Las funciones ejecutivas

El funcionamiento ejecutivo refleja un complejo conjunto de habilidades, procesos y operaciones cognitivas que determinan la experiencia humana. Para contextualizar la implementación de estrategias de desarrollo y la monitorización de los resultados, recordemos las funciones ejecutivas responden a los siguientes procesos: a) inicio de los comportamientos y la intencionalidad; b) la abstracción significativa de patrones y conceptos desde experiencias anteriores; c) jerarquizar los estímulos provenientes del exterior (separar la señal del ruido); d) evaluar la valencia emocional de los estímulos; e) mantenimiento de los conceptos en la memoria de trabajo mediante la vigilancia de las tareas; f) el reconocimiento y resolución de problemas complejos como conflictos conceptuales, disonancia cognitiva e inhibición de respuesta (Lichter y Cummings, 2001; Miller y Cummings, 2007; Frangou, 2010). La disfunción ejecutiva muestra una estrecha asociación con alteraciones funcionales en los pacientes (Andreasen et al., 1998; Green et al., 2004; Heinrichs, 2005; Mesholam-Gately et al., 2009).

El Cognitive Neuroscience for Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (CNTRICS) centra su actividad investigadora en identificar los dominios cognitivos que componen el funcionamiento ejecutivo, así como a las tareas y pruebas destinadas a su evaluación. Los desafíos asociados con la comprensión del constructo global de la función ejecutiva, vienen marcados por el reconocimiento de sus múltiples componentes. (Miyake et al., 2000), un enfoque productivo ha sido delimitar sus procesos y componentes específicos en lugar de tratarlo como un dominio global. Para CNTRICS, una comprensión de los mecanismos por separado explicaría las interrelaciones presentes en los patrones de ejecución de los pacientes con esquizofrenia. Además, los déficit de la función

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ejecutiva podrían estar relacionados con las diferentes manifestaciones de la esquizofrenia (Kerns, 2007)

Aceptada la disfunción ejecutiva como una característica prominente y central de la esquizofrenia, sigue abierta la cuestión de si refleja un déficit neurológico, una alteración en la trayectoria del desarrollo neurológico, un curso neurodegenerativo o alguna combinación de estos (Fucetola et al., 2000; Reichenberg y Harvey, 2007; Mesholam-Gately et al., 2009; Reichenberg et al., 2010). Como consecuencia del papel fundamental que juegan las funciones ejecutivas en la regulación y coordinación de otros dominios o funciones cognitivas, y su efecto devastador cuando existe una alteración, las investigaciones tratan de dilucidar la etiología, aparición y curso de los déficit ejecutivos y sus relaciones con el neurodesarrollo.

A pesar de la disponibilidad de numerosas pruebas de funcionamiento ejecutivo (Lezak, 2004; Strauss et al., 2006), no existe un consenso en cuanto a los instrumentos de evaluación a utilizar para medir estas funciones. La propia complejidad de los comportamientos que coordinan estas funciones y los patrones de síntomas resultantes de su alteración; además las habilidades ejecutivas reflejan redes neuronales en lugar de estar localizadas en regiones frontales específicas del cerebro (Eisenberg y Berman, 2010) hacen de la función ejecutiva un constructo difícil de abarcar en las investigaciones.

Los estudios transversales realizados sobre primeros episodios de psicosis señalan un déficit en el funcionamiento ejecutivo consistente en las personas con esquizofrenia (Keefe et al., 2006; Mesholam-Gately et al., 2009; Zanelli et al., 2010). Un meta-análisis realizado por Mesholam-Gately y colaboradores (2009) sobre primeros episodios de psicosis indica que, aunque variables en magnitud, la mayoría de las áreas del funcionamiento cognitivo mostraba una capacidad significativamente reducida en comparación con el grupo de control. Las áreas de funcionamiento problemáticas incluyeron: función ejecutiva, memoria de trabajo, capacidad cognitiva general, memoria verbal, atención y velocidad de

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procesamiento, lenguaje, función viso-espacial, capacidad motora y cognición social. Otros análisis de funcionamiento ejecutivo también han revelado diferencias significativas a través distintas pruebas tales como el Stroop, el Training Making test formas A y B, y otras medidas de fluencia verbal y lenguaje (ver Lezak, 2004; Strauss et al., 2006). Por su parte, Zanelli (2010) concluye que tanto los pacientes con esquizofrenia como los de primer episodio de psicosis obtienen peores puntuaciones que el grupo control de comparación a partir de una amplia batería neuropsicológica. Jahshan y colaboradores (2010) evaluaron una muestra de pacientes de primer episodio y personas de alto riesgo para desarrollar psicosis a través del Wisconsin Card Sorting test (WCST) y la prueba Stroop. Sus resultados señalan, a partir del establecimiento de una línea base de sus medidas, un empeoramiento para el grupo de alto riesgo a los seis meses de la primera evaluación para los individuos que transitaron a la psicosis y un funcionamiento deficitario para los pacientes de primer episodio de curso estable en comparación con la evaluación inicial. Estos resultados son similares a los obtenidos por otros autores (Wood et al., 2008). La investigación de las funciones ejecutivas en población de alto riesgo para la psicosis ha proporcionado importantes hallazgos sobre la trayectoria del funcionamiento cognitivo, especialmente en relación con la cuestión de la si la conversión a la psicosis se caracteriza por un declive cognitivo.

Cabe señalar que el estudio de las funciones ejecutivas realizado en las distintas investigaciones citadas se ha efectuado a partir de baterías de pruebas amplias y multidimensionales; por ello, la comparación entre los resultados de los distintos estudios se complica al existir desigualdades entre los subdominios evaluados. Por otro lado, en estudios realizados sobre primeros episodios tampoco existe un consenso acerca de si estos déficit se mantienen estables a lo largo del tiempo. Mientras que autores, como los citados anteriormente, obtienen indicios de estabilidad en la disfunción ejecutiva en pacientes de primer episodio (Jahshan et al., 2010; Wood et al., 2008), Stirling y colegas (2003) en su estudio sobre una muestra de individuos de primer episodio concluyen, a partir del WCST y la medición de otras variables neurocognitivas, un mayor valor pronóstico al cabo de

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dos años que la sintomatología clínica. Resultados similares obtienen Peña y su equipo de investigación (Peña, J., Ojeda, N., Segarra, R., Eguiluz, J.I., García, J. y Gutiérrez, M, 2011), lo que impulsa la necesidad de realizar estudios longitudinales que sigan aportando luz acerca del origen, curso y desarrollo de estas alteraciones. En relación con los fenotipos de la psicosis comentados al inicio de este capítulo, cabe resaltar que una medición cuidadosa de la función ejecutiva a través del tiempo podría conducir a una comprensión más amplia de cómo la función ejecutiva opera y se relaciona con la esquizofrenia. Una mejor comprensión del funcionamiento ejecutivo en este trastorno podría ayudar a identificar el riesgo y los factores modificadores que influyen en el inicio, gravedad y curso de la psicosis. Un mayor conocimiento del curso de estas alteraciones ofrece la oportunidad de establecer estrategias de intervención que permitan un mejor resultado funcional de estos pacientes (Green et al., 2004; Brown et al., 2009).