FUNDAMENTOS DE HECHO

1. Que, mediante Resolución Ministerial Nº 465- 99 SA/DM, de 22 de septiembre de1999, se aprobó las ―NORMAS DE PALNIFICACIÓN FAMILIAR‖, que se refieren a los aspectos que conciernen a la salud, sistematizado toda una serie de principios, enfoque y prácticas.

2. Que, mediante Resolución Ministerial Nº 399- 2001- SA/DM, se aprobó la ampliación del citado instrumento, incorporándose en el literal C ―ANTICONCEPTIVOS ORALES-2 del Título VII ―MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS‖, EL NUMERAL 3 ―ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA (AOE)‖.

3. Que, mediante Resolución Suprema Nº 007- 2003- SA, se constituye la Comisión de Alto Nivel encargada de emitir informe sobre la anticoncepción oral de emergencia AOE, a fin de que de manera plural y objetiva, analice y emita un informe sobre los aspectos científico- médico y jurídico que confluye sobre dicho método.

4. Que, una de las conclusiones del mencionado informe, señala sobre la AOE, que la evidencia científica actual ha establecido claramente que los mecanismos de acción de la anticoncepción oral de emergencia; impiden o retardan la ovulación e impiden la migración de los espermatozoides por espesamiento del moco cervical. Por lo tanto actúan antes de la fecundación.

5. Que, a pesar de ello existieron votos discrepantes al interior de la comisión de alto nivel. Así, por ejemplo, el Ministerio de Justicia, a través de su informe Nº 318- 2003- JUS/AT, concluyó que ―el mecanismo reacción de la anticoncepción de emergencia, según múltiples publicaciones científicas y los contenidos informativos, proporcionados por los mismos laboratorios y fabricantes, se realiza a través de su efecto anticonceptivo o de su efecto antianidatorio‖. En ese sentido, ―ese efecto antianidatorio del fármaco, impide que el concebido se anide en el útero de la madre y en consecuencia sea expulsado fuera del cuerpo de ella‖. Por esto, los votos singulares se han pronunciado por la inconstitucionalidad e ilegalidad de la resolución que prueba la AOE, por ser abortiva.

6. Que, la AOE- bajo las modalidades de progestínico sólo y de método YUZPE- realiza 3 efectos: El Primer Efecto impide o retrasa la ovulación. El Segundo Efecto impide la Fecundación. El TERCER EFECTO es el ANTIANIDATORIO o ANTIIMPLNTATORIO. Es decir si ya se realizó la fecundación, puede impedir la implantación de un óvulo fecundado, es decir de un SER HUMANO. Este mecanismo hace de este fármaco un potencial ABORTIVO. 7. Que, la Ministra de la Salud, ha persistido en la decisión dentro de las normas de planificación familiar lo que ocasiona

un grave daño a la salud y vida del concebido.

8. Que, a pesar de conocer estas discrepancias científicas, la Ministra Mazzetti buscó el apoyo del MINJUS a través de una carta enviada con fecha 26 de mayo de 2004 y Nº de oficio 1076- 2004/DM/MINSA. En dicha carta, que estuvo acompañada por un ―informe científico‖ de autoría del Dr. Luis Távara, la ministra denunciada asegura al Min istro de Justicia que los mecanismos de la píldora del día siguiente YA NO INCLUYEN el TERCER EFECTO antianidatorio.

Además le pide ―reevaluar y precisar los alcances contenidos en el Informe Jurídico 318- 2003- JUS/AT‖ a la luz de sus nuevos informes.

9. Que, el Informe Técnico Científico sobre la AOE – en adelante mencionado como Informe MINSA- elaborado por el Dr. Luis Távara Orozco, señala en una de sus conclusiones que ―los resultados obtenidos en los experimentos anteriormente descritos demuestran claramente que la AOE no tiene efecto sobre el endometrio, y como consecuencia su mecanismo de acción no está a este nivel, lo cual descarta definitivamente la posibilidad de que sea abortivo‖.

El informe Távara no solo ofrece insuficientes pruebas científicas para descartar el TERCER EFECTO sino que manipula y distorsiona la información. Así, la validez de este informe se ve seriamente afectada, más aun cuando se trata de un documento en el que se estaría basando una decisión de salud pública nacional.

10. Que, el Ministerio de Justicia contesta el 10 de junio con oficio 516- 2004 JUS/DM, que sobre la base del Informe Técnico Científico presentado por la Ministra Mazzetti el 26 de Mayo y en la medida que allí se afirma que la AOE ―no ocasiona cambios en el endometrio que impidan la anidación o implantación puede concluirse que no se trata de un método abortivo y que su inclusión en las Normas del Programa Nacional de Planificación Familiar es constitucional‖. Esta respuesta del Ministerio de Justicia, también dice lo siguiente: ―Las opiniones legales no pueden – ni deben – cuestionar los resultados ni conclusiones provenientes del ámbito científico‖. En otras palabras, la opinión del Ministerio de Salud dice que no es antiimplantatorio, entonces el Ministerio de Justicia puede afirmar que no atenta contra la Constitución.

11. Que, la información presentada por la Ministra de Salud en el Informe MINSA no cumple con las condiciones planteadas por el MINJUS, para desvirtuar su inconstitucionalidad.

11.1. Cuando el MINJUS señala ―si el estado actual de la medicina ha determinado que los únicos efectos de la AOE son anticonceptivos… y no produce cambios en el endometrio‖ puede concluirse que es constitucional.

Al respecto, debemos señalar que, la comunidad científica siempre ha reconocido y sigue reconociendo que - aparte de la acción sobre la ovulación impidiéndola o retardándola – la AOE actúa a través de otros mecanismos, entre los cuales no se ha negado nunca aquel que opera sobre el endometrio, alterándolo, impidiendo de tal manera que el concebido de apenas pocos días se implante dentro del útero y consecuentemente muera. En otras palabras, la medicina no ha determinado a la fecha que los únicos efectos que la AOE tiene son los anticonceptivos.

11.1.1. Los artículos de revisión sobre la AOE no descartan el mecanismo de acción que altera el endometrio

Los artículos de revisión sobre la AOE que a continuación señalamos, así lo expresan unánimemente (notar que los dos primeros son artículos de revisión del año 2004). Ellos no descartan el mecanismo de acción que altera el endometrio (mecanismo abortivo), y afirman además que los mecanismos de acción de la AOE no son del todo conocidos:

1) Weismiller DG, Emergency Contraception, Am Fam Physicians: ―A single mechanism of action has not been identifield. Endometrial changes make implantation after fertilization less likely and, depending on when the hormones are taken, may be the more common mechanism. However, how often a post- fertilization effect occurs is unknown‖.

2) Gemzell- Danielsson k, Marions L., Mechanisms of action of Mifepristone and Levonorgestrel when used for emergency contraception. Hum Reprod Update. ―However, the knowledge of the mechanism of action of Mifepristone and Levonorgestrel in humans, when used for contraceptive purposes and especially for emergency contraception, remains incomplete. The contraceptive effects of both Levonorgestrel and Mifepristone, involve either blockade or delay of ovulation, due to either prevention or delay of the LH surge, rather than to inhibition of implantation‖.

3) Sarkar NN., Levonorgestrel as an emergency contraceptive drug, Int J Clin Pract. ―the mode of action of Levonorgestrel emergency contraception is to prevent or delay ovulation and/or alter the endometrium unfavourably for the implantation of an ambryo‖.

4) Croxatto HB, Ortiz ME, Muller AL., Mechanisms of action of emergency contraception. Steroids. ―The issue is whether they act by preventing fertilization or by impeding the successful development of the zygote through and beyond implantation. Until now, published works has left this issue largely unresolved, and this paucity of knowledge sustains heated controversies in many settings. The exact mode of action of HEC remains undetermined‖

5) Kahlenborn C., Stanford JB, Larimore WL. Postfertilization effect of hormonal emergency contraception. Ann Pharmacother. ―The evidence to date supports the contention that use of EC (Emergency Contraception) does not always inhibit ovulation even if used in the preovulatory phase, and that it may unfavorably alter the endometrial lining regardless of when in the cycle it is used, with the effect persisting for days‖.

6) Grimes D.A., Raymond E., Emergency Contraception. Ann Intern Med. The mechanisms of action of the various forms of emergency contraception have not been extensively studied and, consequently, are not well understood. However, like all hormonal contraceptives, emergency contraceptive pills probably work through multiple mechanisms that may depend on the timing of their administration in the menstrual cycle. Several studies have shown histologial or biochemical alterations in the endometrium after treatment with this regimen, suggesting that it may impair endometrial receptivity to implantation of a fertilized egg. However, other studies have found no such endometrial effects. Whether the endometrial changes that have been observed would be sufficient to inhibit implantation remains unclear‖.

7) Wertheimer RE. Emergency postcoital contraception. Am Fam Physican. ―The precise mechanisms of these contraceptives agents are not completely known. Human and animal studies have shown effects at several stages of the reproductive cycle: ovulation, fertilization, gamete; transport, function of corpus luteum and implantation. Estrogen and progesterone, alone or in combination, inhibit or delay ovulation. However, in human studies the evidence is less clear about cumulative effects on fertilization, gameto transport, the the endometrium, functioning of the corpus luteum or implantation‖. 11.1.2. La acción sobre los espermatozoides es limitada.

En una relación sexual, se sabe que los espermatozoides pueden estar aptos para fecundar al óvulo – luego de haber pasado por un proceso de capacitación espermática – y alcanzarlo en el tercio distal de la trompa de Falopio, dos horas después de ocurrido el coito (Ver Gordon JD, Speroff L. Handbook for Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, Philadelphia, USA, FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, Manual de Reproducción Humana, Por otro lado, se sabe que el tapón de moco se forma por acción del levonorgestrel 9 horas después de tomada la pastilla (Kesseru E, Garmendia F, Westphal N, Parada J. The hormonal and peripheral effects of d- norgestrel in postcoital contraception, Contraception.

Por tanto, la acción sobre los espermatozoides – lo que constituye el segundo mecanismo de la AOE – sería marginal o poco significativa (Gemzell – Danielsson K, Marions L., Mechanisms of action of mifepristone and levonorgestrel when used for emergency contraception. The effects of levonorgestrel on various sperm functions, Contraception.

Estudios estadísticos muestran que no es posible que la AOE actúe sólo retardando o inhibiendo la ovulación. Estudios estadísticos muestran que no es posible que la AOE actúe sólo retardando o inhibiendo la ovulación, siendo necesario que exista uno o más mecanismos postovulatorios para que para que la AOE cumpla el efecto de reducir la tasa de embarazos hasta en un 85%. Para el caso específico d el protocolo de Yuzpe – incluido como una de las modalidades de AOE a ser implementadas por el MINSA – el punto está científicamente demostrado debe hace algunos años. Trussell y Raymond en un sólido estudio estadístico comparan la efectividad que se encuentra para el protocolo de Yuzpe con la máxima efectividad teórica que puede ser obtenida si éste actuara solamente inhibiendo o retardando la ovulación y concluyen:

―The Yuzpe could not be as effective as it appearse to be if it worked only by preventing or delaying ovulation‖. Raymond EG., Statistical evidence about mechanism of action of the Yuzpe regimen of emergency contraception, Obstet Gynecol. 1999. Es necesario que exista otro mecanismo de acción que justifique la eficacia del protocolo de Yuzpe.

Para el caso del levonorgestrel un estudio de la OMS permite concluir que sea sustancia cumple sus efectos actuando también mediante otros mecanismos que operan cuando la ovulación ya ha ocurrido. (WHO Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen og combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet. Otro estudio de la misma OMS demuestra que el Levonorgestrel alcanza a tener efectos Hertzen H, Piaggio G, Ding J, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency

contraception: a WHO multicentre randomized trial. Lancet. 2002. Si la acción sobre la ovulación es insuficiente y la acción de interferencia de los espermatozoides es marginal, entonces los efectos anticonceptivos no pueden ser los únicos mediante los cuales la AOE cumpla su acción.

11.2. Por otro lado, cuando el MINJUS señala:‖si existen estudios suficientes y actuales que demuestren que la AOE no ocasiona cambios en el endometrio que impiden la implantación, puede concluirse que se trata de un método no abortivo‖, debemos señalar que no existen estudios que demuestren que la AOE no ocasiona dichos cambios. Al respecto es importante precisar que existen estudios que encuentran alteraciones en el endometrio, siendo experimentales, no constituyen demostraciones de que la AOE. Los artículos que no encuentran cambios en el endometrio, siendo experimentales, no constituyen demostraciones de que la AOE no actúe también mediante una acción de ese tipo. Los estudios que recopila el Informe MINSA no demuestran que el mecanismo alterador del endometrio propio de la AOE no existe.

11.2.1. El Informe MINSA manipula la información:

11.2.1.1. Recoge información parcial, omitiendo información importante:

a) No considera los estudios que demuestran que la AOE no puede explicar su efectividad si se descarta la existencia de los efectos post- ovulatorios. No considera los estudios (de la OMS, para el levonorgestrel; Trusell y Raymond para Yuzpe) que demuestran que la AOE no puede explicar su efectividad si se descarta la existencia de los efectos postovulatorios (alteración del endometrio).

b) No toma en cuenta ningún artículo de revisión sobre la AOE. No toma en cuenta ningún artículo de revisión sobre la AOE de los últimos años, en los que se evidencia que no hay consenso en la comunidad científica respecto a los mecanismos de acción de la AOE. Tampoco existe consenso respecto a la no existencia del mecanismo alterador del endometrio (abortivo).

c) No toma en cuenta estudios con levonorgestrel que sí encuentran cambios endometriales. Por ejemplo: Hoggia A, Beauquis A, Ferrari F, Torrado ML, Alonso JL, Koremblit E, Mischler T. Trogestogens as postcoital oral contraceptives. Reprod Med.

Landgren Bm, Johanisson E, Aedo AR, Kumar A, Shi Yong - en. The effect of Levonorgestrel administered in large doses at different stages of the Cycle on ovarian function and endometrial morphology. Contraception. Ugocsai G., Pozca M, Ugoscai P. Scanning electron microscopic (SEM) changes of the endometrium in women taking high doses of levonorgestrel as emergency postcoital contraception Contraception.

d) No da importancia a estudios sobre el protocolo de Yuzpe que sí reportan cambios en el endometrio: El mismo descubridor reportó hace varios años que el protocolo de Yuzpe causa un desarrollo asincrónico del endometrio, generando un ambiente que los investigadores consideran inadecuado para la implantación del embrión. Kubba y colaboradores han reportado que el protocolo de Yuzpe reduce el número de receptores para los estrógenos y para la progesterona si se suministran 48 horas después del pico de LH (Kubba A.,White J.O., Guillebaud J. et al., The Biochemistry of Human Endometrium alter Two Regimens of Postcoital Contraception, a D Norgestrel/ Ethinylestradiol Combination or Danazol, Fértil Steril. Ling W.y. y colaboradores – análogamente al descubridor del método – han encontrado que el protocolo de Yuzpe causa también un desarrollo asincrónico del endometrio que lo vuelve hostil para la implantación del embrión cuando los estroprogestínicos se administran tanto como después de ocurrida la ovulación. (Ling WY, Wrixon W, Acorn T, et al., Mode of action of dl- Norgestrel and Ethinylestradiol Combination in Postcoital Contraception. Effect of Preovulatory Administration Following the Luteining Hormone Surge on Ovarian Steroidogenesis, Fertil Steril

11.2.2.1. Presenta como evidencia científica demostrativa, estudios científicos que solamente constituyen evidencia indirecta y que no son conclusivos. Los estudios citados por el Informe MINSA son:

a) Takin O, Brown RW, Young DC, Poindexter AN, Húyele RD. High doses oral contraceptives do not alter endometrial alpha 1 and alpha y beta 3 integrins in the late implantation window. Fertil Steril. El estudio Taskin y colaboradores se realizó sobre 3 mujeres y evaluó sólo 2 de los varios parámetros endometriales evaluables, con lo que su valor ―demostrativo‖queda ya enduda. Los autores no encuentran cambios en dos parámetros endometriales evaluados y concluyen que ―This suggest that the high doses of steroids used in emergency contraceptives may exert their effect through more complex mechanisms than endometrial cell surface changes‖.

b) Swahn ML, Westiund P, Johannisson E, Bygdeman M. Effect of post – coital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand. Este ar´ticulo no es contundente al negar el efecto de modificación endometrial. Dice textualmente: ―The findings indicate that the contraceptive effect of postcoital treatment with EE/LNG and danazol is mainly due toa n inhibition or delay of ovulation and insufficient corpus luteum function. The direct on the endometrium is limited, if any‖.

c) Raymond EG, Lovely LP, Chen – Mok M, Kurman RJ, Lessey BA, Effect of the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Raymond encuentra cambios en varios parámetros endometriales luego de la suministración del protocolo de Yuzpe. MientrasTaskin y colaboradores examinaron 2 parámetros, Raymond y colaboradores evaluaron 9 parámetros, encontrando diferencia estadísticamente significativa en 5 de ellos:‖We did note five statistically significant differences in treated cycles compared with untreated cycles: a reduction in endometrial thickness, and greater proportion of glandular supranuclear vacuoles‖. El informe MINSA afirma que tanto Raymond como Swahn ―no encontraron diferencias significativas en los parámetros morfológicos y moleculares examinados, cuando fueron comparados a ciclos de control‖.

d) Gemzell – Danielsson K, Marions L., Mechanisms of action of Mifepristone and Levonorgestrel when used for emergency contraception. Hum Reprod Update. e) En la investigación estudiaron 6 mujeres que recibieron Levonorgestrel, de las cuales

sólo 4 pudieron ser analizadas mediante biopsia endometrial para valorar los cambios a causa del levonorgestrel. El informe MINSA dice respecto al estudio de Marions y Gemzell – que ―ninguno de estos parámetros (evaluados por Marions) mostró diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos control (sin AOE) de las mismas mujeres‖. Lo cual no se ajusta a lo que se dice en el estudio donde se reporta que uno de los parámetros si cambio en una de las mujeres. En otras palabras, omite decir que el estudio sí encuentra cambios en el endometrio. Las autoras no concluyen que su estudio sea demostrativo. Dicen: ―In conclusión, our data suggest that the ovulation process is the main target for emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel‖. No afirman que está descartado el efecto antianidatorio porque el studio no permite hacer tal afirmación.

f) Durand M, del Carmen Cravioto M, Raymond EG, Duran – Sánchez O, De la luz Cruz – Hinojosa M, Castell – Rodríguez A, Schiavon R, Larrea F. On the mechanisms of action of short – tern levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception.

g) Los autores concluyen que ―Our results may offer a plausible explanation for the contraceptive effects of LNG given postcoitally prior to LH surge or the mechanism involving corpus luteum development. In addition, this study does not support an antiimplantation contraceptive effect of LNG in EC; however, additional targets, besides those described herein, should also be considered and further investigated for the contraceptive effects of LNG‖. Afirman que sus hallazgos no sustentan un

mecanismo alterador del endometrio, pero no concluyen que su estudio demuestra que tal mecanismo no existe.

Como se puede apreciar, los propios autores de los artículos citados no afirman que sus estudios ―demuestran claramente que la AOE no tiene efecto sobre el