Gen GAA es el único gen conocido por estar asociado con EP Análisis molecular

Análisis de la secuencia. Dependiendo de la etnicidad y el fenotipo un individuo puede ser analizado primero para una de las tres mutaciones comunes p.Asp645Glu, p.Arg854X, y c.-32-13T>G antes de proceder a un completo análisis de toda la secuencia del gen GAA.

El 83%-93% de los individuos con confirmación reducida o ausencia de la actividad enzimática de GAA, dos mutaciones pueden ser detectadas por secuenciación genómica del ADN. (Hermans, 2004; Montalvo, 2006)

Análisis de deleción/duplicación. Una de los más comunes alelos patogénicos involucra la deleción del exón 18, visto en aproximadamente 5%-7% de los alelos (van der Kraan, 1994).

72 Cuadro 11. Resumen del Test Genético Molecular usado en Enfermedad de Pompe

Símbolo del Gen

Método del test Mutaciones detectadas Frecuencia de detección de la mutaciones por Test GAA Análisis de la secuencia p.Arg854X p.Asp645Glu c.-32-13T>G otras variantes de la secuencia4 50-60%1 40-80%2 50-85%3 83-93%5 GAA Análisis de Deleción/duplicación6 Deleción/duplicación exonica y todo el gen

5-13%

1. En Afroamericanos con EP de inicio Infantil (Becker, 1998, Hirschhorn, 2001), 2. En individuos de ancestria China con EP de inicio Infantil (Ko, 1999, Hirschhorn, 2001), 3. En adultos con EP de inicio Tardío, típicamente esta mutación ocurre en estado heterocgoto compuesto (Laforet, Hirschhorn, 2001, Montalvo, 2006; Winkel, 2005), 4. Ejemplo de mutaciones detectadas por análisis de la secuencia que incluye deleciones/inserciones intagenicas pequeñas, mutaciones missense, nonsense y en el sitio de splicing, 5.tasa de detección de dos mutaciones por medio de secuenciación del ADN genómico en pacientes con confirmación de actividad reducida o ausente de GAA (Hermans, 2004 Montalvo, 2006), 6. Los Test que identifican deleciones/duplicaciones no es detectable por análisis de la secuencia del ADN genómico; una variedad de métodos incluyen PCR cuantitativo, long-range PCR, MLPA enter otros.(Modifcado de Tinkle, 2010)

73 1.11.4 Estrategia del Test

Confirmar/establecer el diagnostico en un probando. Pautas para el diagnóstico de la enfermedad de Pompe ha sido presentado por un panel de expertos del Colegio Americano de Genética Médica. (Kishnani, 2006).

La sola evaluación clínica no es suficiente para establecer el diagnostico de cualquier forma de EP:

-Los ensayos de actividad enzimática de GAA en cultivo de fibroblastos o musculo, son considerados el Gold estándard para el diagnostico de EP, es el test de diagnostico de elección, pero puede tomar varias semanas en obtener resultados -El ensayo de actividad enzimática de GAA en papel filtro detecta deficiencia de la enzima GAA, este método es preferido previo a la iniciación de TRE.

-Los niveles de tetrasacaridos urinarios se encuentran elevados en aproximadamente 100% de los individuos con EP, pero puede ser normal en EP de inicio tardío.

-La evidencia histoquímica de almacenamiento de glucógeno en musculo soporta desorden de almacenamiento de glucógeno pero no es especifica de EP.

-La identificación de dos alelos GAA causantes de la enfermedad usando test genético molecular proporciona confirmación adicional del diagnóstico.

1.12 TRATAMIENTO

Esta entidad debe ser manejada por un equipo multidisciplinario coordinado por un especialista, los miembros del equipo deben incluir un genetista, y los especialistas que puedan tratar el resto de manifestaciones, a quienes se pueden incluir un

74 cardiólogo, neumólogo, neurólogo, fisiatra, cardiólogo, terapista respiratorio, terapista físico, terapista ocupacional y terapista del lenguaje principalmente.

Todos los especialistas que están involucrados en el cuidado del paciente deben tener un buen entendimiento de la enfermedad, sus amplias manifestaciones, los cambios especiales incluyendo el efecto psicológico que genera esta desbastadora enfermedad sobre el paciente incluyendo su familia (Figura 17)

Figura 17. Especialistas involucrados en el tratamiento en la enfermedad de Pompe Actualmente el tratamiento para GSDII tiene uno de sus pilares fundamentales en laterapia de remplazo enzimático (TRE), la cual está siendo implementada con gran éxito, esta también la terapia génica, actualmente bajo estudio, pero que en un futuro augura prometedores resultados.

En el pasado se intentó el trasplante de médula ósea, sin embargo se observó que no hubo incremento en la actividad de alpha glucosidasa acida en los músculos y fibroblastos de los pacientes tratados. (Watson, 1986).

Equipo interdisciplinario Pediatra y/o internista Cardiólogo Neumólogo Genetista Nutricionista Psicólogo Rehabilita dor físico Neurólogo

75 1.12.1Terapia génica

El fundamento de la terapia génica es introducir el gen que codifica la enzima deficiente dentro de células somáticas, creando una fuente permanente de la enzima. La secuencia que codifica para la enzima alfa glucosidasa acida es insertada en vectores virales. La terapia génica en la EP ha usado vectores adenovirales (Ad), virus adeno-asociados (AAV) e híbridos de vectores Ad-AAV, los cuales han sido investigados en ratas, ratones y codorniz. (Pauly, 1998; Sun, 2003).

La inyección intramuscular con vectores Ad y AAV lleva a un fuerte incremento en la actividad de alfa glucosidasa acida y corrección de almacenamiento de glucógeno en los músculos, pero solo en el sitio de inyección (Pauly, 1998; Tsujino, 1998; Lin, 2002). La inyección intramuscular con híbridos de vectores Ad-AAV en los músculos gemelos de ratones recién nacidos, sin embargo, mostro niveles terapéuticos de GAA en los músculos adyacentes y bajos niveles de actividad de GAA en corazón (Sun, 2003). En los últimos ensayos se han usado virus adeno-asociados, logrando mejores resultados en las características del tejido blanco y en la expresión de GAA en el hígado, y adicionalmente, corrección en el corazón y musculo (Franco, 2005; Sun, 2005). Enconjunto, los resultados de los test de la terapia génica son prometedores, pero la expresión prolongada del gen, la prevención de formación de anticuerpos contra vectores virales y/o GAA y la seguridad de los vectores son todavía problemas por solucionar.