Fisiología del peritoneo y la cavidad peritoneal

El peritoneo o membrana peritoneal (Fig.1.13) es una membrana serosa delgada que cubre la cara interna de la pared abdominal (peritoneo parietal) y los órganos que se encuentran en ésta (peritoneo visceral). Ambos tipos de peritoneo están constituidos por una capa de células mesoteliales sobre una delgada membrana basal y una capa de tejido conectivo (el intersticio). La superficie total del peritoneo (parietal más visceral) es algo diferente de unas personas a otras, pero suele oscilar entre 1,72 y 2,08 m2 _(Gotloib,

2009b).

La cavidad peritoneal es el espacio que queda entre el peritoneo parietal y el visceral.

Vamos a encontrar cuatro componentes fisiológicos de gran interés para el desarrollo de la diálisis peritoneal (Fig. 1.14): mesotelio, intersticio (tejido conectivo submesotelial), capilares sanguíneos y vasos linfáticos.

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Figura 1.13. Peritoneo y cavidad peritoneal. La cavidad peritoneal no contiene órganos, pero se encuentra rellena de líquido para facilitar el movimiento de las vísceras (50-100ml), el líquido peritoneal. En los hombres, la cavidad peritoneal está completamente cerrada, pero en las mujeres, se comunica hacia el exterior a través de las trompas de Falopio, el útero y la vagina (Tirkes et al., 2012). Los ligamentos peritoneales (capas dobles o pliegues del peritoneo que soportan una estructura dentro de la cavidad peritoneal), omentos o epiplones (mesenterio con doble capa de peritoneo que se extiende desde el estómago y el bulbo duodenal a los órganos adyacentes) y mesenterios (capa doble de peritoneo que encierra un órgano y la conecta a la pared abdominal) dividen la cavidad peritoneal en compartimentos.

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• El mesotelio. Es una monocapa de células mononucleares de aspecto poligonal y con microvellosidades y cilios hacia la cavidad peritoneal. El mesotelio descansa sobre una membrana basal. La función principal del mesotelio es mantener la homeostasis peritoneal. En condiciones fisiológicas, las células mesoteliales segregan numerosos glicosaminoglicanos, proteoglicanos, y fosfolípidos que constituyen un glicocálix que rodea las células y proporciona una barrera protectora contra la abrasión y una superficie no adhesiva resbaladiza para el movimiento visceral. Además las células mesoteliales participan tanto en la inducción como en la resolución de la inflamación peritoneal a través de su capacidad para sintetizar una gran cantidad de citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento que se secretan en la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales también sintetizan proteínas de la matriz que se depositan en la lámina basal, proporcionando así soporte estructural y el mantenimiento de la arquitectura de la membrana peritoneal. Las células mesoteliales pueden facilitar el transporte de fluidos y solutos a través de la membrana peritoneal, son la primera línea de defensa durante la peritonitis bacteriana, y puede mantener un gradiente quimiotáctico para ayudar en la infiltración de leucocitos(Yung y Chan, 2007), aunque no son determinantes en el transporte de sustancias (Flessner, 2005). • El intersticio es una capa de tejido conjuntivo que se encuentra por debajo del

mesotelio.Está compuesto por células y fibras en el seno de una sustancia amorfa donde podemos encontrar también capilares sanguíneos y vasos linfáticos. El tejido conectivo submesotelial tiene una baja población de células rodeadas de material intercelular de elevado peso molecular. En la proximidad de las microvasos sanguíneos se encuentran fibroblastos, célula principal de este tejido, junto con mastocitos, y ocasionalmente se pueden observar monocitos y macrófagos. Entre los capilares y la capa mesotelial se interponen grandes paquetes de fibras de colágeno, junto con glicoproteinas y ácido hialurónico, que juntos forman una matriz gelatinosa. El intersticio tiene un grosor variable, de forma que la distancia entre los capilares sanguíneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 μm, teniendo su máximo grosor a nivel del peritoneo parietal. El grosor del tejido intersticial es determinante para el paso de solutos y líquido desde o hacia la cavidad peritoneal a los capilares sanguíneos y los vasos linfáticos, siendo más difícil el paso al aumentar el grosor de la capa. Debido a estas características, el intersticio es responsable de entre 20-30% de la resistencia

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al paso de solutos (Flessner, 2005; Khanna et al., 2009a; Devuyst y Rippe, 2014).

• Los capilares son la principal barrera para el intercambio de sustancias con la cavidad peritoneal. Se encuentran distribuidos en el intersticio y constituyen el compartimiento sanguíneo desde el que se van a intercambiar agua y solutos con la cavidad peritoneal. La pared de los capilares está formada por una capa de células endoteliales rodeada por fuera por una membrana basal (Flessner, 2005; Khanna et al., 2009a; Devuyst y Rippe, 2013). En el interior de los capilares, recubriendo la luz del capilar, se observa el glicocálix, una red de proteoglicanos y glicosaminoglicanos, que juega un papel importante en la permeabilidad trans- endotelial (Flessner, 2008).

• Los vasos linfáticos tienen la función de absorber el exceso de líquido y proteínas, e incluso células, devolviéndolas a la circulación sanguínea. Esta absorción ocurre principalmente en los vasos linfáticos subdiafragmáticos, que comprenden entre el 70 y el 80% del drenaje linfático (Abu-Hijleh et al., 1995; Moriondo et al., 2007). Además de absorber sustancias de la cavidad peritoneal, el sistema linfático interviene en la resolución de situaciones patológicas, como la ascitis, y tiene un papel importante en el sistema inmune en la cavidad y membrana peritoneal, al ser la puerta de entrada de macrófagos y linfocitos (Wang et al., 2010)