A.- PROTOCOLO DE BIOPSIAS DE PRÓSTATA.
Los criterios de indicación para biopsias de próstata en el Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer se consensuaron tras una revisión bibliográfica realizada en el año 2006 y se basan en 4 factores: esperanza de vida, tacto rectal, PSA total y PSA libre/total (Tabla 9).
Siempre que en el tacto rectal se palpe la presencia de nódulos aumentados de consistencia en la superficie posterior de la próstata, las biopsias de próstata están indicadas, sea cual sea el nivel de PSA y PSA libre/total.
Respecto a los valores de PSA total, son precisas 2 o más determinaciones por encima de los límites consensuados en nuestro protocolo, separadas entre sí al menos 1 mes y asociadas a análisis de orina sin datos de infección urinaria. Cuando el paciente sea menor de 60 años el punto de corte de PSA es de 2,5 ng/ml. Cuando la esperanza de vida sea menor de 5 años el punto de corte asciende a 20 ng/ml. Para el resto de pacientes, el punto de corte es de 4 ng/ml.
Respecto a los valores de PSA libre/total en varones menores de 60 años con PSA total entre 2,5 y 4 ng/ml, el punto de corte de PSA libre/total es de menos de 16%. En pacientes con esperanza de vida mayor de 10 años y un PSA total entre 4 y 10 ng/ml, el punto de corte de PSA libre/total asciende al valor estándar de 20%.
Para pacientes con una esperanza de vida de entre 5 y 10 años, el punto de corte de PSA libre/total para PSA total entre 4 y 10 ng/ml vuelve a ser menor de 16% para evitar biopsias con poca capacidad diagnóstica para el cáncer de próstata debido a los frecuentes rangos de PSA elevados en esa franja de edad asociados a hiperplasia benigna de próstata.
El procedimiento se lleva a cabo en el hospital de día, sin necesidad de ingreso, ni de protocolo de cirugía mayor ambulatoria, bajo anestesia local (2-5 ml en cada ángulo vesículo-prostático) y cobertura antibiótica (generalmente fluorquinolonas 5 días) con un dispositivo de biopsias de un solo uso con una aguja de 18 G (1,2 mm) y 18 mm de longitud de muesca del cilindro. La semana previa al procedimiento el paciente debe abandonar toda medicación antiagregante y anticoagulante. Además el día de la biopsia, el paciente realiza, en su domicilio, un enema de limpieza, para disminuir la cantidad de materia fecal existente en la ampolla rectal y evitar infecciones secundarias al procedimiento.
El protocolo o esquema de biopsias de próstata es del tipo de protocolo ampliado, que contempla la división anatómica prostática de McNeal y la complementa haciendo una división topográfica de la próstata en lateral, medial, basal y apical. Las muestras se toman generalmente en la zona periférica y el número de cilindros tomados depende del
TR EV/Edad PSA total
(ng/ml) PSA L/T INDICACIÓN DE BIOPSIA Normal Edad <60 años 2´5-4 <16% sí ≥16% no 4-10 <20% sí ≥20% no ≥10 - sí EV >10 años 4-10 <20% sí ≥20% no ≥10 - sí EV 5-10 años 4-10 <16% sí ≥16% no ≥10 - sí EV <5 años ≥20 - sí
Sospechoso Cualquier edad, PSA y L/T sí Tabla 9. Criterios de indicación de biopsias de próstata del HMM.
volumen prostático hallado mediante la ecografía transrectal, con el objetivo de biopsiar el tejido prostático de forma proporcional al tamaño de la glándula, por lo que se tomarán diferente número de cilindros según sea el volumen de la misma (Tabla 10)
Asimismo se especifica cómo y dónde tomar las muestras prostáticas. En el ápex las muestras deben de ser parauretrales y del cuerno anterior prostático (incidiendo de forma perpendicular al recto) con objeto de tomar muestras de la cara anterior prostática, en las zonas laterales (considerándose aquellas en donde el corte transversal ecográfico no presenta zona transicional, sino solo zona periférica) se toman periapicales y peribasales laterales, en las bases se toman cilindros pararrectales en zona basal lateralizada y lateral a la inserción seminal, mientras que las tomas mediales (zona clásica lateral) toman parte de zona transicional en periapicales y peribasales mediales.
B.- PROTOCOLO DE BIOPSIAS DE VESÍCULAS SEMINALES.
La realización de biopsias de vesículas seminales siempre se lleva a cabo durante el mismo acto en el que se realizan las biopsias de próstata y no como re-estadificación. Se toman 1 o 2 cilindros que cada vesícula seminal en la inserción de las mismas en las bases prostáticas.
Los criterios de indicación para biopsias de vesículas seminales utilizados solo se aplican a pacientes que cumplan criterios de indicación para biopsias de próstata y sean candidatos a tratamiento curativo radical. Para la realización de biopsias de vesículas seminales en nuestro protocolo se debe de cumplir al menos uno de los siguientes criterios de indicación:
Volumen Prostático Cilindros Basales Apicales Laterales Mediales
≤35 cc 12 2 2 1 1
35-45 cc 14 2 2 2 1
> 45 cc 16 2 2 2 2
Tabla 10. Protocolo volumen dependiente del hospital Morales Meseguer. Los cilindros de cada región se refieren a un lóbulo, por lo que debe multiplicarse por 2 para obtener el total de cilindros.
a.- CRITERIO PSA: Presentar nivel de PSA total mayor o igual de 15 ng/ml. Se consideró un valor de 15 ng/ml por consenso tras el análisis de los protocolos descritos en la literatura científica, que oscilan entre 10 y 20 ng/ml169, 152, 159, 6.
b.- CRITERIO VESÍCULAS SEMINALES SOSPECHOSAS: presentar alteraciones sugestivas de infiltración neoplásica por cáncer de próstata hacia las vesículas seminales, tanto al tacto rectal como mediante la ecografía transrectal. Dada la ambigüedad de los signos ecográficos descritos en la literatura158, 119, se aceptaron 4 signos ecográficos para
este protocolo: dilatación o asimetría de las vesículas seminales, borramiento del ángulo vesículo-prostático (signo de adhesión), hiperecogenicidad de las vesículas seminales y la convexidad posterior de las vesículas seminales.
c.- CRITERIO NÓDULO BASAL SOSPECHOSO: presentar un nódulo sugestivo de cáncer de próstata en localización basal, tanto al tacto rectal como mediante la ecografía transrectal. Consideramos incluir este criterio debido a que entre el 55-80% de los casos la invasión de vesículas seminales se produce por infiltración local desde las bases prostáticas a través del plano graso que las separa de las vesículas seminales176, 56,139 y
que cerca del 60% de las imágenes hipoecoicas en bases prostáticas asocian invasión de vesículas seminales (88% si son mayores de 2 cm)118,158.