GENERALIDADES EN TONOMETRÍA

La medida de la PIO de manera consistente y confiable resulta fundamental para el diagnóstico y manejo del glaucoma. Los términos ´precisión´ y ´exactitud´ no son iguales, aunque a menudo se usan de forma intercambiable. En el contexto de la tonometría, precisión refleja si las medidas tonométricas se aproximan a la PIO real, mientras que exactitud se refiere a la consistencia y repetibilidad de los valores en las mediciones80.

La TAG es el método más extendido y, actualmente es considerado el gold

standard. Basado en el principio de Imbert-Fick, traduce la fuerza necesaria para

aplanar la córnea y aportar un valor de PIO65, 81-85, aunque sus medidas están condicionadas por varias características morfométricas como el grosor corneal central como principal limitación, lo que ha conducido al desarrollo de nuevos sistemas de tonometría independientes de estas variables, entre los que destacan la TCD, la tonometría de rebote o el analizador de respuesta ocular86.

Aparte del TAG, este trabajo versa sobre otros dos sistemas de tonometría, a saber el TCD y el tonómetro de rebote, por lo que aunque los describiremos más adelante en profundidad, los resumimos ahora brevemente. El TCD o tonómetro de Pascal, posee un terminal con una superficie cóncava, que se adapta perfectamente al contorno corneal sin ejercer ningún tipo de aplanación87, 88. El tonómetro de rebote se basa en la fuerza con la que rebota una sonda cuando se lanza contra el centro de la córnea con una determinada fuerza, detectándose la deceleración causada que aporta un valor de PIO86, 89-91.

El analizador de respuesta ocular es en realidad un tonómetro de aire que, analizando la deformación de la córnea así como la recuperación a su forma original en diferentes velocidades, introduce dos parámetros nuevos, la histéresis y el factor de resistencia corneal, que determinan las propiedades biomecánicas de la córnea y en función de las cuales se calcula la PIO90, 92-94.Este mecanismo se basa en el hecho de que la cornea no es una estructura perfectamente elástica o un resorte, si no que se comporta como un sistema de amortiguación viscoso80. Diferentes estudios han demostrados además, que la histéresis corneal se ve poco influenciada con el GCC90, 92-

94

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Otros sistemas de tonometría menos utilizados pero clásicamente descritos dentro de la práctica clínica son el tonopén, el pneumotonómetro, el tonómetro de aire, los tonómetros transpalpebrales o el tonómetro de Schitz.

El tonopén es un tonómetro de indentación basado en el principio de Mackay- Marg que requiere una menor superficie de apoyo corneal, es extremadamente fácil de usar y se ha revelado especialmente útil en pacientes poco colaboradores o con córneas conjuntivalizadas, cicatriciales o ectásicas63, 95, 96. No obstante, el aparato está diseñado para realizar las mediciones en el eje central corneal, por lo que si en córneas alteradas ha de hacerse en zonas más periféricas los resultados de las medidas podrían tener sesgos95. El tonómetro neumático o pneumotonómetro presenta un sensor de PIO consistente en una cámara de aire recubierta de una membrana de silástico; las variaciones en el volumen de esta cámara al aplanar la córnea se traducen en PIO63, 97.

El tonómetro de aire es un sistema de no contacto que consigue el aplanamiento a través de un chorro de aire procedente de un eyector situado frente al ojo examinado, traduciendo esta fuerza necesaria en PIO; está altamente influido por el GCC y sus medidas tienden a sobreestimar la PIO con respecto a la TAG, aunque pueden ser útiles en pacientes poco colaboradores, ya que no requiere anestesia63, 89.

Los tonómetros transpalpebrales se basan en el contacto a través del párpado superior para determinar la PIO. Las medidas supuestamente estiman la rigidez escleral a través del párpado, pero pueden ser muy fluctuantes debido a los cambios de flujo sanguíneo y de tono muscular y se ha observado muy baja concordancia con la TAG80. El tonómetro de Schitz determina la PIO midiendo la indentación producida por un peso conocido aunque sin tener en cuenta la rigidez escleral63, 98, 99.

Otras formas de realizar una medición de PIO es a través de la lente de contacto Sensimed Triggerfish®, que es capaz de monitorizar las variaciones de PIO durante 24h. Este método no mide directamente la PIO pero examina cambios en la curvatura corneal asociados a fluctuaciones de PIO. El aparato analiza 60 mediciones cada 10 minutos, dando 144 lecturas en 24 horas. Por el momento se han encontrado resultados reproducibles y se tolera bien incluso al dormir100.

Actualmente se hace hincapié en la importancia de la autotonometría por parte del propio paciente. En esta línea se ha desarrollado el tonómetro de fosfenos Proview® (Bausch & Lomb, Rochester, NY), que aunque relativamente barato, fácil de usar y que genera significativamente menos ansiedad en las lecturas que los tonómetros habituales por parte de los usuarios, ha mostrado poseer una baja correlación con la TAG101-103.

Principio de tonometría Contacto/ No contacto Requerimi ento de anestesia Habilidad requerida por el examinador Costes

TAG Aplanación Contacto Si Alta 750-1200$

TCD o Pascal Adaptación al contorno

piezoeléctrico

Contacto Si Alta 6500$

TR Icare Sonda balística Contacto No Baja-media 3750$ Tonopén Aplanación Makay-

Marg

Contacto Si Baja-media 2750-3750$

Oculus Corvis ST

Aplanación de aire y análisis corneal con Scheimpflug No contacto No Baja-media 25000$ Tonómetro transpalpebral Sonda balística transpalpebral Contacto con el párpado NO Baja-media 2750$ Analizador de respuesta ocular Flujo de aire de aplanación bidireccional No contacto No Baja-media 8500-15000$ Tonometría pneumática Cámara de aplanación Contacto Si Media-Alta 7000$