte de la revisión. El panel revisará su apelación tan pronto como sea posible y siempre dentro de un plazo de 30 días calendario desde el recibo de su carta. Si su apelación tiene que ver con atención médica de urgencia o de emergencia, ellos le contestarán dentro de un plazo de 72 horas. Usted recibirá una carta informándole de la decisión UnitedHealthcare. La carta también le informará cómo pedir una apelación externa de la Independent Utilization Review Organization (IURO).
Usted o su proveedor (actuando con su consentimiento por escrito) tienen 60 días a partir de la recepción de la decisión de la Apelación interna para solicitar a una IURO que realice otra revisión del caso. Si desea que los servicios continúen durante la apelación, debe solicitar una apelación dentro de los diez (10) días
Otros detalles del plan
de New Jersey. UnitedHealthcare le enviará los formularios que necesita para apelar ante un panel de IURO cuando le escribamos sobre la decisión de la Apelación interna. Si usted está inscrito en NJ FamilyCare A o NJ FamilyCare ABP, puede solicitar una Audiencia imparcial. Sin embargo, si desea que sus servicios continúen durante la Audiencia imparcial, debe solicitar que continúen dentro de los diez (10) días calendario posteriores a la carta de resultados de apelaciones internas o hasta el final de la autorización previa aprobada, lo que ocurra más tarde.
Para apelar a un panel de una IURO, usted o su proveedor debe enviar el formulario a: New Jersey Department of Banking and Insurance
Consumer Protection Services Office of Managed Care P.O. Box 329
Trenton, NJ 08625-0329
La decisión del panel de la IURO es vinculante. Esto significa que ni usted ni UnitedHealthcare, pueden apelar su decisión. Si la IURO decide que usted debe obtener la atención médica, UnitedHealthcare la proveerá. UnitedHealthcare nunca penalizará a usted ni a su proveedor si presenta una apelación. El proceso de una Apelación externa es administrada por la División de Bancos y Seguros (DOBI) y se emplea para la revisión de la utilización apropiada y necesidad médica de los servicios de los cuidados de salud que se cubren. Los servicios anotados a continuación pueden no ser elegibles para el proceso DOBI de Apelación externa de Etapa 3.
1. Cuidados de salud familiar para adultos. 2. Programa para la existencia asistida.
3. Servicios de existencia asistida — cuando la negación no se basa en una necesidad médica. 4. Entrenamiento de cuidadores/participantes.
5. Servicios de tareas.
6. Servicios de transición a la comunidad. 7. Cuidados de ayuda dentro del hogar. 8. Alimentos llevados a casa.
9. PCA.
10. Descanso para los asistentes de cuidados (por día o por hora). 11. Cuidados sociales diurnos.
12. Programa del día estructurado — cuando la negación no se basa en una necesidad médica. 13. Servicios de ayuda durante el día — cuando la negación no se basa en un diagnóstico de TBI.
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Reclamaciones
Si tiene problemas.Una reclamación es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto, una queja o protesta de un miembro en cuanto a la conducta de UnitedHealthcare o de cualquier proveedor dentro de la red. También podría ser una falla por parte de UnitedHealthcare o por parte de cualquier proveedor dentro de la red en nombre de nuestros miembros, o cualquier otro asunto en el que un miembro se sienta injustamente tratado por UnitedHealthcare verbalmente o por escrito. Las reclamaciones deben resolverse según lo requiera la urgencia de la situación, pero a más tardar 30 días después del recibo. La manera más fácil de obtener respuestas a sus preguntas o de presentar una reclamación es llamar a Servicios para Miembros al 1-800-941-4647, TTY 711. Además, puede escribir a:
Grievances and Appeals
UnitedHealthcare Community Plan P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131
Después de cinco días hábiles, usted recibirá una carta acusando recibo de su reclamación.
UnitedHealthcare analizará su reclamación y pondrá mucho esfuerzo en encontrar una respuesta dentro de un plazo de 30 días del calendario. Le enviaremos una carta con nuestra respuesta escrita en su idioma principal informándole de la resolución.
Si no está satisfecho(a) con nuestra respuesta, tiene derecho a apelar nuestra decisión llamando a
Servicios para Miembros al 1-800-941-4647, TTY 711, dentro de un plazo de 60 días del calendario desde la fecha de la respuesta que le demos. Cuando llame, le ayudaremos a presentar su apelación.
Ni UnitedHealthcare, ni ninguno de sus proveedores, penalizará a usted o a su proveedor por presentar una reclamación, una apelación o una solicitud de una Audiencia Imparcial. Usted puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-941-4647, TTY 711, si tiene preguntas sobre sus derechos.