Fisioterapia muscular

La enfocaremos bajo tres aspectos:

a. el mejoramiento de la postura corporal-muscular,

b. el entrenamiento y refortalecimiento del piso pélvico muscular (Kegel-Conos vaginales) y

c. el biofeedback tanto de la musculatura abdominal, como de la musculatura del piso pélvico.

a. Mejoramiento de la postura corporal-muscular

El concepto que relaciona la postura corporal, no sólo con el aspecto estructural de los seres humanos, pero también con el aspecto del funcionamiento de sus órganos internos, data de épocas muy remotas de la antigüedad (Goldwait).

Es trascendental descubrir, corregir o mejorar, cualquier anormalidad de la columna vertebral, tipo cifosis, escoliosis, lordosis, osteoartritis degenerativa, problemas de la articulación de la cadera, vicios posturales bien sea constitucionales o por la práctica de determinadas profesiones, así como corregir las diferencias de longitud de los miembros inferiores, por cuanto sin duda alguna, repercutirán en la eficiencia contráctil de la musculatura del piso pélvico y de la pared anterolateral abdominal, causa muchas veces de disfunción del piso pélvico, substrato de otras anormalidades, entre las que destacan los problemas urinarios miccionales.

Es importante considerar también, trastornos o deficiencias musculares de la pelvis y de la cadera.

Como se pudo explicar en el capítulo perteneciente al piso perineal, éste funcionará mejor y logrará su objetivo, cuando todos sus constituyentes estén en perfecto estado y en una posición anatómica correcta. Los grupos musculares, tanto de la pared vaginal anterior, como de la pared vaginal posterior, que muestren debilidad músculo aponeurótica, deberán ser reforzados y reubicados.

Existe un concepto anatómico, que será de gran utilidad en los casos de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), asociado a prolapsos vaginales tanto anteriores como posteriores. Este concepto recomienda que “cuando reforcemos un grupo muscular determinado, se deberá reforzar también, el grupo muscular antagonista, para crear un perfecto balance muscular” y con ello garantizar resultados positivos más perdurables del procedimiento médico o quirúrgico que se vaya a realizar, que como veremos más adelante, no será, por sí solo, suficiente para obtener los mejores y más perdurables resultados.

Cuando estemos operando una incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), por cualquiera de las técnicas conocidas, con el paciente presentando además prolapso genital tipo colpocistocele y/o rectocele, será conveniente, además de reforzar la pared vaginal anterior, acompañarlo del reforzamiento de la pared vaginal posterior.

Para los defectos de postura, que se deban a problemas de columna vertebral, tipo cifosis o escoliosis, es importante incluir en el caso clínico, un fisioterapista, que ayudará en la obtención de los mejores resultados clínicos en nuestros pacientes.

Igualmente los problemas de debilidad de la musculatura de la pared abdominal anterolateral, son de gran importancia, por cuanto reflejan de alguna manera, el estado global de la musculatura del piso pélvico, que como sabemos es de suma importancia a la hora de coordinar un evento miccional, tanto en la fase de almacenamiento urinario, como en la fase de vaciamiento urinario.

Por tal motivo, es importante que en la mente del urólogo u otro especialista que trate estas patologías, se incluyan ejercicios para el refortalecimiento de la pared abdominal anterolateral. Ejercicios que pueden ser llevados a cabo, incluso en la

intimidad del hogar o en centros especializados para ello.

En una palabra, es trascendental para la salud urológica y ginecológica de la paciente, tener una postura muscular y corporal adecuada, porque evitará muchos trastornos que afectarán al final la calidad de vida de los pacientes.

b. Entrenamiento y refortalecimiento del piso pélvico muscular

Los tratamientos no invasivos o conservadores, para el mejora-miento del piso pélvico muscular, y con ello para el mejoramiento de cualquier disfunción miccional que pueda tener el paciente, está convirtiéndose en la primera y más importante fase del tratamiento a seguir.

“La opinión cada vez más difundida, es que el futuro de los tratamientos de la incontinencia urinaria, sin duda alguna, serán a base de tratamientos conservadores no invasivos y en esto, tendrán un rol protagónico el mejoramiento del piso pélvico muscular, cualquiera sean sus variantes que a continuación mencionaremos, unido a los tratamientos médicos, dejando como último recurso, la opción de la cirugía, logrando con esto dar una mejor calidad de tratamiento, con la menor repercusión en la calidad de vida de los pacientes afectados” (Burgio-Norton-Wein-Dmochowski, Reilly entre otros)

Objetivos del entrenamiento y refortalecimiento del piso pélvico muscular 1. Identificar los grupos musculares del piso pélvico

2. Fortaler los grupos musculares más débiles

3. Controlar la urgencia miccional a través de estrategias deter-minadas 4. Mejorar o curar, las manifestaciones clínicas de la hiperactividad vesical

La rehabilitación muscular del piso pélvico, produce una resolución completa de síntomas como la incontinencia urinaria, en un 15% a 20% de los casos, pero lo más importante es que produce hasta un 75% de mejoría sustancial, de dicha incontinencia urinaria.

Programa de refortalecimiento muscular pelviano o rehabili-tación muscular pélvica (RMP)

Denominado de muchas maneras, desde que Kegel en 1948, propuso el concepto de la “restauración funcional de los músculos perineales”.

Dentro de esas denominaciones tenemos, terapia física para el piso perineal, reeducación muscular pélvica, entrenamiento del piso pélvico, entre otras.

No hay duda que la falta de tonicidad músculo-fascial, representa un factor importante y crucial en la aparición de trastornos urinarios del tipo incontinencia urinaria, sobre todo de esfuerzo, así como impide que el factor muscular, ayude en otros tipos de patología, como por ejemplo en la hiperactividad vesical, donde sabemos que es importante para la reeducación vesical, contar con un piso perineal adecuadamente fuerte, para complementar las estrategias del paciente a la hora de tener una

contracción no inhibida del músculo detrusor (CNI), que sabemos refleja hiperactividad vesical, por lo cual debemos dirigir nuestros esfuerzos en mejorar dicha tonicidad, porque redun-dará, en la obtención de mejores resultados clínicos, sea cual fuere la modalidad terapéutica utilizada (Bourcier 1994, 1996).

El objetivo primordial de los ejercicios musculares del piso pélvico es fortalecer el grupo muscular pubococcígeo, lo cual signifi-cará un mejor soporte fisiológico para la vejiga y para la uretra.

Ridder y col. presentaron en el 4to Congreso Internacional de la Asociación Urológica Holandesa, la posibilidad de cuantificar los efectos de la reeducación muscular del piso pélvico, al analizar por electromiografía, los análisis de frecuencia de las señales electro-miográficas. La reeducación muscular produce un cambio en la fibra muscular de respuesta lenta, convirtiéndola a respuesta rápida.

El programa de ejercicios pélvicos musculares está formalmente indicado en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) y pueden disminuir sustancialmente la urgencia urinaria y prevenir la incontinencia urinaria de urgencia. Se ha visto su utilidad en pacientes femeninas con múltiples cirugías para su incontinencia urinaria.

Hay suficiente soporte científico que respalda el hecho de que los ejercicios pélvicos musculares cambian la fisiología muscular y que la intensidad y frecuencia con que se realicen, afecta directamente los resultados funcionales y clínicos.

Para poder obtener un refortalecimiento muscular, tenemos los ejercicios de Kegel (1956), con o sin la ayuda del biofeedback y los conos vaginales (entrenamiento muscular del piso pélvico con pesas).

El objetivo de estos ejercicios es contraer y fortalecer los músculos del piso pélvico y la musculatura circundante. No nos olvidemos, que los ejercicios para el piso pélvico fueron ideados por Kegel para restaurar el tono de los músculos perineales, después de los partos y también para tratar a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, que como sabemos tiene su causa en el descenso rotacional del cuello vesical y de la uretra proximal (Brubaker y Kotarimos 1993).

Ejercicios de Kegel

En los Programas de Tratamientos con los Ejercicios de Kegel, se comienza por ordenarle a las pacientes estrechar, apretar o contraer los músculos vaginales y todos aquellos músculos que podrían “frenar” o detener un episodio miccional, usualmente no planeado, que en muchas oportunidades esconde una hiperactividad vesical.

Estas contracciones recomiendan hacerlas bajo dos modalidades, una a base de contracciones rápidas y otra a base de contracciones lentas. Las primeras contraen y relajan la musculatura pubococcígea tan rápido como pueda hacerlo el paciente y las segundas contraen la musculatura pubococcígea y se mantiene contraída por aproxi- madamente 3 segundos, lo que deberá incrementarse a 10 segundos y posteriormente deberá relajar dicho grupo muscular antes de la siguiente contracción.

a 10 segundos seguidos y posteriormente relajar dicha musculatura. Debe repetirse de 10 a 20 veces en cada sesión y esto a su vez realizarlo, si fuera posible, cada hora durante el día. En otros centros urológicos se recomienda hacerlos 15 veces seguido, en 6 ocasiones durante el día.

Otros centros recomiendan introducir un dedo dentro de la vagina y “apretar” los músculos, lo cual producirá una sensación de presión, alrededor del dedo. Estos ejercicios deben ser realizados con la paciente acostada, de pie y sentada.

Este esquema de ejercicios de Kegel, debe realizarse por 8 a 12 semanas, luego de lo cual debe mantenerse de manera más suave, de por vida. Nunca deben esperarse resultados antes de las 4 a 6 semanas. Lo más importante es que la paciente debe entender que estos ejercicios deben realizarse de por vida, como parte habitual de la rutina diaria de la paciente. Aparte de que ejercitarse diariamente, sin duda alguna garantizará una mayor fortaleza y endurecimiento de los músculos en ejercicio y por otro lado la paciente aprenderá a controlar mejor y más rápido los músculos del piso pélvico muscular, con lo cual le estaremos dando un arma de gran valía a la hora de presentar un episodio de hiperactividad vesical, por la causa que fuere.

La mejoría es más notoria en pacientes jóvenes y cuyos síntomas sean menos severos, así como en aquellas pacientes con mayor grado de entusiasmo y con instructores más preparados.

Es de tal importancia el mejoramiento muscular del piso pélvico, que la Dra. Brubaker directora de la sección de Uroginecología del Rush Medical College en Chicago-Illinois, recomienda con base en la respuesta que se obtenga con el programa de mejoramiento muscular pélvico, toda una serie de alternativas como los conos vaginales (pesos vaginales), los aditamentos de presión intravaginal, el biofeedback con electromiografía, la estimulación eléctrica con programas de refortalecimiento muscular, o la facilitación propioceptiva neuromuscular.

Este algoritmo de comportamiento, se ha convertido es una tendencia creciente, en todos los Departamentos de Uroginecología, de los principales hospitales del mundo.

Hoy en día se pueden conseguir fácilmente aditamentos para realizar más correctamente los ejercicios de Kegel, inclusive se venden hasta por televisión a un costo bastante bajo.

Conos vaginales

Vemos con mucha frecuencia, como las pacientes realizan los ejercicios de manera incorrecta, es decir, contrayendo el grupo muscular equivocado, o inclusive ni siquiera contrayéndolos, por lo cual se idearon métodos sencillos como los conos vaginales (entrenamiento muscular del piso pélvico con pesas), que junto con los perineómetros o aparatos que miden la actividad eléctrica del piso perineal, y la estimulación eléctrica del piso pélvico (EEPP), serán aliados de los ejercicios musculares del piso pélvico, para tratar de lograr el mejor resultado posible (Peattie y col. 1988). Ellos aumentan la fuerza de la musculatura del piso pélvico, y el cono le

suministra al paciente una información propioceptiva bastante intensa, para desarrollar una contracción muscular del piso pélvico lo más eficaz posible (Wilson y col. 1990).

Los conos vaginales, se usan entonces, para facilitar la respuesta a los ejercicios musculares, vienen en un set de 5 conos de plástico, con peso variable de 20 a 70 g, los cuales por supuesto se deben insertar del más liviano al más pesado, y mantenerlos dentro de la vagina, lo cual se logra sólo a través de la contracción del grupo muscular apropiado. Se hace por un tiempo definido (aproximadamente de 15 a 30 minutos), dos veces por día por 8 a 12 semanas.

Los intervalos serán de 1 semana para cada cono. Con ellos se logra de una manera simple que la paciente identifique y ejercite los grupos musculares “correctos”, fortaleciendo entonces la musculatura del piso pélvico y por supuesto obteniendo una mejoría clínica.

El 75% de los pacientes mejoran con estos métodos, evitándose en muchos casos la cirugía, o mejor aún, mejorando los resultados de la misma, si ésta fuera realizada.

Con el tiempo y realizando el ejercicio de manera regular, se logra un tono muscular de reposo normal y además se obtiene una hipertrofia muscular, ambas características, muy útiles para las pacientes. En nuestra práctica clínica diaria utilizamos un producto de la casa Dacomed que se demonima Femina®, el cual contiene 5 conos vaginales plásticos de diferentes pesos con excelente aceptación por nuestras pacientes.

c. Terapia con biofeedback

Fue un ginecólogo quien en 1948 publica un trabajo de ejercicios de la musculatura del piso pélvico para aumentar su fortaleza y restaurar su funcionalidad, su nombre era Andrew Kegel. Para ello usó en la década de los 40, el primer perineómetro vaginal para realizar el biofeedback en pacientes aquejadas de incontinencia urinaria e esfuerzo, y de hecho logró ya en ese entonces un 90% de mejoría clínica en la reducción de los episodios de incontinencia urinaria.

El biofeedback se considera una técnica de entrenamiento conductual, que facilita la adquisición de control sobre las respuestas fisiológicas de las cuales nosotros, estamos usualmente inconscientes y que ayudan a contraer y relajar determinados grupos musculares (piso pélvico, abdomen) y que ayudan a que se contraiga el grupo muscular adecuado y que además podremos cuantificar tanto visual como auditivamente dicha actividad muscular (Burgio).

El biofeedback motiva positivamente al paciente, cuando se logra el objetivo deseado, pero de no lograrlo conseguirá cambiar el comportamiento del paciente en el área del problema (O’Donnell 1996).

Ya hemos dicho que esta técnica mejora la eficacia de otros procedimientos como los programas de refortalecimiento del piso pélvico muscular, las terapias de conos vaginales o mejorando los resultados de pacientes sometidos a estimulación eléctrica de dicho piso pélvico muscular.

(IOE), tratadas solamente con ejercicios de refortalecimiento muscular del piso pélvico, mostraban un 55% de cura, en cambio cuando se utilizaba el biofeedback este porcentaje se incrementaba al 91% de curación.

En la actualidad el biofeedback más utilizado es el que usa electrodos vaginales o anales, porque sabemos que el esfínter anal externo y el rabdoesfínter urinario, tienen una inervación parecida a través de ramas del nervio pudendo. Ambas estructuras esfinterianas actúan al unísono, por lo que se explica los resultados clínicos alentadores en pacientes incontinentes con estimulación anal. Estos transductores anales son de gran utilidad clínica en casos de incontinencia urinaria posterior a cirugía radical prostática y en el caso de mujeres donde no se puedan aplicar los transductores vaginales por presentar vaginas cortas o estrechas, posteriores a cirugía.

Hay un problema que yo diría, se presenta en casi todos los pacientes que se someten a programas de refortalecimiento muscular y es que contraen grupos musculares no deseados, lo cual no es conveniente y en ocasiones puede inclusive ser contraproducente.

Sabemos que cuando un paciente contrae los músculos abdo-minales, equivocadamente en lugar de contraer “solo” los músculos del piso pélvico muscular, se está incrementando simultáneamente la presión intravesical, con lo cual estamos provocando un retardo en la mejoría de los episodios de incontinencia urinaria que presenta el paciente, que lo lleva a entrar en cuadros de frustación, depresión y desánimo que en muchísimas ocasiones lo llevarán al abandono de todo tipo de terapia.

Cuando nuestros pacientes estén realizando estos ejercicios, debemos recomendarles que se coloquen una mano sobre el abdomen para mantener relajada dicha musculatura, para lo cual se está utilizando el biofeedback abdominal, dándole al paciente mayor seguridad y mayores posibilidades de éxito. Es indispensable que el paciente respire profunda y tranquilamente.

No hacer los ejercicios para “salir del paso”, porque los peores resultados los hemos visto en pacientes ansiosos, demasiado preocupados y con una sintomatología hiperactiva intensa y de larga data.

La terapia con biofeedback, ayuda a identificar tanto la actividad muscular pélvica, como la actividad muscular abdominal, facilitando un inmediato conocimiento sobre la eficacia de las contracciones musculares que está realizando el paciente.

La terapia con biofeedback mejora el control selectivo y la fortaleza de la musculatura del piso pélvico, con lo que se logran mejores resultados cllínicos, además enseña al paciente a modificar las respuestas fisiológicas que actúan sobre el control vesical (Cardozo).

Debemos saber que no solamente con los ejercicios de Kegel, o con el uso de conos vaginales, puede usarse la terapia con el biofeedback, porque en la terapia de estimulación eléctrica (EEPP), puede usarse como un test que mida y cuantifique la efectividad del mismo (Payne 1996).

Se utiliza de manera preferencial en pacientes con contracciones débiles del piso pélvico. Debemos mencionar que durante las contracciones débiles de la musculatura

del piso pélvico es muy común que otros grupos musculares como por ejemplo los aductores, glúteos o abdominales, sean incluidos en esta contracción, por lo cual la utilidad del biofeedback es hacer que el paciente contraiga de manera preferencial los grupos musculares importantes y que los grupos inapropiados no los contraiga, esto por supuesto logrado a través de electrodos de superficie colocados en diversos puntos de la paciente, así como electrodos anales y vaginales.

Sin el uso del biofeedback, esta musculatura pelvica débil, dará una pobre respuesta quinestésica (feedback), al deseo de contraerse y esto por supuesto, entorpecerá la referencia para mejorar dicha contractilidad (AHCPR-Agency for Health Care Policy and Research).

Con la terapia de biofeedback se obtienen mejorías en los episodios de incontinencia urinaria en un 80% de los casos. Burns en Búfalo-Nueva York, recomienda en casos de mujeres por arriba de los 55 años con incontinencia urinaria tipo III, con insuficiencia uretral intrínseca (ISD), la combinación de biofeedback y ejercicios de reforzamiento muscular del piso pélvico, con buenos resultados.

Kunkle en Filadelfia, recomienda el biofeedback con tratamiento de estimulación eléctrica del piso pélvico (EEPP), donde obtuvo curación en el 22% de los pacientes, mejoría sintomática significativa en el 18% de los pacientes encuestados, que presentaban incontinencia de esfuerzo (IOE) o incontinencia de urgencia, ambas entidades, con posibilidades de presentar hiperactividad vesical, pero que no fue aclarado en dicho estudio; sin embargo, podremos inferir que tanto en la incontinencia de urgencia como en la incontinencia de esfuerzo, es alta la frecuencia de pacientes con hiperactividad vesical.

Las ventajas del biofeedback instrumental son, que las respuestas son individuales para cada paciente, precisas, fidedignas, e inmediatas.

El aspecto negativo del procedimiento, es que acarrea equipos costosos y personal entrenado, que consume tiempo y dinero, en lograr su objetivo, por lo cual, no ha sido un método aplicado de manera generalizada.