Fase II: Análisis de la antibioresistencia de cepas bacterianas

Uno de los problemas más importantes que afecta la salud pública de la mayoría de los países del mundo, es la creciente resistencia a los antimicrobianos, por parte de los microorganismos. El incremento en la utilización de antibióticos, su mal uso y otros factores han dado lugar, en las últimas décadas, a la emergencia de cepas

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resistentes. Diferentes países comparten la preocupación por este tema, por lo que han promovido y subsidiado la implementación de proyectos que establecen la vigilancia de la resistencia y permiten seguir su evolución epidemiológica.

Coincidentemente con lo reportado en la literatura científica, Staphylococcus aureus

y Escherichia coli fueron los microorganismos más prevalentes, con porcentajes de 16,36 y 34,94 % respectivamente para el año 2012 y 28,06 y 19,67 % respectivamente para el año 2013 (Tabla VI)(44). Como se puede observar la cantidad de cepas de Staphylococcus aureus aumentaron de un año a otro mientras que E coli disminuyó.

Tabla VI Cepas aisladas en el Hospital Dr. “Celestino Hernández Robau” de Villa Clara, Cuba en los años 2012 y 2013. Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos de los registros del laboratorio de Microbiología.

En una investigación realizada en un hospital de Cuba(6) se identificaron los microorganismos siguientes: Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus mirabilis, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Staphylococcus aureus y Estafilococos coagulasa negativos, los cuales representan el 80 % del total de las bacterias

Microorganismos 2012 2013

Total Porcentaje (%) Total Porcentaje (%)

Staphylococcus aureus 44 16,36 87 28,06 Escherichia coli 94 34,94 61 19,67 Klebsiella spp. 20 7,43 45 14,5 Pseudomonas spp. 34 12,64 38 12,25 Acinetobacter spp 25 9,29 26 8,38 Enterobacter spp. 15 5,58 24 7,74 Proteus spp. 16 5,95 11 3,54 Enterococcus spp. 11 4,09 9 2,90 E. viridans 4 1,49 4 1,29 Citrobacter spp. 5 1,86 4 1,29 Staphylococcus sp. (coagulasa negativo) 1 0,37 1 0,32 Total 269 100 310 100

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aisladas en el hospital. Existe coincidencia con la mayoría de los géneros informados en la presente investigación.

Los patógenos más frecuentes en los que América Latina presenta algunas diferencias con EUA y Europa son Enterococcus faecalis y Acinetobacter spp., los que representan un problema muy serio en esta región(45).

En las Tablas VII y VIII se observan los resultados obtenidos de los estudios de susceptibilidad realizados a las cepas de bacterias más frecuentemente aisladas para los años 2012 y 2013.

Tabla VII: Resistencia a los antibióticos (expresada en porcentajes) en las especies más frecuentemente aisladas en el Hospital Dr. “Celestino Hernández Robau” de Villa Clara, Cuba en el año 2012. Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos de los registros del laboratorio de Microbiología.

Antibióticos E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus Pseudomonas spp. Cefazolina _{68,1825 88,89 91,6675 91,6675 83,3325 48,97 -} Gentamicina _{54,44 41,67 65,08 65,08 83,3325 26,65 40,00} Amikacina _{6,25 0,00 15,87 15,873333 86,666 - 27,92} Ceftriaxona _{62,88 83,33 65,08 73,81 75 - -} Ciprofloxacina 69,06 10,00 48,41 44,56 100 56,18 28,34 Ceftazidima _{84,85 70,00 41,67 61,11 86,666 - 19,44} Cotrimoxazol _{53,85 - - - 100 14,38 -}

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Tabla VIII: Resistencia a los antibióticos (expresada en porcentajes) en las especies más frecuentemente aisladas en el Hospital Dr. “Celestino Hernández Robau” de Villa Clara, Cuba en el año 2013. Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos de los registros del laboratorio de Microbiología.

Antibióticos E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus Pseudomonas spp. Cefazolina 80,54 84,71 100 100 95 54,37 - Gentamicina 40,23 54,55 18,75 18,75 62,5 23,18 6,38 Amikacina 11,16 16,61 18,75 18,75 62,5 - 3,18 Ceftriaxona 57,64 72,97 28,75 18,75 72,5 - - Ciprofloxacina 57,59 23,58 19,63 18,75 77,5 49,81 2,08 Ceftazidima 49,25 67,68 23,75 18,75 72,5 - 4,17 Cotrimoxazol 65,2 - - - - 9,35 -

Las Cefalosporinas, incluso las de 1ra generación como la Cefazolina que presentó el mayor porcentaje de resistencia contra E. coli, están según la literatura científica reportadas como activas contra numerosos gérmenes Gram positivos, y su espectro se extiende también a muchos Gram negativos entre ellos E. coli (46). Esta resistencia puede deberse a una posible modificación enzimática, ya que las bacterias expresan enzimas capaces de crear cambios en la estructura del antibiótico haciendo que éste pierda su funcionalidad.

Las -lactamasas son las enzimas más prevalentes capaces de hidrolizar el anillo - lactámico que poseen los antibióticos de esta familia y por tanto inactivarlos para impedir su acción sobre la célula, ya que este anillo es causante en gran parte de su acción antimicrobiana. E coli es uno de los gérmenes que más frecuentemente han sido reportados con presencia de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) lo que le confiere resistencia a esta cefalosporina. La mayoría de BLEE se ha originado por medio de mutaciones espontáneas de β-lactamasas de espectro reducido por cambios en los aminoácidos en su sitio activo, lo que permite ampliar su capacidad hidrolítica. Una característica importante de las BLEE es que son mediadas por plásmidos, lo cual les confiere una increíble capacidad de

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diseminación entre diferentes especies. Además, en el mismo plásmido que porta los genes de BLEE, pueden encontrarse genes que codifican resistencia para otros antibióticos como aminoglucósidos, tetraciclinas y el Cotrimoxazol, lo cual puede contribuir a la resistencia de múltiples antibióticos(47). Esto último podría explicar el porcentaje de resistencia de Cotrimoxazol a E. coli(48), fármaco alternativo para enfermedades infecciosas por Escherichia coli, los aminoglucósidos son los fármacos de elección siendo los que presentaron menores porcentajes de resistencia.

En Klebsiella spp. se aprecian altos porcentajes de resistencia para cefalosporinas, siendo indicadas las de tercera generación como fármaco de elección en infecciones causadas por este germen(48), esto puede deberse al alto consumo sobre todo de la ceftriaxona, para ciprofloxacina y los aminoglucosidos se aprecian menores porcentajes de resistencia lo que coincide con lo reportado en la literatura.

En Enterobacter spp. y Proteus spp. con excepción de la cefazolina con un 100% de resistencia, el resto de los antibióticos tuvieron bajos porcentajes de resistencia, estando reportadas la ciprofloxacina, los aminoglucósidos y las cefalosporinas de amplio espectro con actividad frente a estos microorganismos (48). La cefazolina resistente a todas las cepas es un cefalosporina de primera generación y de alto consumo hospitalario.

Para Acinetobacter spp. se observaron altos porcentajes de resistencia para todos los antibióticos evaluados, en menor medida para los aminoglucósidos que están reportados como fármacos alternativos contra este bacilo Gram negativo, las cefalosporinas y la ciprofloxacina no presentan actividad contra este germen(46).

Staphylococcus aureus presentó bajos porcentajes de resistencia para aminoglucósidos y cotrimoxazol, y alrededor del 50 % para cefazolina y ciprofloxacina, lo que no está en correspondencia con la literatura que reporta a las cefalosporinas de primera generación y a la ciprofloxacina como fármacos alternativos en estas infecciones(48). Esto pudiera explicarse ya que los gérmenes Gram positivos adquieren la capacidad de producir penicilinasa a través de un plásmido, que a su vez se produce por transducción.

Tal vez ningún otro factor es más importante en el desarrollo de la resistencia a los antibióticos que el uso de los antimicrobianos en los hospitales. Trabajos llevados a

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cabo por otros autores también han demostrado que los cambios en el uso de los antimicrobianos se asocian a cambios en la resistencia aunque también se puso en evidencia que la relación entre estas dos variables no necesariamente se mantiene para todas las duplas antibiótico/patógeno (49, 50).

La correlación entre la resistencia a los antibióticos (expresada en porcentajes) en las especies más frecuentemente aisladas en el Hospital y los valores de DDD/100 camas-día calculados para esos antibióticos se muestran en la Tabla IX.

Tabla IX: Correlación entre el consumo de antibióticos y la resistencia bacteriana.

E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus Pseudomonas spp. 2012 _{R 0,19 0,56 0,31 0,40 -0,61 0,30 -0,88} 2013 _R 0,25 0,44 0,03 -0,08 0,10 0,61 -0,55

Existe correlación positiva entre la resistencia a los antibióticos de las cepas bacterianas y el consumo de dichos antibióticos para la mayoría de los aislados bacterianos.

La evolución de la resistencia bacteriana a este grupo de antibióticos parece responder tan solo parcialmente a los cambios en su consumo. Los determinantes de la resistencia son múltiples y muy complejos y la terapia antimicrobiana es una de las variables, aunque no la única que determina la prevalencia de resistencia. Se postula que en un centro hospitalario en un momento dado, las tasas de resistencia son función del uso de antimicrobianos en esa institución, de las tasas de transmisión cruzada de microorganismos resistentes y del ingreso de patógenos resistentes provenientes de la comunidad. El peso y la importancia de cada uno de estos factores varían según el microorganismo, y en general se considera que un factor que hace difícil cuantificar esta relación, es la dificultad en cuantificar la exposición a los agentes antimicrobianos.

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