Las formas de presentación de las neumopatías por presión negativas pueden ser: hemoptisis de intensidad variable, hemorragia alveolar difusa bi o más raramen- te unipulmonar, edema pulmonar no cardiogénico, hasta síndrome de distrés respiratorio del adulto con infiltrados difusos pulmonares bilaterales.
Los mecanismos físicos que explican las neumopa- tías que se han descritos son la generación de una pre- sión negativa tal que vence los mecanismos de tensión de la barrera alveolo capilar con disrupción de ésta y una transmisión de estas fuerzas a niveles capilares alveola- res, lesión de la pared vascular y sangrado. Esto genera un aumento neto del volumen vascular pulmonar y de la presión transmural capilar pulmonar así como disminu- ción de la presión intersticial pericapilar.
A nivel hemodinámico, la presión intratorácica ne- gativa aumenta el retorno venoso debido a la disminu- ción de la presión en la aurícula derecha secundaria a la transmisión de la presión negativa al territorio capilar además de una elevación de la presión media sistémica por venoconstricción inducida por aumento de catecola- minas debida a la ansiedad, hipoxia e hipercapnia que acompaña generalmente en estos cuadros al paciente. A medida que aumenta la presión en la aurícula dere- cha el volumen ventricular derecho se incrementa lo que origina un desplazamiento del tabique interventricular a la izquierda, con reducción de la compliance diastólica ventricular izquierda y depresión de la fracción de eyec- ción. Esto origina una respuesta cronotropa e inotropa por catecolaminas para mantener el gasto. Esta taquicar- dia refleja induce disminución del adecuado vaciamiento auricular izquierdo, lo que genera una translocación neta de la sangre de la circulación sistémica a la circulación pulmonar.8-11
Las neumopatías por presión negativa como la he- moptisis secundaria a OAVAS tienen diversos factores de riesgo como: medicación anestésica sobre todo relajan-
tes musculares, presencia de tejido blando redundante a nivel faríngeo (aquí es importante el antecedente de síndrome de apnea o hipoapnea del sueño en el pacien- te),12 la pérdida del tono faríngeo relacionado al estado
de recuperación postanestésico, maniobras vigorosas para manejo de la permeabilidad de la vía aérea superior (maniobra modificada de Mueller), el antecedente recien- te de crup o epiglotitis, Tumores en la vía aérea superior, consumo de cocaína,13 etc.
Estas entidades clínicas, sobre todo la hemoptisis por presión negativa, se caracterizan por su inicio brusco (en minutos) y su resolución clínica y radiográfica importante las siguientes 24 a 48 horas en la mayoría de los pacien- tes.1-6 El manejo de estas entidades depende de la inten-
sidad del sangrado. Se recomiendan mantener estables los parámetros hemodinámicos mediante la infusión de fluidos pero con control de presiones venosas y de pre- siones de arteria pulmonar y en cuña para evitar sobre- carga diastólica. La ventilación puede requerir soporte no invasivo o protección de la vía aérea con intubación oro o nasotraqueal y ventilación mecánica invasiva con pre- sión positiva al final de la espiración. Generalmente las lesiones pulmonares no dejan secuelas.1,7
En nuestro caso el paciente es un varón joven, sin ningún antecedente neumológico ni patológico contri- butorio. Con evaluaciones prequirúrgicas cardiológicas,
Figura 5. Tomografía axial computarizada de tórax (10 de mayo)
Figura 4. Radiografía de tórax (7 de mayo)
neumológicas y anestesiológicas valoradas en resumen en bajo riesgo a complicaciones postoperatorias, que fue sometido a una cirugía extra torácica, que recibió anes- tesia general que incluía relajante musculares y que en la extubación desarrollo un espasmo de vía aérea superior seguida de hemoptisis importante.
El manejo ya descrito fue realizado al paciente y la evolución en las primeras 48 a 72 horas fue muy favora- ble con remisión total de la hemoptisis, la normalización de los parámetros de las funciones vitales y remisión de las lesiones en la imagenología torácica.
Conclusión
El conocimiento y reconocimiento de esta patología y del grupo de las neumopatías por presión negativa es muy importante para el especialista en anestesiologia y neumología, para la disquisición diagnóstica, la resolu- ción de problemas y la correcta toma de decisiones en estos casos muchas veces subdiagnosticados.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
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