Otros factores de riesgo distintos de la enfermedad oncológica

1.7.7.1 Factores psicosociales

Se han citado diferentes factores psicosociales. Enumeramos a continuación algunos de los más descritos como son:

1. Historia previa de depresión. 2. Pérdida de apoyo familiar (175).

3. Ser joven y tener hijos en edad inferior de 21 años ó dependientes. 4. Historia familiar de depresión y suicidio.

5. Intentos de suicidio previos.

6. Historia de abuso de alcohol y drogas.

7. Enfermedades concomitantes médicas que se asocien con síntomas depresivos.

8. Coincidencia con nuevos estresores vitales concomitantes (176).

9. Historia de tratamiento por problemas psicológicos o psiquiátricos (177).

10. Personalidad previa y estrategias de afrontamiento. Sin embargo, los factores que se relacionan con más frecuencia con la intensidad de la sintomatología depresiva, son las características psicológicas de la persona que las padece, incluso por encima de la malignidad o benignidad del proceso tumoral (97) (178).

11. Espiritualidad.

65 La ausencia o presencia de apoyos psicosociales se asocia con depresión en la enfermedad oncológica igual que se ha asociado en la depresión en población general. La situación personal, incluyendo el estatus de pareja, el apoyo familiar, la estabilidad económica, ser creyente, el nivel de educación se han citado como factores influyentes (179).

Según mostró un estudio con pacientes adultos de cáncer (n = 48) y sus parientes adultos (n = 99), la funcionalidad de la familia es un factor importante que incide en la aflicción tanto del paciente como de la familia. Las familias que pudieron actuar de manera abierta, expresar sus sentimientos de forma directa y resolver los problemas de forma eficaz, tuvieron grados de depresión bajos y cuando la comunicación entre la familia fue directa, se relacionó con índices más bajos de ansiedad (180).

Antecedentes de abuso de sustancias, historia actual o pasada de depresión mayor, o la presencia de otro trastorno médico o psiquiátrico incrementa el riesgo de depresión. La edad del paciente y la severidad de la enfermedad está inversamente relacionado con la adaptación psicológica y estrategias de afrontamiento positivas (181).

Estudios recientes indican que hay una relación entre las conductas que los médicos consideran como poco adecuadas ante la enfermedad y los índices altos de depresión, ansiedad y síntomas de fatiga (182).

Entre los ejemplos de afrontamiento negativo o más asociado con problemas posteriores en la adaptación a la enfermedad se han citado la preocupación continua sobre los síntomas físicos y el mantener una actitud catastrofista ante cualquier cambio o comunicación. Un estudio llevado a cabo con 86 pacientes la mayoría en estadío Terminal, indicó que los estilos inapropiados de lidiar con las situaciones y los índices altos de síntomas de depresión, predicen potencialmente el momento de avance de la enfermedad (183). Otro estudio que examinó las diferentes estrategias para afrontar diversas situaciones entre las mujeres con cáncer (n=138) concluyó que las pacientes con las mejores estrategias como las reafirmaciones positivas tienen menores índices de síntomas de depresión y ansiedad (182).

66 El trabajo es otro factor a tener en cuenta: Dejar de acudir al trabajo provoca en

muchos pacientes la pérdida de parte de su identidad, lo que puede desencadenar la aparición de síntomas ansioso-depresivos. Acudir al lugar de trabajo hace que muchos enfermos con cáncer mantengan el sentido de normalidad y de control (184).

1.7.7.2 Factores de Personalidad y mecanismos de Afrontamiento

Existen múltiples modelos que desarrollan el concepto de personalidad desde distintos ángulos. Esta heterogeneidad tiene su reflejo en los estudios que tratan de relacionar cáncer y personalidad con depresión

Se ha dicho que los factores que se relacionan con más frecuencia con la intensidad de la sintomatología depresiva en el paciente oncológico, son las características psicológicas de la persona que las padece, incluso por encima de la malignidad o benignidad del proceso tumoral. Existen estudios que sin negar la importancia de las variables sociodemográficas y neurobiológicas, encuentran que los factores que más relación tiene con los niveles de distrés emocional, son las características psicológicas de la persona que las padece, y las estrategias de afrontamiento empleadas (40) (97) (178) (37).

El nivel de equilibrio psicológico previo, la fase de la vida que atraviesa el paciente, los factores culturales y religiosos, el soporte emocional social y familiar, la propia personalidad del paciente y su estilo de vida, sus experiencias anteriores con el cáncer o las pérdidas significativas a lo largo de su vida han sido relacionados con el desarrollo de depresión. A pesar de esto, la influencia de la personalidad sobre los mecanismos de afrontamiento al final de la vida no ha sido estudiada en profundidad (185).

Algunos estudios conceptualizan la depresión concurrente con la enfermedad oncológica como un fracaso de los mecanismos de adaptación de la persona tras afrontar un estrés grave en su vida como es el diagnóstico o el tratamiento de un proceso oncológico. Ante el estrés que supone la enfermedad oncológica, la persona pone en marcha mecanismos de afrontamiento que buscan soluciones a la situación, Los mecanismos de afrontamiento que, en sí mismos no se conceptualizan como buenos o malos, es preciso evaluarlos teniendo en cuenta las diferencias individuales.

67 Watson et al.estudiando el estilo de afrontamiento de los pacientes oncológicos propusieron un modelo de adaptación que se apoya en el concepto de Lazarus de “afrontamiento” ante eventos estresantes, y lo conceptualiza como el constante cambio de esfuerzos para afrontar situaciones que ponen a prueba o superan los recursos cognitivos y comportamentales de una persona. Watson et al. utilizan el término “adaptación mental” en vez de afrontamiento y su modelo incluye las reacciones emocionales involuntarias para afrontar los eventos (186) (187).

La investigación sobre el afrontamiento en cáncer ha examinado de forma exhaustiva las relaciones entre repuestas de afrontamiento y resultados a nivel psicológico,

Estudios de seguimiento de cohortes han puesto de manifiesto que los estilos de afrontamiento de los pacientes deprimidos se mantienen una vez superado el episodio depresivo. Este hallazgo apoyaría la estabilidad y consistencia de estos como estrategias conductuales y cognitivas que la persona tiende a poner en marcha sin relación directa con el estado de ánimo.

Diversos estudios han establecido relaciones predictivas entre variables sociodemográficas y mecanismos de afrontamiento: Akechi T y cols. encontraron que la edad y el nivel educativo se relacionan con la dimensión esperanza/deseperanza, y no lo hacen con el espíritu de lucha, mientras que las características de la familia, el estado funcional y el grado de satisfacción con el apoyo recibido de los médicos se relaciona con ambos (188). Lehto y cols. encontraron que el mecanismo de búsqueda de apoyo social es mas empleado por mujeres que por hombres y mas en cáncer de mama que en melanomas (97).

Rodriguez Vega y col (37) estudiaron un grupo de pacientes oncológicos que presentaron una depresión diagnosticada mediante entrevista clínica y lo compararon con otro grupo homogéneo frente al diagnóstico y variables sociodemográficas, para las dimensiones de personalidad y mecanismos de afrontamiento. Utilizando el TCI-R para evaluar dimensiones de personalidad (Clonninger) encontraron que las dimensiones de personalidad de persistencia, auto-dirección y cooperación, actuarían como variables de riesgo o de protección, dependiendo de cuales sean los mecanismos de afrontamiento que el paciente pone en marcha. Cuando estos mecanismos están dirigidos por un espíritu de lucha activa, las dimensiones de personalidad anteriores, persistencia, auto-dirección y cooperación se podrían

68 interpretar como protectoras de la depresión, quizás por un efecto reforzador del propio mecanismo activo de lucha. Pero cuando los mecanismos de afrontamiento que el sujeto pone en marcha están basados en la indefensión o en el fatalismo, las mismas dimensiones de personalidad anteriores podrían actuar como factores negativos al reforzar de nuevo ese núcleo de estrategias cognitivas y conductuales basadas en el pesimismo y la desesperanza.

Otros estudios han tratado de relacionar variables de personalidad con depresión en la enfermedad oncológica. Así, Carver et al. destacan el papel de la personalidad “optimista” ante el cáncer, entendiendo esta como la capacidad de esforzarse por alcanzar las metas deseadas . Carver et al (189) encuentran que las personas negadoras y minimizadoras tienen mejores respuestas ante el cáncer y las que tienden a reprimir sus emociones y mantener una visión pesimista, peores. Lehto et al (9) concluyen que la “anulación de la respuesta de fuga” es el mecanismo que más se relaciona con el trastorno emocional, y se ha descrito la falta de expresión del malestar como la característica de personalidad más relevante para predecir el desarrollo de depresión (97). Garsen y cols, encuentran que las personas negadoras y minimizadoras tienen mejores respuestas ante el cáncer y las represivas y negativas peores.

Se ha descrito también el estilo cognitivo “aprensivo” (looming) que es definido como un estilo de procesamiento en el que las amenazas son percibidas de manera intensificada y la probabilidad de dichas amenazas se exagera. Los pacientes con este estilo cognitivo, consideran que los riesgos aumentan rápidamente tanto temporal como espacialmente. A menudo, perciben situaciones habituales o ambiguas como situaciones temidas cuyo riesgo aumenta y progresa a gran velocidad. Levin y col, Diferentes trabajos muestran que los individuos con este estilo de procesamiento tienen una mayor tendencia a recordar las imágenes más amenazantes o a interpretar la sintomatología dolorosa como proveniente de una enfermedad grave. Se ha estudiado como factor de vulnerabilidad en trastornos de ansiedad y depresión. Las personas que puntúan alto en este estilo cognitivo tienen una mayor probabilidad de presentar síntomas de ansiedad (31% vs 13%), depresión (23% vs 2%) y mixtos (18% vs 2%) (190).

69 Otros trabajos señalan como factores protectores para el desarrollo de depresión un locus de control interno sobre la enfermedad, un nivel bajo de neuroticismo, cierto grado de dependencia, buenas habilidades interpersonales, capacidad de olvidarse de uno mismo y desarrollo del plano espiritual (191).

También se ha estudiado el papel positivo de aquellas personas que tienden a contar con el apoyo social y familiar (192) y especialmente la comunicación familiar (193).

En resumen las investigaciones anteriores ponen en evidencia que las estrategias cognitivas y conductuales que se ponen en marcha como forma de afrontar la situación, estarán asociadas con factores como las variables de personalidad, creencias, situación vital en la que se produce la enfermedad, etc. Hasta el punto que los mecanismos de afrontamiento se han considerado como variables mediadoras de la adaptación que el sujeto desarrolla ante una situación determinada A pesar de esto, la influencia de la personalidad sobre los mecanismos de afrontamiento o la interacción de ambas dimensiones no ha sido estudiada en profundidad.

Para algunos autores, la personalidad no ayuda por si misma a sobrellevar el cáncer, pero si influye en los tipos de mecanismos de afrontamiento que se van a poner en marcha y en la forma de hacerlo. Estos mecanismos suponen un proceso que no debe ser conceptualizado a priori como malo o bueno, ya que dependen de un contexto (un determinado mecanismo de afrontamiento podría ser útil ante una situación determinada y desadaptativo en otra) y de la persona que lo emplee (dependiendo de sus características, un mismo mecanismo podría tener un grado de eficacia diferente).

Queda por determinar en qué medida estos resultados de interacción entre variables de personalidad y mecanismos de afrontamiento expresan facetas del mundo de creencias y de asunciones de la persona. Enfrentar la enfermedad obliga a quien la padece y a su mundo de relaciones significativas, a hacer continuos esfuerzos adaptativos que su mundo de asunciones sobre él mismo, sobre la realidad exterior y sobre las personas del entorno.

Brennan señala que un mundo de asunciones de la persona que ayuda a la integración de nuevas situaciones vitales está caracterizado por una mente flexible y

70 permeable y permite la integración de nueva información, de modo que se produzca una evolución deseable y adaptativa hacia la nueva situación (194).

Algunas personas, sin embargo, aquellas que sostienen modelos más rígidos y sobre valorados (por ejemplo “el mundo siempre es un lugar seguro”, o “mueren primero las personas más ancianas”), serán más vulnerables a padecer trastornos psicológicos. Si la persona sostiene con persistencia y auto-dirección un sistema de asunciones y creencias de este tipo, y no se mantiene integrada en una red de apoyo y cooperación social, tendrá más probabilidad de realizar una transición negativa hacia un nuevo estado adaptativo que se refleje en la aparición de una depresión. Si la persona sostiene con persistencia y auto-dirección un sistema de creencias y asunciones flexible y activo, al mismo tiempo que permite la entrada cooperativa de otras personas de su mundo de relaciones significativas, puede desarrollar los recursos que le permitan una mejor adaptación. (195).

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