FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS DEL DONANTE

6.3.1.2.1 CAUSA DE LA MUERTE

La muerte encefálica puede inducir una disrupción en la regulación homeostática, con alteraciones en la función endocrina y una intensa reacción inflamatoria que reduce la tolerancia del órgano a la isquemia fría (192,193).

58 Sommers et al(194) tras el análisis de 27 pares de trasplantes unipulmonares procedentes del mismo donante comprobaron que la muerte traumática del donante era un factor de riesgo para la DPI.

Fisher et al.(195) realizaron un estudio prospectivo unicéntrico en el que compararon las concentraciones de neutrófilos en biopsias pulmonares y las concentraciones de IL-8 en BAL de pacientes diagnosticados de muerte encefálica de cualquier etiología con muestras de pacientes sanos no fumadores y con resecciones pulmonares por neoplasia pulmonar. Observaron que los pacientes en muerte encefálica presentaban un incremento de la neutrofilia y concentraciones de IL-8 y mRNA de IL-8 respecto a los otros dos grupos.

Kuntz et al.(157) en una revisión de 6984 trasplantes observaron que los pacientes trasplantados de donantes fallecidos por muerte encefálica por traumatismo presentaban una OR de 1,3 (IC 1,02-1,66; p=0,032) de presentar DPI.

Diamond et al.(64), a diferencia de los trabajos publicados con anterioridad, en su estudio prospectivo multicéntrico con 1255 pacientes no obtuvieron diferencias en la incidencia de DPI entre los pacientes trasplantados de donantes fallecidos por traumatismo craneoencefálico, infarto cerebral ni anoxia.

El pulmón es el primer órgano que se daña tras la instauración de la muerte encefálica(196). El daño cerebral es seguido inmediatamente de una “tormenta simpática”(25)

. Los niveles de noradrenalina y adrenalina en el plasma aumentan provocando hipertensión arterial extrema, taquicardia y arrítmicas cardíacas(197,198). El periodo hipertensivo dura unos minutos. Posteriormente la presión arterial disminuye gradualmente hasta llegar a la hipotensión como resultado de la vasodilatación sistémica. Los niveles de catecolaminas disminuyen también, pero de forma más gradual (197,199– 201)

59 La muerte cerebral induce la activación de la respuesta inflamatoria e inmunológica. Los niveles séricos de citoquinas proinflamatorias después de la muerte encefálica se incrementan, así como una sobreexpresión en los órganos periféricos(30). El daño cerebral, así como la isquemia focal o global encefálica aumenta los niveles locales de IL-1β y TNF-α(202)

, los niveles de IL-6 son mayores en el flujo de la vena yugular que en la circulación sistémica(203) y se ha observado un aumento en la expresión de IL-1β, IL-8 e IL-17 en las células mononucleares periféricas (204)

Debido al incremento de la demanda de trasplante pulmonar sin el aumento del número de donantes han surgido diferentes tácticas para amplicar el número de donantes viables para trasplante pulmonar. Una de estas técnicas es la donación a corazón parado, tanto controlado como no controlado.

Krutsinger et al.(205) en una revisión sistemática y metaanálisis de 11 artículos de donantes a corazón parado controlados y no controlados publicados entre el 2010 y el 2012 no observaron que hubiera un aumento de la incidencia de la DPI en los pacientes trasplantados con donantes procedentes de parada cardíaca controlada. Observaron un aumento de DPI en los pacientes trasplantados con donantes en parada cardíaca no controlada(206), provocada por el uso de la evaluación ex vivo(207–209). Los pacientes trasplantados con donantes en parada cardíaca no controlada que no han precisado el uso de la evaluación ex vivo presentaron buenos resultados(210–212).

6.3.1.2.2 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

En trasplante renal y hepático se ha observado que la inestabilidad hemodinámica con presiones arteriales bajas aumenta el riesgo de DPI (213-214)

60 Tremblay et al.(215) en 1996 en un estudio experimental con 25 ratas observaron que la hipotensión seguida o no de 3 horas de isquemia caliente provocaba hemorragia y edema alveolar severo a los 10 minutos de la reperfusión. Concluyeron que un periodo de hipotensión previa a la muerte afecta severamente a la viabilidad pulmonar.

Tras la muerte encefálica se produce una periodo de hipotensión. Se debe manejar con cautela dado que la administración de fluidoterapia excesiva provoca edema pulmonar. La inestabilidad hemodinámica generada por la disfunción cardíaca se puede manejar con vasopresores como dopamina, que a dosis baja mejora el edema pulmonar(216); la vasopresina ha demostrado tener un efecto estabilizador sobre la presión arterial tras la muerte encefálica(217–219), mejorar el mantenimiento energético del metabolismo y es eficaz contra la diabetes insípida, que ocurre en el 80% de los donantes en muerte encefálica(220).

D’Armini et al.(221)

en 1996 demostraron que, si bien el pulmón es sensible a la hipotensión prolongada y al periodo de isquemia, la fracción de oxígeno inspirada contribuye a aumentar el tiempo de viabilidad del órgano tras la isquemia. Durante el estudio 96 ratas fueron sacrificadas y se les extrajeron los pulmones. Los del grupo control fueron perfundidos inmediatamente. El grupo experimental se subdividió en dos, a unos se les ventiló con FiO2 100% y a los otros no durante 4h. Después de este periodo se perfundieron con solución Eurocollins o Wisconsin y se mantuvieron 4h más en isquemia fría. Los pulmones derechos se utilizaron para valorar el edema y las concentraciones de adenina nucleótido. Los izquierdos fueron usados para valorar la viabilidad. Se observó que los pulmones del grupo control tenían una viabilidad y niveles de adenosina nucleótido similares al grupo ventilado con FiO2 100%. Los pulmones no ventilados presentaban una viabilidad peor que los otros dos grupos y unos niveles de adenosina nucleótido mayores. El edema era menor en los pulmones del grupo control comparado con los otros dos grupos. Concluyeron que el periodo de isquemia caliente no afectaba a la

61 viabilidad de los pulmones siempre que estos estuvieran ventilados con FiO2 100%.