Sección II. Farmacología del sistema nervioso autónomo y central
Capítulo 7 Fármacos utilizados en el tratamiento de la epilepsia
Ausencias
Estas crisis se presentan de forma principal en niños y
adolescentes y suelen desaparecer con el tratamiento. Se
deben a una descarga que invade con rapidez los dos hemisferios cerebrales con alteración en el estado de la conciencia. A veces la alteración es de tan corta duración que el mismo enfermo no se da cuenta de ella y con fre- cuencia la confunde con momentos de distracción. Este tipo de epilepsia ocurre varias veces en el día, y el pacien- te puede llegar a tener 10 a 20 episodios en el día y que duran alrededor de 5 a 15 segundos. Las ausencias se clasifi can en dos grandes grupos: típicas y atípicas. Las primeras se caracterizan por presentarse con un inicio y un fi nal bruscos; en contraste, las segundas suelen tener un inicio menos abrupto, y la alteración en el estado de la conciencia es menos intensa.
Crisis mioclónicas
A menudo inician sin alteración en el estado de la con- ciencia, son caracterizadas por la presencia de sacudidas musculares breves, bruscas, bilaterales y simétricas, que pueden llevar hasta la caída del paciente.
Crisis tónicas
Se observa contracción muscular sostenida con altera- ción de la conciencia y en ocasiones con manifestaciones vegetativas.
Crisis clónicas
Son aquellas que se presentan sólo en niños pequeños, y por lo normal se relacionan con convulsión febril, a veces de duración variable.
Crisis tonicoclónicas
Inician de manera súbita, sin signos clínicos de aviso. Presentan de inicio una fase tónica, donde hay contrac- ción muscular sostenida y de modo progresivo lleva a la fase crónica, que provoca las sacudidas rítmicas que se caracterizan clínicamente a este tipo de crisis. Durante la crisis puede presentarse incontinencia urinaria y puede haber mordedura de lengua, cianosis y apnea. En la fase de recuperación suele haber confusión, somnolencia y cefalea de intensidad variable.
Crisis atónicas
Hay disminución o pérdida del tono postural. Si son de duración breve, los síntomas pueden limitarse a una sim- ple caída de la cabeza hacia adelante.
Estado epiléptico
Crisis prolongada de más de 20 minutos de cualesquie- ra de los tipos descritos antes, el más frecuente es el esta- do epiléptico de crisis tonicoclónicas generalizadas que es potencialmente mortal.
Mecanismo de la epilepsia
Son múltiples los mecanismos responsables de la activi- dad epiléptica. Las características de la descarga epilépti- ca pueden variar de acuerdo con factores etiológicos y el área cerebral donde se origina.
La epilepsia puede originarse en neuronas capaces de producir descargas intrínsecas, la descarga epiléptica tam- bién puede ser secundaria a una falla de los mecanismos inhibitorios, en particular del ácido gammaaminobutíri- co (GABA), o bien a un exceso de estímulos excitatorios (glutamato, aspartato).
Las crisis epilépticas se inician cuando grupos de neuronas se despolarizan y se sincronizan de forma anor- mal, con potenciales de acción que interfi eren en la fun- ción normal del sistema nervioso.
Existen diversos factores que facilitan la despolariza- ción neuronal anormal, unos relacionados a fallas embrio- génicas, como las displasias neuronales corticales por defecto de migración cortical o bien alteraciones genéti- cas. Todos éstos traerán como consecuencia alteraciones a nivel de la membrana neuronal (canales de Ca++, Na+, K+), de las dendritas o de las sinapsis inhibitorias (GABA) o excitatorias (glutamato-aspartato).
Tratamiento de la epilepsia
El tratamiento de la epilepsia ha sido clasifi cado en trata- mientos quirúrgico y médico.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en el sujeto en quien se identifi ca un área epileptogénica, con défi cit funcional y descargas eléctricas anormales, en un área cerebral cuyo control farmacológico a dosis adecuadas no ha sido posible. Incluso está indicado en todo pacien- te con epilepsia sintomática que tiene una lesión epilep- togénica resecable, accesible y que no es curable con tratamiento médico o cuyo diagnóstico etiológico no ha sido defi nido.
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Tratamiento médico
El tratamiento médico es lo conducente en primera crisis espontánea con alto grado de posibilidad de recurrencia (signos de localización, lesión cortical identifi cada por imagen, etcétera). Además, está indicado cuando se des- carte un epifenómeno agudo (fi ebre en los niños, supre- sión etílica en los adultos) y pacientes con epilepsia.
Otra indicación del tratamiento médico es en todo paciente previamente diagnosticado como portador de epilepsia que tiene ya prescrito uno o más antiepilépti- cos, con malos resultados.
El éxito terapéutico depende del tipo de crisis y de las anormalidades neurológicas acompañantes. El trata- miento a menudo es prolongado y en algunos casos, pue- de durar varios años.
Para llevar a cabo un buen tratamiento antiepilépti- co es necesario que los pacientes sigan las siguientes reglas:
1. Anotación de las crisis: Se debe conocer la frecuen- cia y horario de presentación de las crisis con el pro- pósito de evaluar de manera objetiva los cambios que logren con las medidas terapéuticas.
2. Monoterapia: De inicio el objetivo terapéutico consiste en utilizar un solo medicamento, porque se ha demostrado que la monoterapia es capaz de pro- ducir remisión y control de las crisis en una forma satisfactoria.
3. Dosifi cación adecuada: Es muy importante calcu- lar la dosis en mg/kg por kilogramo de peso en niños y en mg/día en adultos. La dosis diaria total debe dividirse en fracciones adecuadas de acuerdo con la vida media del medicamento.
4. Educación médica e higiénica: El médico tiene la obligación de informar a los pacientes acerca de lo que es la epilepsia, sus causas, sus estudios de diag- nóstico y la necesidad de un tratamiento constante a la dosis que ha prescrito. Debe evitar la suspensión súbita de los fármacos, pues en ocasiones desenca- dena las crisis o el estado epiléptico.
Además se deben evitar factores precipitantes de crisis, como ingerir bebidas alcohólicas, someter- se a privación de sueño o fatiga excesiva, ayunos prolongados, etcétera.
5. Vigilancia periódica: El intervalo de las consultas de todo epiléptico bien controlado debe ser por lo menos dos veces al año.
El tratamiento farmacológico de la epilepsia se ini- ció en el siglo xx con la utilización de los bromuros. Des- de entonces, se han desarrollado diversos fármacos que son hoy día de uso común y otros más que se encuentran en investigación.
Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la epilepsia en la actualidad incluyen a etosuximida,
ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, fenobar- bital, lamotrigina, topiramato, gabapentina, vigaba- trina, oxcarbazepina y diazepam. En general las drogas
antiepilépticas actúan favoreciendo la neurotransmisión inhibitoria y bloqueando la excitatoria o ambas.
Los antiepilépticos actúan en uno o varios de los siguientes niveles:
a) Bloqueo de los canales de Ca++.
b) Bloqueo de los canales de Na+.
c) Activación de la neurotransmisión dependiente de
GABA.
d ) Antagonismo del ácido glutámico.
Etosuximida
Farmacodinamia
La etosuximida pertenece al grupo de las succinimidas,
inhibe los canales de calcio tipo T, también actúa inhi- biendo la bomba de Na+/K+-ATPasa, deprime la tasa metabólica cerebral e inhibe el GABA aminotransferasa.
Farmacocinética
Se administra por vía oral. Las concentraciones plasmá- ticas se alcanzan después de 3 a 7 horas; su vida media es de 40 horas. Se metaboliza en el hígado y se elimina a través de la orina.
Indicación, dosis y presentación
La etosuximida es el fármaco de elección para las crisis
de ausencias típicas. La dosis recomendada es de 20
mg/kg/día dividido en 2 a 3 tomas, aumentando de for- ma progresiva hasta un máximo de 40 mg/kg/día.
El fármaco se presenta en cápsulas de 250 mg y jara- be de 250 mg/5 ml.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más frecuentes informadas con el uso del medicamento son alteraciones gastrointestina-
les incluyendo náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Otras reacciones adversas relacionadas son fatiga, mareo y cefalea.
Capítulo 7 Fármacos utilizados en el tratamiento de la epilepsia 53
Contraindicaciones
No se debe administrar este medicamento en caso de hi- persensibilidad.
Ácido valproico
Farmacodinamia
El ácido valproico tiene propiedades anticonvulsivantes. Actúa inhibiendo los canales de calcio tipo T.
Farmacocinética
Se administra por vía oral. Es absorbido a través de la mucosa gastrointestinal. Las concentraciones plasmáti- cas se alcanzan después de 1 a 4 horas. Su vida media es de 6 a 16 horas. Se distribuye en todo el organismo y se une a las proteínas plasmáticas en 90%; es metabolizado en el hígado y eliminado en la orina.
Indicación, dosis y presentación
El ácido valproico se utiliza en personas con crisis de
ausencia, parciales, tonicoclónicas generalizadas, con- vulsiones mioclónicas que es de primera elección y en convulsiones febriles. La dosis que se administra en los
adultos es de 1 200 a 3 000 mg/día fraccionada en tres dosis, en niños se utilizan 15 a 60 mg/kg/día repartidos en tres dosis. El ácido valproico se encuentra en tabletas de 250 y 500 mg. Otras presentaciones: cápsulas. Reacciones adversas
Las reacciones que se pueden presentar después de la administración del medicamento son alteraciones gas-
trointestinales (náuseas, dolor epigástrico); temblor,
aumento de peso, alteración menstrual, alopecia, insom- nio, depresión, alucinaciones y muy rara vez hepatitis y pancreatitis. El ácido valproico se relaciona con malfor- maciones fetales, en especial espina bífi da.
Contraindicaciones
No se debe de administrar el ácido valproico en caso de daño hepático, insufi ciencia renal e hipersensibilidad al compuesto.
Carbamazepina
La carbamazepina es un medicamento que fue comercia- lizado en principio para el tratamiento de la neuralgia del trigémino; sin embargo, se ha demostrado su efi cacia en el tratamiento de la epilepsia.
Farmacodinamia
Inhibe el transporte de sodio en las membranas exci- tables en los focos epileptógenos.
Farmacocinética
Se administra por vía oral. Es absorbida a través de la mucosa gastrointestinal. Las concentraciones plasmáti- cas se alcanzan después de 4 a 24 horas. Su vida media es de 25 a 65 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en 70 a 80%; es metabolizada en el hígado y eliminada en la orina.
Indicación, dosis y presentación
La carbamazepina es el medicamento de elección para
el tratamiento de las convulsiones parciales y pacien- tes con neuralgia del trigémino, aún se utiliza en
pacientes con crisis tonicoclónicas generalizadas. La dosis para adultos es de 600 a 2 000 mg al día dividida en tres dosis; en niños se aconseja una dosis de 10 a 30 mg/kg/día fraccionada en tres tomas. La carbamazepina se presenta en tabletas de 200 mg, tabletas masticables de 100 mg y en suspensión de 100 mg/5 ml.
Reacciones adversas
Los efectos más frecuentes informados con el uso del medicamento son diplopía y ataxia. Otros efectos rela- cionados son reacciones cutáneas, somnolencia, náuseas, vómito, anorexia, difi cultad para hablar, zumbidos de oídos, alucinaciones, arritmias cardiacas y alteraciones hematológicas.
Contraindicaciones
No se debe de administrar en personas con arritmias car- diacas, insufi ciencia cardiaca o renal e hipersensibilidad al compuesto.
Fenitoína
Es uno de los anticonvulsivos más antiguos, incluso es conocido como difenilhidantoína. Produce alteración
en las conductancias de sodio, potasio y calcio, los potenciales de membrana y las concentraciones de aminoácidos y de los neurotransmisores noradrenali- na, acetilcolina y el GABA.
Farmacodinamia
Su sitio de acción es la corteza motora, donde inhibe la
propagación de la actividad convulsiva al bloquear los canales de sodio.
54 SECCIÓN II Farmacología del sistema nervioso autónomo y central
Farmacocinética
Se administra por vía oral e intravenosa. Es absorbida a nivel de la mucosa gastrointestinal. Las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de 1 a 3 horas. Su vida media es de 22 horas y se une a las proteínas plasmáticas en 90%. Es metabolizada en el hígado y eliminada en la orina.
Indicación, dosis y presentación
La fenitoína se emplea sobre todo como anticonvulsi-
vo en las convulsiones parciales y generalizadas. La
dosis que se administra por vía oral es de 100 mg tres veces al día. También se usa en estado epiléptico; la dosis que se recomienda en adultos es de 300 a 400 mg al día repartida en dos dosis. Se puede dar al inicio una dosis de carga ya sea por vía oral o por vía intravenosa. En niños se usa una dosis de 3 a 7 mg/kg/día fraccionada en dos dosis. La fenitoína se presenta en tabletas de 100 mg y en ampolletas de 250 mg. Otras presentaciones: cápsu- las y suspensión.
Reacciones adversas
Las reacciones más frecuentes del medicamento son
diplopía y ataxia. Otros efectos relacionados con su uso
son náuseas, vómito, estreñimiento, mareos, insomnio, erupción cutánea, hiperplasia gingival, ictericia y alte- raciones hematológicas.
Contraindicaciones
Está contraindicada en pacientes con insufi ciencia hepá- tica, lupus eritematoso, alcoholismo e hipersensibilidad.
Fenobarbital
El fenobarbital pertenece al grupo de los derivados del ácido barbitúrico, es el anticonvulsivo más antiguo que se dispone en la clínica hoy día.
Farmacodinamia
No se conoce con exactitud el mecanismo de acción
del fenobarbital, se ha postulado que actúa inhibiendo la transmisión monosináptica y polisináptica en el SNC. Farmacocinética
Se administra por vía oral, subcutánea y parenteral. Se distribuye en todos los tejidos del organismo y se con- centra en su mayor parte en cerebro, hígado y riñón. Su vida media es de 72 a 144 horas. Se une a las proteínas
plasmáticas en 48 a 54%. Es metabolizado en el hígado y eliminado por la orina y las heces.
Indicación, dosis y presentación
El fenobarbital se usa como fármaco de primera elec-
ción en el tratamiento de las crisis neonatales y para mantener el control del estado epiléptico. La dosis que
se recomienda es de 100 a 300 mg cada 24 horas. El medicamento se presenta en tabletas de 15, 30, 60 y 100 mg y ampolletas de 30, 60 y 300 mg.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más comunes después de la administración del medicamento son somnolencia, sedación, ansiedad, nerviosismo, estreñimiento, cefalea, náuseas, vómito, depresión mental y alteraciones hema- tológicas.
Contraindicaciones
No se debe de administrar en caso de insufi ciencia hepá- tica, insufi ciencia renal, alcoholismo e hipersensibilidad.
Lamotrigina
Es un derivado feniltriazínico cuya composición quími- ca es diferente de los demás antiepilépticos.
Farmacodinamia
Se cree que su acción antiepiléptica está relacionada con el bloqueo de los canales de sodio y calcio, que por último reduce la liberación sináptica del glutamato. Farmacocinética
Se administra por vía oral, se absorbe muy rápido en el tubo digestivo. Las concentraciones plasmáticas se alcan- zan después de 2 a 4 horas. Se une a las proteínas plasmáti- cas en 55%; su vida media es de 33 horas. Es metabolizada en el hígado y eliminada por la orina en 70%.
Indicación, dosis y presentación
La lamotrigina es muy efi caz para el tratamiento de
crisis parciales simples y complejas; tonicoclónicas generalizadas de difícil control, y de ausencia.
La dosis que se maneja es de 5 a 15 mg/kg de peso una vez al día durante las dos primeras semanas y des- pués 50 mg dos veces al día en las siguientes cuatro semanas. Se aumenta progresivamente la dosis hasta lle- gar de 150 a 250 mg dos veces al día. El fármaco se pre- senta en tabletas de 25, 100, 150 y 200 mg.
Capítulo 7 Fármacos utilizados en el tratamiento de la epilepsia 55
Reacciones adversas
Las principales reacciones adversas que puede ocasionar el medicamento son erupción cutánea, mareo, cefalea, diplopía, somnolencia, ataxia, náuseas y astenia.
Contraindicaciones
Está contraindicada en pacientes en quienes se sabe son hipersensibles al compuesto.
Topiramato
Es un nuevo medicamento antiepiléptico relevante de la clasifi cación de los monosacáridos con sustitución de sulfamato.
Farmacodinamia
Su acción antiepiléptica consiste en la reducción de la
frecuencia de generación de potenciales de acción, bloqueando los canales de sodio. Además aumenta la
actividad del GABA a nivel de ciertos tipos de receptores del GABA.
Farmacocinética
Es administrado vía oral. Se absorbe muy rápido en el tracto gastrointestinal, y las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de 2 a 3 horas; se une a las proteínas plasmáticas en 17%. Su vida media es de 21 horas. Es metabolizado en 50% en el hígado y eliminado por la orina.
Indicación, dosis y presentación
Se utiliza como tratamiento coadyuvante en epilépticos que no responden de manera satisfactoria al tratamien- to convencional, principalmente en las crisis parciales. Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 25 mg en la noche durante la primera semana; para la segunda semana se administran 25 mg en la mañana y 25 mg en la noche; durante la tercera semana se administran 25 mg en la mañana y 50 mg en la noche. Se aumenta de forma progresiva hasta alcanzar una dosis de 200 mg al día divi- didos en dos tomas. El topiramato se presenta en tabletas de 25, 100 y 200 mg. Otras presentaciones: cápsulas. Reacciones adversas
Las reacciones relacionadas con la administración del medicamento incluyen somnolencia, ataxia, difi cultad para hablar, nistagmo y parestesia.
Contraindicaciones
No se debe administrar a pacientes hipersensibles al medicamento.
Gabapentina
Es un nuevo anticonvulsivo, análogo del GABA; sin embargo, a pesar de su diseño estructural no se ha demos- trado que éste se comporte como un gabamimético. Farmacodinamia
No se conoce bien su mecanismo de acción. Se ha
especulado que su acción pudiera estar sobre los canales de sodio o bien en la liberación de glutamato a nivel sináptico.
Farmacocinética
Es administrado por vía oral. Se absorbe con rapidez en el tubo digestivo, y las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de 2 a 3 horas. Su vida media es de 5 a 7 horas. Penetra con facilidad la barrera hematoencefáli- ca, sin unirse con las proteínas plasmáticas; es metaboli- zada muy poco y eliminada por la orina.
Indicación, dosis y presentación
Se utiliza sobre todo como antiepiléptico secundario
en el manejo de crisis parciales, simples y complejas.
Aún se emplea para el manejo de dolor neuropático. La dosis que se usa es de 300 mg tres veces al día. La gabapentina se presenta en cápsulas de 100, 300 y 400 mg. Otras presentaciones son tabletas.
Reacciones adversas
Los efectos más frecuentes tras su administración inclu- yen somnolencia, mareo, ataxia, fatiga, nistagmo y tem- blores.
Contraindicaciones
Está contraindicada en aquellos que presentan hipersen- sibilidad al medicamento.
Vigabatrina
La vigabatrina tiene una estructura análoga al GABA, el neurotransmisor inhibitorio más importante en el SNC. Farmacodinamia
Es un antiepiléptico nuevo que actúa como inhibidor
irreversible de la aminotransferasa del GABA, aumen-
56 SECCIÓN II Farmacología del sistema nervioso autónomo y central
Farmacocinética
Se administra por vía oral. La absorción es rápida en el tubo digestivo. Las concentraciones plasmáticas se alcan- zan después de dos horas. Se distribuye en todo el orga- nismo. Su vida media es de 5 a 8 horas. Se metaboliza muy poco en el hígado y se elimina en 70% sin cambios por la orina.
Indicación, dosis y presentación
A menudo se utiliza en el control de crisis parciales en particular en las epilepsias de difícil control y en el sín- drome de West. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 125 mg dos veces al día. Se aumenta de forma progresiva hasta alcanzar una dosis de 3 000 mg/día. El fármaco se presenta en comprimidos de 500 mg. Reacciones adversas
Las reacciones más frecuentes informadas son fatiga, cefalea, aumento de peso, somnolencia, agitación, tem- blores, alteraciones visuales y amnesia.
Contraindicaciones
Está contraindicada en embarazo, lactancia e hipersensi- bilidad.
Oxcarbazepina
Es un antiepiléptico que difi ere de la carbamazepina por tener un grupo cetónico en posición 10, 11.
Farmacodinamia
Es un profármaco que produce una supresión de los
potenciales dependientes de la activación del canal de sodio.
Farmacocinética
Se administra por vía oral y es absorbida en el tubo digestivo. Su vida media es de 10 horas. Es metabolizada en el hígado y eliminada por la orina.
Indicación, dosis y presentación
Es muy efi caz en el tratamiento de crisis parciales sim-