3. PRESENTACION DEL CASO
3.4. FASES DEL PROCESO ENFERMERO
Valoración: Recoger y examinar la información sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento anormal de riesgo que pueden generar problemas de salud.
Diagnóstico: (identificación de los problemas). Analizar los datos e identificar los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan de cuidados. También hay que identificar los recursos, que son esenciales para desarrollar un plan de cuidados eficiente.
Planificación NOC: Aquí hay que realizar cuatro cosas clave:
Determinar las prioridades inmediatas. ¿Qué problemas requieren una atención inmediata? ¿Cuáles pueden esperar? ¿En cuáles debe centrarse la enfermera? Cuáles puede delegar o referir a otros?
Fijar los objetivos: Exactamente, ¿Cómo se beneficiará la persona de los cuidados enfermeros? ¿Qué podrá hacer el usuario y cuándo?
Determinar las intervenciones. ¿Qué intervenciones, acciones enfermeras, prescribirá para prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos?
Anotar o individualizar el plan de cuidados. ¿Escribirá su propio plan o adaptará un plan estándar o computarizado para responder a la situación específica del usuario?
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Evaluación: Comparar las repuestas de la persona y de esa manera determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.
En el presente estudio de caso se encontró el modo adaptativo fisiológico en un nivel de adaptación comprometido. A continuación se describen las conductas observadas en las 2 necesidades relacionadas a la integridad fisiológica ( Virginia Herdenson 14 necesidades): nutrición , protección.
1. Nutrición: Serie de procesos integrados asociados a la digestión, como asimilación y metabolismo de alimentos, provisión de energía, construcción de tejidos y regulación de procesos metabólicos. El RN tenía un peso de 2335 g y una talla de 47cm; con alimentación enteral por sonda orogástrica (SOG) 40 ml c/4 h, Bilirrubinas: total 20 mg/dl 2. Protección: Incluye las defensas inespecíficas y defensas específicas,
así como la inmunidad.RN con integridad cutánea y tisular, coloración ictérica en la cara y el tórax (Kramer IV); temperatura corporal de 37,6 °C, piel caliente al tacto, tipo y Rh del niño (O +) y tipo y Rh de la madre (O -).
Plan de cuidados de Enfermería para mejorar la atención en recién nacidos pre termino con Ictericia por incompatibilidad Rh.
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1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 1
(00194) ICTERICIA NEONATAL R/C EDAD < O IGUAL 7 DIAS M/P ESCLEROTICA AMARILLA Y PIEL COLOR AMARILLO- ANARANJADO
RESULTADOS (NOC): (0118) ADAPTACION DEL RECIEN NACIDO PUNTUACION DIANA Indicadores: (11808) Coloración cutánea Puntaje global 2. Gravemente comprometido 3. Sustancialmente comprometido 4. Moderadamente comprometido 5. Levemente comprometido 6. Ninguno INICIO META 2 4
INTERVENCIONES (NIC) : (6924) FOTOTERAPIA DEL NEONATO Actividades:
(692401) Revisar antecedentes maternos y del lactante para determinar factores de riesgo(incompatibilidad Rh) (692403) Solicitar análisis de los niveles de bilirrubina según corresponda.
(692404) Informar los valores de laboratorio al medico (692405) Poner al Recién nacido en una incubadora
(692406) Explicara a la familia los procedimientos y cuidados de fototerapia (692407) Aplicar parches para cubrir los ojos evitando ejercer demasiada presión
(692408) Retirar los parches cada 3 horas o cuando se apaguen las luces para el contacto materno o para alimentación. (692410) Colocar las luces de fototerapia encima del RN a una altura de 45 a 60 cm.
(692412) Monitorizar signos vitales.
(692413) Cambiar de posición cada 3 horas (692415) Evaluar estado neurológico.
23 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 2
(00107) PATRON DE ALIMENTACION INEFICAZ DEL LACTANTE R/C PREMATURIDAD M/P INCAPACIDAD PARA MANTENER UNA SUCCIÓN EFICAZ
RESULTADOS (NOC): (1000) ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA: LACTANTE
PUNTUACION DIANA Indicadores: (100001) Alineación y unión adecuadas (100002) Sujeción areolar adecuada (100006) Amamantar durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho
Puntaje global 1. Inadecuado 2. Ligeramente adecuado 3. Moderadamente adecuado 4. Sustancialmente adecuado 5. Completamente adecuado INICIO META 1 1 2 3 3 5
INTERVENCIONES (NIC) : (5244) ASESORAMIENTO EN LA LACTANCIA Actividades:
(524401) Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
(524409) Ayudar asegurar que el lactante se sujete bien a la mama (alineación correcta, sujeción y compresión areolar y deglución audible).
(524413) Explicar la diferencia entre la succión nutritiva y no nutritiva (524414) Evaluar la capacidad del lactante para mamar
(524415) Mostrar la forma de amamantar si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y enganche del pezón)
(524416) Enseñar a la madre que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda. (524419) Explicar a la madre los cuidados del pezón.
24 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 3
(00106) disposición para mejorar la lactancia materna R/C la madre expresa deseos de mejorar la capacidad para proporcionar leche materna exclusiva
RESULTADOS (NOC): (1800) CONOCIMIENTO LACTANCIA METERNA PUNTUACION DIANA Indicadores: (180001) beneficios de la lactancia materna (180002) fisiología (180005) técnica adecuada para amamantar al bebe. (1800015) técnica adecuada de extracción y almacenamiento de la leche materna Puntaje global 1. ningún conocimiento 2. escaso conocimiento 3. moderado conocimiento 4. sustancial conocimiento 5.conocimiento extenso INICIO META 3 2 2 2 4 3 4 4
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INTERVENCIONES (NIC) : (5244) ASESORAMIENTO EN LA LACTANCIA MATERNA Actividades:
(524401) informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
(524403) corregir conceptos equivocados, mala informaciones imprecisiones acerca de la lactancia materna. (524404) animar a la pareja , familia de la madre a que la apoyen ( alabanzaz,animos y seguridad )
(524405) proporcionar los materiales educativos que sean necesarios
(524407) proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia cuando sea posible
(524409) ayudar a asegurar que el lactante se sujete bien a la mama ( alineación correcta,sujeción y comprensión areolary deglución audible).
(524410) instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (posición de cuna cruzada, cogido como un balón de futbol y decúbito lateral.)
(524412) describir las formas para facilitar la transferencia de la leche ( técnicas de relajación,masaje mamario y entorno tranquilo).
(524418) explicar a la madre los cuidados del pezón
(524418) monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteraciones del mismo.
(524420) explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (tomas frecuentes, masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia).
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(524421) explicar los signos y síntomas manejo de obstrucción de conductos, la mastitis y la infección candidiastica. (524422) comentar las necesidades de reposo, hidratación y dieta equilibrada.
(524425) instruir sobre el modo de llevar un registro de la extracción de leche materna si es necesario.
(524429) explicar las opciones para la extracción de leche materna, incluido el bombeo no eléctrico ( con la mano con con dispositivo manual,) y eléctrico (bombas de extracción).
(524430) explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (recolección, almacenamiento, preparación, y calentamiento (524434) explicar sobre los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario.
27 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 4
(00004) RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO (COLOCACIÓN DE SONDA OROGASTRICA) RESULTADOS (NOC):
(0708) SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN: RECIEN NACIDO
PUNTUACION DIANA (70801) Inestabilidad de la temperatura (70818) Irritabilidad (70820) Intranquilidad Puntaje global 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. Ninguno INICIO META 4 3 4 5 5 5
INTERVENCIONES (NIC) : (6540) CONTROL DE INFECCIÓN Actividades:
(654003) Cambiar sonda orogástrica del paciente según protocolo del centro (cada 3 días) (654008) Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
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(654010) Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir d la habitación del paciente (654011) utilizar jabón antimicrobiano para el lavado se manos.
(654014) usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal (654015) utilizar ropa de protección o bata durante el manejo del recién nacido
29 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 5
(00005) RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL R/C EDADES EXTREMAS RESULTADOS (NOC): (00801) TERMOREGULACION DEL RECIEN
NACIDO PUNTUACION DIANA Indicadores: (80103) Inquietud (80105) cambios de coloración cutánea (80117)Hipertermia Puntaje global 1.Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. Ninguno INICIO META 4 4 3 5 5 5
INTERVENCIONES (NIC) : (3900) REGULACION DE LA TEMPERATURA Actividades:
(390001) Comprobar la temperatura al menos cada 3 horas según protocolo. (390002) vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice. (390005) observar el color y la temperatura de la piel
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31 EPIGRAFE IV
4. RESULTADOS
1. En la necesidad de protección (tabla 1) se observó una mejoría de 2 a 4 puntos, posterior a la intervención de Enfermería al identificar el
diagnóstico de ictericia neonatal , observando cambios significativos en el nivel de bilirrubina sérica 6mg/dL
2. En la necesidad de nutrición (tabla 2) se observó una mejoría en cuanto a Alineación y unión adecuadas de 1 a 3 puntos, Sujeción areolar adecuada se 1 a 3 puntos, Amamantar durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho de 2 a 5 puntos, luego de la intervención de Enfermería al identificar un diagnóstico patrón de alimentación ineficaz del lactante observando cambios notorios en el reflejo de succión del recién nacido siendo su peso al alta de 2450 gramos ganando un total de 115 gramos.
3. En la necesidad de nutrición (tabla 3) se observó una mejoría en cuanto a ) beneficios de la lactancia materna de 3 a 4 puntos , fisiología de la lactancia materna de 2 a 3 puntos , técnica adecuada para amamantar al bebe de 2 a 4 puntos , técnica adecuada de extracción y almacenamiento de la leche materna de 2 a 4 puntos después de la intervención de enfermería al identificar el diagnostico disposición para mejorar la lactancia materna , siendo evidente el adecuado manejo materno hacia el recién nacido.
4. En la necesidad de protección (tabla 4), se mantuvo el riego de infección controlado en cuanto a Inestabilidad de la temperatura de 4 a 5 puntos, Irritabilidad de 3 a 5 puntos, Intranquilidad de 4 a 5 puntos, después de la intervención de Enfermería al identificar un diagnóstico de riego de infección, llegando así a estar en la escala de ningún riesgo de infección.
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5. En la necesidad de protección (tabla 5), se mantuvo la temperatura corporal dentro de parámetros normales en cuanto a Inquietud de 4 a 5 puntos , cambios de coloración cutánea de 4 a 5 puntos , Hipertermia de 3 a 5 puntos después de la intervención de enfermería al utilizar el fundamento científico de los mecanismos de pérdida de calor para la regulación de la temperatura corporal del RN a través de la modificación de la temperatura de la incubadora y la apertura de "ventilas" de forma intermitente. Al identificar el diagnostico de riesgo de desequilibrio de la temperatura manteniendo temperatura dentro de parámetros normales 36,7
33 CONCLUSIONES
Se elaboró el plan de cuidados de enfermería para mejorar la atención de los recién nacidos pre término con ictericia por incompatibilidad Rh que son atendidos en el área de neonatología del Hospital General Ambato El cual tuvo como propósito incrementar el conocimiento del personal de enfermería que labora en la unidad de neonatología.
Mediante este estudio de caso se fundamentó teóricamente la investigación sobre recién nacidos pre término con ictericia por incompatibilidad Rh, incrementando el conocimiento por parte del personal de Enfermería en cuanto a la valoración, diagnóstico y los cuidados que se deben tener en dichos pacientes.
Mediante el diseño de un plan de atención de enfermería se determinó los aspectos sobre la eficiencia y la eficacia de las técnicas dirigidas a una mejor atención para los niños que presentan esta patología y así reducir el número de complicaciones que presentan los neonatos
Mediante este plan de cuidados se analiza y se visualiza los beneficios de utilizar una correcta técnica de enfermería en el cuidado de los recién nacidos pre termino con ictericia por incompatibilidad Rh en el Hospital General Ambato, misma que ayudara a una pronta recuperación y evitar de esta manera complicaciones a corto y largo plazo.
34 RECOMENDACIONES
Una vez concluido el trabajo de estudio de caso clínico se recomienda lo siguiente.
Dar a conocer al Hospital General Ambato IESS los resultados de esta investigación con el fin de que pueda ser utilizada como antecedentes de otras investigaciones, así como también, incrementar el repositorio de investigaciones en Enfermería.
Se recomienda al Hospital General Ambato proveer recursos en el servicio de laboratorio para facilitar el diagnóstico y buen manejo de pacientes neonatológicos para identificar precozmente patologías como la ictericia neonatal además de proveer de nuevo equipo de fototerapia para dicha unidad.
Al Personal médico del Área de Neonatología del Hospital General Ambato se recomienda aplicar un correcto lavado de manos en sus 5 etapas y pasos correspondientes luego del manejo de recién nacidos. Al personal de Enfermería del Área de Neonatología del Hospital General
Ambato se recomienda educar a los padres sobre la importancia que tienen los controles prenatales y postnatales para una identificación precoz de ictericia neonatal.
A los estudiantes de Enfermería de Universidad Regional Autónoma de los andes UNIANDES se recomienda el seguimiento de la investigaciones a pacientes que presentaron hiperbilirrubinemia neonatal por las complicaciones neurológicas a corto y largo plazo que este tipo de pacientes presentan.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS Anexo 1
RhoGAM:en la ficha medica de medicamentos de difícil acceso aprobada por la RPIS el RhoGAM es una solución inyectable de 250 mcg jeringa precargada vía de administración intravenosa o intramuscular, costo aproximado 200 dólares.
Anexo 2 PESO BAJO
Según las norma y protocolo neonatal del MINISTERIO DE SALUD PUBLICA cuando el recién nacido presenta un peso menos a 2500 gramos se clasifica en Bajo peso < 2500 gramos
Peso muy bajo <1500 gramos
Peso extremadamente bajo <1000 gramos
Anexo 3
Vacuna antitetánica
Las guías prácticas clínicas 2015 control del embarazo del ministerio de salud indica que La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del tétanos (Antitoxina tetánica) aplicando la primera dosis antes de las 20 semanas y la segunda dosis entre las semanas 27 y 29, sin embargo, Se recomienda la vacuna de la influenza inactivada a todas las embarazadas en cualquier trimestre de gestación
Anexo 4
Maduración Pulmonar Fetal
En la guía práctica clínica 2015 del Ministerio de Salud Pública manejo de recién nacido pretérmino . Se recomienda administrar corticoide en caso de
amenaza de parto prematuro entre las 26 semanas y las 34 semanas de gestación, independientemente de la proximidad del parto, Se prefiere el uso de betametasona al de la dexametasona, pero ambas son opciones viables. La betametasona IM administrada en dos dosis de 12 mg cada 24 h y la dexametasona administrada en cuatro dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis.
Anexo 5
VDRL: por sus siglas en inglés Venereal Disease Research Laboratory es una prueba serológica utilizada en medicina para realizar el tamizaje de sífilis.
TORCH: por sus iniciales toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y VIH
VIH: Recomendado en cada embarazo en el primer control y a las 24 a 34 semanas. Se ha reportado que el tamizaje temprano de VIH en el embarazo
Anexo 6
Puntuación de Apgar
La puntuación o test de APGAR es una valoración que se realiza al minuto y cinco minutos después del nacimiento para valorar los siguientes parámetros.
Factor de Apgar 2 1 0 Aspecto (color de la piel) Color normal por todo el cuerpo (manos y pies rosados) Color normal (pero manos y pies azulados) Coloración azul- grisácea o palidez por todo el cuerpo Pulso (frecuencia cardíaca) Normal (superior a 100 latidos por minuto) Inferior a 100 latidos por minuto Ausente (sin pulso) gesticulación Se retira, estornuda, tose o llora ante la estimulación Leve gesto facial o muecas discretas ante la estimulación Ausente (sin respuesta a la estimulación) Actividad (tono muscular) Activo, movimientos espontáneos Brazos y piernas flexionados con poco movimiento Sin movimiento, tono laxo
Respiración (ritmo respiratorio y esfuerzo respiratorio) Ritmo y esfuerzo respiratorios normales, llanto adecuado Respiración lenta o irregular, llanto débil Ausente (sin respiración) Anexo 7 Escala de KRAMER
Anexo 8
RETICULOSITOS: Es un parámetro hematológico imprescindible en la evaluación de la actividad eritopoyetica de la medula ósea y en el estudio y clasificación de la anemia. (28)