Los fibromiomas uterinos son tumoraciones sólidas, benignos del músculo uterino (matriz), que tienen formas, localizaciones y tamaños variables, que afectan al cuerpo uterino; constituyen la tumoración benigna más frecuente en las mujeres, presentándose en un 30%, es decir; en 3 de cada 10 mujeres entre los 30 a 50 años de edad que presentan esta enfermedad; menos del 1% de las pacientes con miomas uterinos presentan degeneración sarcomatosa, lo que significa que se convierte en tumores malignos.
Estas tumoraciones habitualmente se presentan entre la cuarta y la quinta década de la vida, aunque en ocasiones puede presentarse en edades más tempranas.9
Característicamente presentan una forma arremolinada, son duros y de aspectos blanco grisáceos, cuando llegan a presentar sintomatología, dichas manifestaciones no son dadas por el tamaño, si no por su localización.
Epidemiología
A pesar de que se reconocen como los tumores más comunes de todo el organismo femenino, de los órganos genitales y probablemente el tumor benigno más frecuente en las mujeres mayores de 35 años, no se ha podido establecer con exactitud la incidencia real porque es una enfermedad asintomática en la mayoría de los casos, sin embargo se
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acepta que afecta al 20% de las mujeres en edad reproductiva y en necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros.
Se ha calculado que hasta 75% de las mujeres presentan miomas desde milimétricos hasta gigantes, de los cuales menos de 30% eran clínicamente observables.
En 2004 hubo 55,700 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud con el diagnóstico de leiomioma uterino, que representan el 1.3% del total de egresos en el año.
En realidad la miomatosis uterina es un problema multifactorial donde factores de receptividad a hormonas y predisposición genética definen la ocurrencia de la enfermedad, y en menor medida, el ambiente hormonal de la mujer.10
2.1.2.- Síntomas:
Los síntomas más frecuentes son:
Cambios en el sangrado menstrual, mayor cantidad o mayor duración o ambas.
Dolor en la menstruación.
Sangrados entre las menstruaciones.
Dolor en la pelvis o en la parte baja de la espalda. Dolor durante la relación sexual.
Síntomas de que el mioma “oprime” a otros órganos: Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades, dificultad para orinar, estreñimiento, polaquiuria, disuria.
Problemas para embarazarse o abortos repetidos.11
10
Ahued AJR, Fernández del Castillo CSC. Ginecología y Obstetricia aplicadas. JGH Editores. México. 2009:317-21.
11
http://www.ginecoactual.com.mx/index.php/informacion-paciente/ginecologia/80-miomatosis-uterina?format=pdf
14 2.1.3.- Histología del mioma:
Estructuralmente los miomas están compuestos por fibras musculares (miocitos) entrelazadas y engrosadas (componente miomatoso) y fibras colágenas (componente fibroso) en proporción variable, además del componente vascular, siendo en general mayor el componente miomatoso cuanto mayor es el tumor.
Además se pueden encontrar fenómenos degenerativos como degeneración hialina, quística o calcificaciones.
La acción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se centra sobre todo en el componente miomatoso, con reducción del citoplasma de las células miomatosas, lo que ocasiona que los núcleos aparezcan muy cerca y apelotonados, pero sin disminución del número de fibras es una hipoplasia sin alteración del componente fibroso, con escaso infiltrado linfoide y con escaso grado de degeneración.
Existe una relación directa entre el grado de reducción del tumor con la proporción del componente miomatoso, lo que está en relación también, de alguna forma, con el tamaño del mioma. En algunos casos, grandes tumores con amplias zonas degenerativas serían poco sensibles al tratamiento.12
2.1.4.- Etiología
Las causas de este tumor no están aún bien establecidas. Se ha demostrado que es un tumor estrógeno dependiente, por lo que su crecimiento y mantenimiento se ve inducido por los ciclos hormonales; aunque no se ha evidenciado que los niveles estrogénicos de las mujeres con fibroma uterinos sean mayores que las que carecen de ellos.
Parece ser que las diferencias en cuanto al estímulo estrogénico están principalmente basadas en la mayor sensibilidad de estas mujeres, y también se ha demostrado que existe una predisposición genética a que se presente esta patología.
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15 2.1.5.- Factores de Riesgo
Edad y paridad: El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la
menarca temprana. En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%.
En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos hayan tenido es mucho menor.
Etnicidad: Son más comunes en mujeres de raza negra en las que se
encuentra entre tres y nueve veces más frecuentemente que en las de raza blanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de crecimiento más acelerado.
Uso de anticonceptivos orales: Parecen no tener una relación definitiva,
pero en algunos estudios hay relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina.
Terapia de reemplazo hormonal: Para la mayoría de las mujeres con
miomatosis uterina, la terapia hormonal no estimula el crecimiento uterino. Si el útero crece, se relaciona más bien con la dosis de progesterona. Las mujeres con miomas preexistentes no presentan regresión de los miomas como se esperaría en la menopausia, y ocasionalmente estos miomas pueden crecer.
Factores hormonales endógenos: La menarca temprana (< 10 años) se
ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas. Generalmente, los miomas son poco numerosos y de menor tamaño en los especímenes de histerectomías de las mujeres postmenopáusicas cuando los niveles estrogénico son bajos.
Peso: La obesidad incrementa la conversión de los andrógenos adrenales
a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor.
Dieta. Existe poca evidencia de la asociación con la dieta, pero se ha
reportado en la literatura que las carnes rojas y el jamón incrementan la incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen.
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Ejercicio: Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las
mujeres sedentarias. No está claro el porqué de esta diferencia, si es por los efectos del ejercicio o las bajas tasas de conversión de andrógenos a estrógenos debido al índice de masa corporal (IMC).
Historia familiar: Los familiares de primer grado de pacientes con
miomatosis tienen 2.5 veces más riesgo de presentar miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia familiar.
Embarazo: Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides sexuales
asociados al embarazo comúnmente causan crecimiento de los miomas uterinos, así como su sintomatología. De hecho los miomas comparten ciertas características del miometrio normal durante el embarazo, como el incremento en la producción de matriz extracelular y la expresión aumentada de los receptores para péptidos y hormonas esteroideas. Éstos se presentan en1.4 a 8.6% de los embarazos.
Lesión del tejido: Es posible que la formación del mioma sea una
respuesta a la lesión, parecido a una placa aterosclerótica que se forma en respuesta a la hipoxia del músculo arterial. La hipoxia de las células miometriales durante la menstruación puede promover la transformación de los miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas.
Tabaquismo: El tabaquismo disminuye el riesgo de desarrollar miomas
uterinos debido a la disminución de la conversión de andrógenos a estrona, secundaria a la inhibición de la aromatasa por la nicotina, así como el incremento de 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación de
los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales. 13
2.1.6.-Clasificación de la fibromiomatosis uterina
Los diferentes miomas uterinos pueden afectar la vida reproductiva de la mujer, y los resultados de las intervenciones quirúrgicas para cada tipo pueden variar.
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Los miomas se pueden clasificar por su tamaño y su localización.
Por su tamaño:
Pequeños: El diámetro del mioma más grande es igual o menor a 2 cm.
Medianos: Diámetros entre 2 y 6 cm.
Grandes: Cuando el diámetro es mayor a 6 cm o el volumen total del útero es similar o mayor a un embarazo de 14 semanas.
Por su localización:
Submucosos: un mioma submucosos es aquel que distorsiona la cavidad uterina. La sociedad Europea de Histeroscopía clasifica a los miomas submucosos en 3 subtipos: Tipo 0 mioma pediculado sin extensión intramural; Tipo I, es sésil con extensión intramurales mioma menor al 50% y Tipo II, es sésil con extensión intramural del 50% o más. El grado de extensión intramural se puede evaluar por medio de ultrasonido o por histeroscopía observando el ángulo el mioma y el endometrio unido a la pared uterina.
Intramural (intersticial): es un mioma que no distorsiona la cavidad uterina y menos de un 50 % de estos miomas sobresalen en la superficie serosa del útero.
Subserosos: un mioma es considerado subserosos si más del 50% del mioma sobresale de la superficie serosa del útero, estos pueden ser sésiles o pediculados.14
2.1.7.- Etiopatogenia.
El leiomioma es el resultado conjunto de la acción de los esteroides ováricos, insulina y factores del crecimiento. Se sabe que los estrógenos, intervienen activamente en el aumento de tamaño de los miomas y que un estado hipoestrogénico se asocia a la disminución del volumen del tumor, de la misma manera se ha apreciado un aumento en el número de mitosis durante la fase lútea lo cual sugiere un papel mitógeno de la progesterona
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(elevando la expresión o alterando la función de los factores de crecimiento involucrados en este proceso: factor de crecimiento epitelial (EGF), factores de crecimiento similar a insulina (IGF) tipo I y tipo II, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de sus receptores específicos.
Los miomas responden a los diferentes niveles de esta hormona, ya que suelen presentar una concentración de receptores de progesterona más alta que el tejido muscular uterino que los rodea. La progesterona incrementa los factores de crecimiento tisular y estimulan el gen Bal-2, el cual evita la muerte celular; es por esta combinación de anomalías celulares que pueden llegar a tamaños increíbles. También se ha encontrado asociación con los genes supresores de tumores (BRCA1 y BRCA2), así como patrones hereditarios.
Los miomas representan neoplasias y no hiperplasias del miometrio, que se desarrollan a partir de una mutación unicelular, con frecuentes alteraciones genéticas (redisposición 6p, deleción 7q y transformaciones 12:14). Towsend demostró en 1970 que los miomas sólo contienen una de las dos isoenzimas (A o B) de la glucosa-6- fosfato deshidrogenasa, pero nunca las dos, aunque el tipo puede variar de un tumor a otro dentro del mismo útero, como sucede en el resto del miometrio, a modo de un mosaicismo. Estas isoenzimas tienen su producción controlada por el cromosoma X. Diferentes miomas suelen tener cada uno un cariotipo distinto.
2.1.8.- Fisiopatología.
Anteriormente se pensaba que el crecimiento de los miomas estaba determinado por la presencia de “altos niveles hormonales” (estrógenos); lo cual está condicionado por factores hereditarios.
Actualmente se sabe que los miomas se desarrollan en pacientes con “altos, medios y aún con bajos niveles hormonales”.
Lo que parece suceder, es que las hormonas, (en este caso los estrógenos) no actúan libremente en cualquier parte del organismo, sino
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únicamente en los tejidos en donde existen receptores para ellos. Por ello es que las hormonas circulan libremente por el torrente sanguíneo, pero solo ejercen su acción en determinados sitios, como si supieran exactamente en donde actuar. En las pacientes con la predisposición para la formación de miomas, los receptores para los estrógenos se encuentran sumamente incrementados en número, lo que condiciona que se dé una respuesta exagerada del tejido uterino a su acción, formándose así los miomas.15
2.1.9.- Diagnóstico
Examen clínico: El diagnóstico se basa mediante el examen físico,
encontrándose un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo incidental en el ultrasonido. Las técnicas de imagen son útiles cuando es necesario confirmar el diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.
Ecografía: El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad alta
(95-100%) para detectar miomas en úteros menores a 10 semanas.
Ecográficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea.
Habitualmente son homogéneas, aunque en ocasiones puede apreciarse calcificaciones, hemorragias o zonas quísticas. Mediante la ecografía transvaginal podremos diagnosticar los miomas precisando su número, tamaño y localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2 mm de diámetro. Esto nos será muy útil a la hora de elegir una actitud terapéutica
así como para decidir la vía de abordaje quirúrgico si fuera necesario.16
Resonancia Magnética: Es la técnica más precisa para el diagnóstico del
mioma, pudiendo determinar mediante esta técnica con gran exactitud su
15 http://www.nexusmedica.com/web/articulos/r664/a17736/gi-10-1-007.pdf 16 http://www2.univadis.net/microsites/area_salud_mujer/pdfs/32Patologia_tumoral_benigna_del_cuerpo_uterino_Mio ma_uterino_y_patologia_endometrial.pdf
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tamaño, número y localización. Además es el mejor método para estudiar la penetración en el miometrio de los miomas submucosos.
Una de las ventajas de la resonancia frente a la ecografía es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma así como su capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis. A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el diagnóstico del mioma no está justificado debido al alto costo de la prueba. Habitualmente sólo con ecografía, el ginecólogo tendrá los datos necesarios para
establecer una actitud terapéutica.17
Histeroscopía: Es la técnica diagnóstica de elección en el caso de los
miomas submucosos. Mediante Histeroscopía podremos diferenciar entre miomas, pólipos e hiperplasias. Además mediante la Histeroscopía también podemos valorar el grado de extensión del mioma en el miometrio
Histerosalpingografía: Sirve para estudiar la cavidad uterina y la
integridad de las trompas uterinas en pacientes con infertilidad. Si la cavidad uterina está normal, no hay ninguna ventaja en realizar una histeroscopia. Si la localización del mioma no es clara en pacientes con sangrado uterino anormal o en aquellos que están buscando embarazo, el ultrasonido con contraste (sonohisterograma) es el procedimiento de
elección.18
2.1.10.- Tratamiento
Los miomas uterinos asintomáticos se manejan de manera expectante. El tratamiento dependerá del tamaño del mioma, su localización, sintomatología, edad e historia reproductiva y obstétrica.
17 http://www2.univadis.net/microsites/area_salud_mujer/pdfs/32Patologia_tumoral_benigna_del_cuerpo_uterino_Mio ma_uterino_y_patologia_endometrial.pdf 18 http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2011/NOVIEMBRE2011/Femego%2011.9%205%20DIAGNOSTICO. pdf
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Terapia médica
El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existen múltiples terapias médicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del útero. Estas terapias deben ser tomadas como la primera línea de tratamiento. Las terapias disponibles son:
Estrógenos y progestina: La combinación de estrógenos y progestina o
progestina sola, son a menudo la primera línea de tratamiento de estas pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y
estabilización, no han mostrado disminuir el tamaño del mioma.19
Inhibidores de la síntesis esteroidea:
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (análogos de GnRH): Es la terapia actual más exitosa para el manejo médico de los miomas. Estos medicamentos hacen una regulación a la baja de los receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, causando una reducción profunda de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño se hace más evidente a los tres meses de terapia.
Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) además se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran tamaño. Los efectos colaterales debidos al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión, desmineralización ósea que ocasiona osteoporosis.
Algunos de estos agentes son la nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y latriptorelina.
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Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas: estos medicamentos inhiben los receptores hipofisiarios de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y causan una declinación inmediata de hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH); esto debido a una modificación adicional de la molécula de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), lo que origina un análogo sin actividad intrínseca, pero que compite con la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por el mismo sitio receptor. El efecto rápido provoca una duración corta del tratamiento y efectos colaterales relacionados.
El grado de reducción en el tamaño del mioma es comparable con el antes mencionado por los agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Algunos efectos adversos son los bochornos y
cefalea.20
Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente la síntesis de estrógenos y producen rápidamente un estado hipoestrogénico. Los niveles de estrógeno sérico disminuyen después del primer día de tratamiento. Se sabe que los miomas sobre expresan aromatasa, una estrógeno sintetasa, lo cual sugiere que los miomas producen su propio estrógeno, y que los inhibidores de la aromatasa pueden tener como blanco esta fuente de estrógenos.
Éstos son una prometedora terapia debido a su rápido efecto hipoestrogénico, y a la posibilidad de iniciar la terapia en cualquier
momento del ciclo menstrual.21
Moduladores de los receptores esteroideos: Moduladores selectivos
de los receptores de estrógenos (SERM): Son agentes no esteroideos que se unen a los receptores de estrógenos y exhiben un efecto agonista o antagonista estrogénico, dependiendo del tejido blanco.
20http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-04692005000200002&script=sci_arttext
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El tamoxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM), su acción agonista en el endometrio causa un incremento en el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. El raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no tiene actividad agonista en el endometrio.
Moduladores de los receptores de progesterona (mifepristona): son
antiprogestinas con una acción antagonista primaria. Esta clase de agentes reduce el número de receptores de progesterona, y produce amenorrea y supresión del mioma. La mifepristona también inhibe el ciclo ovárico, mantiene un estado hormonal similar a la fase folicular temprana, y afecta el aporte vascular de los miomas.
Algunos estudios señalan que la mifepristona es una terapia efectiva para la regresión de los miomas, además de mantener estable la densidad ósea. El desarrollo de hiperplasia endometrial es un efecto que limita el
uso a largo plazo de este medicamento.22
Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (asoprisnil): Estos agentes exhiben una actividad agonista y antagonista,
con un alto grado de especificidad para los receptores de progesterona y selectividad por el tejido.
Esta terapia causa una supresión directa de la proliferación del endometrio, pero no provoca cambios en la concentración basal de estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe el ciclo menstrual.
Terapia androgénica: El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona
que inhibe la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, la producción de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.
El efecto del danazol es esencialmente androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminuye efectivamente el volumen del mioma.
La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona, y tiene propiedades antiestrogénicas y antiprogestogénicas.
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Esta terapia induce de manera efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto duradero que deja