Las funciones se ejecutan con acuerdo permanente con el médico cardiocirujano , y de acuerdo con las normas hospitalarias incluyen:
soporte cardiocirculatorio
manejo de balón de contra pulsación
asistencia ventricular
oxigenación a través de membrana Extracorpórea: Ecmo
32
Preparación de soluciones destinadas a la preservación del miocardio
Examina y testa los componentes de las máquinas a utilizarse, controla su funcionamiento
y mantenimiento correctivo y preventivo conservando permanentemente en condiciones de uso.
Monitorización y adecuación de parámetros fisiológicos vitales Monitorización de la anticoagulación y análisis hematológica Monitorización y análisis de bioquímica y gases en sangre Inversión y reversión hipotermia a normotermia
Hemodilución
Hemofiltración
Administración de medicamentos, sanguíneos y componentes anestésicos a través del
circuito extracorpóreo
Aplicación de nuevas técnicas de circulación extracorpórea
5.2.3.3.- Investigación
Documentación de las actividades realizadas
5.2.3.4.-Otras Funciones
Perfusión de órganos o miembros isolados
33 5.2.3.5.- Funciones Administrativas
Elaboración y actualización de manuales técnico administrativos para la cirugía cardíaca con Extracorpórea.
Planea la provisión, requisición y control de equipos y materiales usados durante la circulación extracorpórea: equipos críticos, insumos como: oxigenadores, circuitos, reservorios, termómetros, flujómetros, filtros cánulas, prótesis, y demás accesorios.
En acuerdo con el medico cardiocirujano determina equipos, insumos y materiales, prótesis, cánulas y técnicas a usarse de acuerdo al caso en el transoperatorio.
Forma parte de los comités técnicos para la adquisición de insumos, materiales y equipos de Extracorpórea
Es responsable del monitoreo del mantenimiento de equipos críticos utilizados en la cirugía de corazón.
Implantación y desenvolvimiento de normas y procedimientos
34 5.3.- Bomba De Circulación Extracorpórea
Básicamente consiste en unidades modulares integradas en grupo de 3 o 4 cuerpos; cada módulo tiene un motor eléctrico acoplado a un cabezal regulable conformado por dos rodillos metálicos. Estos giran contra una superficie denominada pista, por donde se instala un tubo colapsable de Silastic por el que circula la sangre.
El tubo instalado tiene un calibre que determina un volumen interno. Cada giro del cabezal desplaza un volumen sanguíneo que al multiplicar por el número de vueltas, permite determinar el flujo generado por la BCE. El ajuste de los rodillos contra el tubo y la pista es crítico para evitar destruir los glóbulos sanguíneos (14)
35
Se coloca un tubo con solución fisiológica apretado entre el rodillo y la pista con una columna de 1 metro de altura, que debe descender 1 centímetro en 1 minuto. La calidad mecánica de la BCE influye en la facilidad y persistencia de la regulación efectuada. En los equipos nuevos, con sensores instalados, se puede observar en un “display” el efecto mecánico (volumen eyectado) de la BCE expresado en litros por minuto. Los perfusionistas con experiencia continúan utilizando, por seguridad, el viejo método manual para asegurar la veracidad de la información brindada por la máquina.
Lo arriba mencionado es el sistema de bombeo, mientras que el acople de un dispositivo descartable biocompatible, por donde también pasa el flujo sanguíneo, permite cumplir con la función de oxigenar. Este componente contiene un reservorio para la sangre, y un módulo instalado con una membrana artificial plegada microporosa con una superficie equivalente al pulmón, de aproximadamente 1,8 metros cuadrados (sistema para adultos).
Por lo tanto el equipo trae un orificio para entrada y salida de gases (aire comprimido/oxígeno); también tiene una serpentina por donde circula agua (fría o caliente según lo que el operador disponga). (Miguel Rubio 2014) .
El empleo de la Bomba de Circulación Extracorpórea (BCE) podría resumirse en ocho puntos:
5.3.1.- Heparinización del Sistema
La anticoagulación es fundamental para que el contacto de la sangre, con las tubuladuras y oxigenador no forme coágulos en el sistema circulatorio, que podrían generan oclusiones embolicas en cualquier territorio; las más críticas son las del sistema nervioso central y el túbulo
36
renal. La coagulación masiva del sistema generaría una detención circulatoria total con óbito del paciente (14)
5.3.2.- Conexión del Paciente al Sistema Extracorpóreo
La membrana de intercambio gaseoso y las tubuladuras requieren un volumen líquido denominado “cebado” o “priming”, para lo cual se utilizan soluciones cristaloides. . Luego de administrada la heparina sistémica se procede a colocar una cánula en la aurícula derecha del paciente para la salida de sangre hacia la BCE, y otra cánula para el retorno de la sangre, habitualmente en la arteria aorta. Así, desde el paciente hacia la BCE la sangre (oscura) fluye por gravedad o diferencia de altura, mientras que el retorno hacia el paciente(sangre roja rutilante) se realiza de manera activa al comprimir el rodillo el tubo de Silastic® El paso siguiente es detener el corazón para efectuar el procedimiento requerido. Se coloca una pinza (“clamp”) en la aorta ascendente que ocluye el ingreso de sangre en las arterias coronarias al tiempo que se inyecta la cardioplejía. Esto inicia el denominado tiempo de clampeo y termina al liberar la oclusión de la aorta. Se refiere al período que el corazón no recibe oxigenación y es protegido por las soluciones cardiopléjicas.(14)
5.3.3.- Hemodilución
Un paciente adulto de peso promedio tiene una volemia aproximada de 5 litros. Si tenemos en cuenta que puede haber un volumen de “cebado” (véase previamente) que puede llegar a 1,2 litros, es evidente que la masa globular sufrirá una dilución. Así, la hemodilución obtenida al mezclar el cebado mejora la propiedad reológica de la sangre y el flujo capilar
se encuentra optimizado. Sin embargo se debe comprender que el organismo está en una situación no fisiológica. El flujo arterial es de tipo no pulsátil, el hematocrito es menor, la sangre es no
37
coagulable por la heparina y habitualmente la temperatura corporal esta modificada. Respecto del hematocrito, se considera adecuado durante la CEC, un valor de 22 a 24%11. (Miguel Rubio 2014)
5.3.4.- Flujo a Suministrar
Para estimar el requerimiento metabólico del individuo debemos recordar que se encuentra dormido y relajado por acción anestésica.
Utilizando una tabla que combina peso y talla se determina la superficie corporal: se considera que un flujo de 2,5 litros/metro es óptimo, y como la superficie promedio es de 1,8 metros el flujo habitual ronda los 5 litros/minuto (14)
5.3.5.- Recuperación de la Sangre Derramada en el Pericardio y/o Cavidad Pleural
Debido a la heparinización sistémica y a la presencia de líneas de aspiración durante la circulación Extracorpórea, toda la sangre vertida en la cavidad pericárdica y pleural puede ser recuperada en forma inmediata y dirigida al reservorio del oxigenador para continuar en el torrente circulatorio.
5.3.6.-. Temperatura Corporal
La variable temperatura es muy importante en la cirugía cardíaca; la razón es la relación directa que temperatura guarda con el consumo metabólico. Por cada grado que baja la temperatura corporal ocurre un descenso de aproximadamente 5-7% en el consumo de oxígeno. Debido a que la CEC impacta directamente en el gasto cardíaco, esto es de vital importancia para preservar los tejidos
38 5.3.7.-Protección Miocárdica
El concepto básico es que cada uno de los tejidos del organismo tiene un grado distinto de tolerancia a la isquemia, situación a la que se llega cuando no hay circulación arterial en un determinado territorio15. El cerebro en normotermia no tolera más de 3 a 5 minutos mientras que la piel, varias horas. El músculo cardíaco no tolera más de 30 minutos de una oclusión brusca. Hay variables que pueden influir esto, como la temperatura, la circulación colateral o el pre acondicionamiento isquémico (la adaptación metabólica que vuelve al miocardio más resistente a la anoxia). Superado el tiempo de tolerancia aparecen lesiones orgánicas con trastorno de la función contráctil.
5.3.8..-.Desconexión del Sistema y Neutralización de la Anticoagulación
El primer paso es retirar el clamp aórtico mientras el organismo se encuentra perfundido por la BCE con el corazón y pulmones detenidos. Al ingresar sangre a las coronarias el corazón puede empezar a latir o presentar fibrilación ventricular. En caso de esta última situación, se procede a desfibrilación eléctrica con paletas aplicadas directamente en la superficie cardíaca.( 14)
Todo este proceso altamente técnico y de crítica repercusión en la vida del paciente requiere ser llevado a cabo de la mejor manera por parte del personal de Extracorpórea, razón por la que este estudio intenta determinar la importancia en el cumplimiento de protocolos determinados con el fin de que todos y cada uno de los pasos puedan ser ejecutados efectivamente, gracias a la observación y cumplimiento de cada uno de los requerimientos del paciente previo a la cirugía, pues la seguridad se enmarca en la necesidad de contar con todos los insumos y materiales que permiten ejecutar los 8 pasos anteriormente descritos.
39 (Miguel Rubio 2014)
5.3.9.-Componentes de la Bomba
El circuito básico recibe la sangre venosa del cuerpo, la oxigena al tiempo que facilita la liberación del dióxido de carbono (efecto Bohr-Haldane), y a continuación la impulsa nuevamente hacia el circuito arterial para realizar la perfusión tisular. Además de estas funciones básicas existe la maquinaria para la succión y el barrido de la sangre intracardiaca, para la filtración de partículas orgánicas e inorgánicas, particularmente émbolos, para la prevención de la formación de burbujas de aire, para el mantenimiento de la esterilidad, y para el control de la temperatura.
Los componentes básicos de la bomba de circulación extracorpórea son:
Reservorio venoso. Oxigenador. Intercambiador de calor. Bombas. Filtros. Succión de Cardiotomía.
Cánulas, tuberías y conexiones.
Soluciones de purga.
Sistemas para cardioplejía.
Es importante el contar con todo este sistema conformado por cada uno de los insumos descritos, los mismos que deben reunir las mejores condiciones de biocompatibilidad, de tal manera que brinden seguridad al recibir la sangre del paciente, sin alterar el transporte e intercambio gaseoso,
40
reduciendo al grado mínimo la activación inflamación- coagulación, las probables complicaciones y daños en el paciente.
5.3.10.- Cuidado de la Bomba de CEC
La cirugía cardíaca a corazón abierto con Circulación Extracorpórea, implica el uso de algunos recursos existentes en los servicios dedicados a este fin, los mismos que en principio pueden ser vistos como altamente costosos.
41 5.4.-Equipos críticos:
Son todos aquellos equipos que representan un mayor nivel de riesgo para la seguridad de los pacientes. Tomando como parámetros, para determinar el nivel de riesgo, la función que realiza el equipo, el riesgo físico respecto del paciente y el usuario interno, y su requerimiento de mantenimiento.
En particular, para el caso de este instrumento, se definen como tales los siguientes:
Equipos de monitorización hemodinámica
Monitores desfibriladores
Ventiladores fijos y de transporte
Máquinas de anestesia
Área técnico/administrativa encargada de la gestión del mantenimiento de los equipos médicos, la cual cuenta con personal técnico especializado, en instrumentos necesarios para realizar de manera directa la mantención a equipos médicos y las capacidades técnico administrativas para ser una efectiva contraparte frente a empresas externas que prestan estos servicios.(17)
42