FARMACOVIGILANCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

El uso de los medicamentos en medio hospitalario7 _{difiere del que se realiza fuera de los}

hospitales. La patología tratada en el hospital suele ser más aguda y más grave; la prescripción suele ser más racional, porque hay un formulario restringido y porque las decisiones terapéuticas suelen ser discutidas colectivamente; la vía parenteral se usa con mayor frecuencia; es prácticamente seguro que los medicamentos prescritos son realmente administrados al paciente; existe la posibilidad de realizar una anamnesis farmacológica completa; el paciente es supervisado de manera más estrecha, por el médico y por el servicio de enfermería, y la exposición a los tratamientos es, en general, menos prolongada que en medio extrahospitalario. Estas características hacen que el conocimiento del uso de los medicamentos y de sus consecuencias sea más completo que en Atención Primaria.

En este contexto, los servicios hospitalarios de Urgencias tienen características intermedias entre las de las salas de hospitalización y las de la Atención Primaria y constituyen a la vez una interfase o punto de contacto entre la Atención Primaria y el hospital. Suelen recibir una concentración importante de enfermos, que es causa de la sobrecarga de trabajo que habitualmente padecen, pero que a la vez da lugar a la concentración de un número elevado de pacientes con diagnósticos graves en poco tiempo; en general la definición diagnóstica es necesariamente más completa que en Atención Primaria. Todo ello los convierte en observatorios ideales de los problemas clínicos más graves de la Atención Primaria. Estas consideraciones, traducidas a la farmacovigilancia, permiten imaginar que las reacciones adversas más graves, sobre todo si son agudas, producidas por medicamentos prescritos o tomados en Atención Primaria pueden concentrarse en servicios de Urgencias.

Por otra parte, la identificación de reacciones adversas debería formar parte de la práctica médica habitual, sobre todo en hospitales en los que se desarrollan actividades de formación de pre y postgrado.

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Además, la notificación espontánea de reacciones adversas tiene los inconvenientes de la infranotificación y de la notificación selectiva, de modo que las reacciones adversas más agudas, las más conocidas y las relacionadas con medicamentos de reciente comercialización tenderían a ser notificadas con mayor frecuencia15,16_{. La experiencia}

acumulada con sistemas de notificación espontánea también indica que el número de medicamentos incluidos en la anamnesis farmacológica de las tarjetas amarillas es menor que el que se suele obtener mediante la aplicación de cuestionarios estructurados. Finalmente, los diagnósticos de ingreso en servicios de Urgencias suelen ser más precisos que los que se pueden realizar en Atención Primaria.

Estas consideraciones han llevado a diferentes grupos a poner en marcha sistemas de detección y evaluación clínica de las RAM que son motivo de consulta en servicios de Urgencias de hospitales de diferentes niveles y grados de especialización17-28_{. Estas}

experiencias han demostrado que, si se usan cuestionarios estructurados para realizar la anamnesis farmacológica, se puede reunir un número elevado de casos en un tiempo relativamente breve y a un coste muy bajo; que las reacciones identificadas son graves o de gravedad moderada, que la documentación clínica que se puede reunir sobre cada caso es de mayor calidad que la obtenida por notificación espontánea y, finalmente, que, si se puede reunir un número suficiente de casos de cada una de las patologías de interés, se pueden realizar estudios de casos y controles.

En este contexto, es fácil imaginar que en un hospital grande, con monopolio en la atención de salud de un área geográfica concreta, en la que se pueda disponer de datos fiables de utilización de medicamentos, se pueda tratar de identificar cualquier exceso del número de ingresos debidos a un cuadro patológico definido entre pacientes tratados con un fármaco determinado, o bien se pueda tratar de identificar un exceso de prevalencia de uso de un fármaco determinado entre pacientes con un diagnóstico de ingreso concreto. Esta estrategia, que ha sido denominada de «caso-cohorte», requeriría la revisión sistemática de las historias de los pacientes que presenten diagnósticos específicos, aplicando criterios clínicos precisos, el uso de un cuestionario estructurado, la aplicación de un algoritmo de causalidad y, finalmente, tratar de correlacionar el número de casos de una patología determinada con las cifras de ventas de los medicamentos de interés en el área geográfica y el período de estudio. Este tipo de estrategia carecería del sesgo de selección inherente a la notificación espontánea y sería posible aplicar criterios clínicos consistentes para la inclusión o exclusión de los casos

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objeto de estudio. Además se podría disponer de información fiable sobre cualquier cambio que pudiera producirse en la incidencia de las patologías de interés29,30_{. Además,}

es posible imaginar que cada tipo de efecto adverso podría ser identificado y evaluado en un centro diferente, dado que no todos los efectos adversos potencialmente graves dan lugar a ingreso en un servicio de Urgencias.

Para seleccionar las patologías que se pueden someter a estudio por un procedimiento de este tipo se deben tener en cuenta su gravedad e incidencia (que motivan su interés sanitario), así como las posibilidades operativas (concentración en un solo tipo de consulta o servicio, posibilidad de que no se identifiquen todos los casos, especificidad de los diagnósticos clínicos, etc.). Los estudios de caso-cohorte pueden situarse en los próximos años como una estrategia intermedia entre la notificación espontánea y los estudios de casos y controles.

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