Generalidades

Los sistemas de puntuación clínica son grandes herramientas útiles basadas en la evidencia de los principales parámetros semiológicos y de laboratorio, demuestran superioridad ante la valoración individualizada de cada profesional. El diagnóstico clínico de apendicitis es una estimación subjetiva de la probabilidad de apendicitis basada en múltiples variables que individualmente son discriminadoras débiles; sin embargo al utilizarlas en conjunto, tienen un alto valor diagnóstico para un resultado positivo. Este proceso puede volverse más objetivo mediante la utilización de sistemas de calificación clínica, los cuales están basados en variables con capacidad discriminativa demostrada y a los que se asigna una ponderación apropiada. (Brunicardi, 2015). Se han publicado diversas escalas diagnósticas para apendicitis aguda, diferentes a la más utilizada que es el Score Alvarado con resultados similares. La escala RIPASA propuesta en 2010 evalúa otros parámetros como la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad. En el Hospital General de México, se evaluó la utilidad de esta escala obteniendo sensibilidad del 89.5% y una especificidad del 84.6%. (Cedillo, 2014)

Estos sistemas de puntuación clínica guían al médico a reconocer el diagnóstico correcto, y así reducir el retraso en el diagnóstico y favorecer la disminución en la tasa de apendicetomías negativas y complicaciones de la enfermedad.

Entre las más utilizadas tenemos:

 Kharbanda,  Lintula  Eskelinen  Fenyo – Lindberg  Ohmann  Semes  RIPASA

43 1.2.8.2. Escala de Alvarado

En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda por el Dr. Alfredo Alvarado en la que incluyó los síntomas y signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, de aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, éstos son:

M – Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho) A – Anorexia.

N – Náuseas y/o vómitos.

T – Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés Tenderness). R – Rebote.

E – Elevación de la temperatura > de 33. 7º C. L – Leucocitosis > de 10500 por mm3.

S – Desviación a la izquierda > del 75% (del inglés shift to the left))

Le asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó dos puntos para cada uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres conductas médicas a seguir, estas son:

Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a cirugía ya que se considera cursa con apendicitis aguda.

Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos se requerirá de valoraciones seriadas tanto clínicas como de laboratorio así como de algunos estudios por imágenes (US, TAC) también a este grupo de pacientes se les puede observar por un tiempo prudente después del cual se les aplicará nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido variaciones que permitan confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y operar al paciente o darle tratamiento médico o quirúrgico al tener su diagnóstico y/o egresarlo. Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro puntos.

La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la población con alta prevalencia de la enfermedad. (Alvarado Alfredo, 1986)

Aun con base en todos los medios y métodos diagnósticos se considera aceptable una incidencia de 15 a 20% de apendicectomías negativas en las cirugías de emergencia,

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considerándose compatible a una adecuada agresividad al diagnóstico y tratamiento de los cuadros de dolor abdominal agudo. (Randen Van, 2011)

Cuadro 3. Puntuación de la Escala de Alvarado.

Fuente: Revista Internacional de Cirugía Volumen 10 (3), 2012. Revista Colombiana de Cirugía

En el estudio no experimental de tipo transversal y retrospectivo con enfoque cualitativo, en un estudio realizado en el Centro Médico naval hecho en 116 pacientes que fueron intervenidos de apendicetomías donde hubo 76 hombres (65.5%) y 40 mujeres (34.5%), la edad promedio fue de 34 años, la media del tiempo de enfermedad fue de 21 horas. La variable de la escala de Alvarado que estuvo presente en el 100% de los pacientes fue el dolor en fosa iliaca derecha (FID), seguido de migración en este estudio se encontró que la apendicitis aguda complicada obtuvo 0.99 más puntos que la apendicitis aguda no complicada. Un puntaje ≥ 7 en la escala de Alvarado arrojo una sensibilidad del 71.15% y especificidad de 56.67% para clasificar apendicitis aguda complicada y no complicada. Por lo tanto, este estudio demostró que existe una asociación entre Escala de Alvarado y diagnóstico de apendicitis aguda complicada y no complicada, según anatomía patológica, se demostró que, a mayor puntaje en la Escala de Alvarado, mayor es el grado de afectación apendicular. (Alarcón Thompson, 2012)

En un estudio prospectivo, comparativo, observacional y transversal. Se estudiaron a 99 pacientes con el diagnóstico clínico sugestivo de apendicitis aguda con menos de 24 horas de evolución y que se sometieron a apendicectomía. Se valoraron clínicamente bajo la escala de Alvarado a 43 pacientes se les realizó TAC y a 46 US abdominal. Se

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estableció el valor diagnóstico de la aplicación de la escala por sí sola y se comparó el valor diagnóstico de TAC o US, así como la posibilidad pos-prueba negativa (PPPN). El estudio histopatológico fue el estándar de oro diagnóstico. Obteniendo como resultados: Noventa y nueve pacientes con evaluación de Alvarado tuvieron una sensibilidad de 73%, especificidad de 57%, valor predictivo (VP) positivo de 91%, VP negativo de 26%, PPPN de 32%. La TAC tuvo una sensibilidad de 92%, especificidad de 0%, VP positivo de 96%, VP negativo de 0%, PPPN de 99%. El US tuvo sensibilidad de 90% especificidad de 50%, VP positivo de 92%, VP negativo de 43% y PPPN de 17%. (Cedillo Alemán, 2012)

El estudio retrospectivo que se llevó a cabo en el Departamento de Cirugía de un Hospital Medical College en Gangtok para el período marzo de 2005 a marzo de 2007. Todos los pacientes ingresados en ese período con dolor en la parte inferior derecha del abdomen y pacientes de todas las edades en ambos sexos admitidos fueron incluidos en el estudio. La apendicitis aguda es un diagnóstico clínico, siendo imposible tener un diagnóstico definitivo por patrón oro (histopatología) pre operativa. El tratamiento es quirúrgico, las tasas de apendicectomía negativas son altos. De 155 pacientes, 92 fueron sometidos a cirugía con la intención de tratar la apendicitis y el diagnóstico fue confirmado en 80 pacientes. La fiabilidad de sistema de puntuación se evaluó mediante el cálculo de tasa de apendicectomía negativa y valor predictivo positivo. La frecuencia normal apendicectomía fue del 13% y el valor predictivo positivo fue del 86%. Alvarado sistema de puntuación es fácil, simple, herramienta barata, útil en el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda y puede trabajar con eficacia en la práctica habitual. (Dey Subhajeet, 2010)

En la Tesis de Baltodano en el año 2012; evaluó el valor diagnóstico del Score de Alvarado Modificado en pacientes mayores de 16 años con probable apendicitis aguda no complicada. Realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en donde se revisaron historias clínicas de pacientes mayores a 16 años durante el período 2011, admitidos por probable apendicitis aguda no complicada y fueron sometidos a intervención quirúrgica abdominal. Así mismo, se obtuvo la puntuación según Score de Alvarado Modificado y diagnóstico anatomopatológico. En el análisis estadístico, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo e intervalo de confianza al 95%. Se obtuvo como resultados Las edades oscilaron entre 16 y 84 años. La edad promedio fue 33.24 ± 14.74 años. Se registró 139 hombres (59.14%) y 96 (40.85%) mujeres. El tiempo de enfermedad osciló entre 5 y 96 horas. El tiempo de enfermedad promedio fue 27.73 ± 16.68 horas. Según los criterios del Score de Alvarado

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Modificado; la migración del dolor se presentó en 221 pacientes (94.04%), anorexia y/o hiporexia en 228 pacientes (97.02%), dolor en fosa iliaca derecha en 234 pacientes (99.57%), fiebre en 79 pacientes (33.61%) y dolor al rebote en 170 pacientes (72.34%). El signo extra se presentó en 228 pacientes (97.02%); de los cuales, el signo de Rovsing se presentó en 197 pacientes; el signo de la Tos, en 207 pacientes y el signo del Psoas, en 130 pacientes. La leucocitosis, en 207 pacientes (85.57%). El Score de Alvarado Modificado osciló entre 4 y 10 puntos. Además, 226 pacientes (96.17%) obtuvieron puntaje mayor o igual a 7. Se confirmó con el examen anatomopatológico, el diagnóstico de apendicitis aguda en 227 pacientes (96.59%). La sensibilidad y especificidad del Score de Alvarado Modificado en el presente estudio fue 97.3 % y 30 % respectivamente. El valor predictivo positivo fue 96.9% y el valor predictivo negativo, 33.3%. En conclusión: El Score de Alvarado Modificado tiene alta sensibilidad, baja especificidad, alto valor predictivo positivo y bajo valor predictivo negativo. (Baltodano Ynca Juan, 2012)

1.2.9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El cuadro de apendicitis aguda es de difícil diagnóstico diferencial, dada su amplia gama de presentación clínica, pudiendo ser indistinguible algunas veces de otros cuadros, para lo que es de gran utilidad contar con el estudio imagenológico. Sin embargo, la mayoría de las veces es posible hacer un buen diagnóstico diferencial solo con el cuadro clínico. (Muñoz Nicolás Berger, 2015)

Para esto, hay que tener en cuenta cuatro elementos:

 Localización probable del apéndice

 Etapa del proceso evolutivo (simple o complicado)

 Edad del paciente

 Sexo.

Los principales cuadros con que realizar el diagnóstico diferencial son:

Linfadenítis Mesentérica: cuadro dado por la inflamación reactiva de los linfonodos mesentéricos a nivel íleo-cólico. Se produce dolor intenso, difuso, con hipersensibilidad no precisa, pudiendo incluso encontrarse Blumberg. Es de utilidad el antecedente de una infección respiratoria alta reciente.

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Proceso inflamatorio pélvico: Suele ser bilateral, pero la infección puede ser limitada a la trompa derecha, simulando una apendicitis aguda. El dolor y la hipersensibilidad se presentan ligeramente más abajo que el punto de McBurney, y muy exacerbado al movimiento del cuello uterino. Apoyan el diagnostico los antecedentes de conducta sexual promiscua y el uso de DIU.

Rotura del folículo de Graaf: Es el caso de una ovulación que produce un derrame mayor a lo regular, en este caso del ovario derecho, simulando un cuadro de apendicitis aguda inicial. Existe el antecedente de estar en el punto medio del ciclo menstrual.

Gastroenteritis aguda: cuadro de gran frecuencia, distinguible en la gran mayoría de las veces. El dolor es de tipo cólico y mal definido, asociado a diarrea profusa, e importantes náuseas y vómitos, los que son precedidos por cólicos abdominales. Al examen físico, el abdomen se encuentra blando y depresible entre cólicos.

Diverticulitis de Meckel: Cuadro muy similar al apendicular, siendo en algunos casos indistinguibles. La progresión del cuadro conlleva las mismas complicaciones, y el tratamiento quirúrgico es similar, por lo que el diagnóstico diferencial no se logra realizar en el pre-operatorio, encontrándose el divertículo de Meckel a 60 cm proximal a la válvula ileocecal e inflamado.

Ulcera Péptica Perforada: El dolor se inicia también en epigastrio, pudiendo migrar luego a FID si los jugos gástricos liberados a través de la perforación descienden por el parieto cólico derecho. Es de utilidad el antecedente de un Síndrome Ulceroso previo.

Otras Enfermedades: Infección Urinaria, Nefrolitiasis derecha, Torsión testicular, Colecistitis aguda, Pancreatitis aguda, IAM de pared inferior, Ileítis aguda, Peritonitis espontanea, Pleuritis inferior derecha, Purpura Schonlein-Henoch, Perforación intestinal por cuerpo extraño, Vólvulo de ciego, etc. (Muñoz Nicolás Berger, 2015)

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Cuadro 4. Diagnóstico diferencial de apendicitis aguda

Fuente: Fuente: Humes DJ, Simpson J. Acute Appendicitis. BMJ 2006; pág. 530–534

1.2.10. CUADRO ATÍPICO

Pediátricos. - En el niño, el lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, en todo paciente pediátrico con diarrea con dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación. Por este motivo estos sufren peritonitis generalizada más precozmente.

En el adulto mayor. - El apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en el adulto mayor. (Ruiz Caicedo Paulina)

Tratamiento previo. - En el interrogatorio se debe anotar si recibió analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor; si los recibió, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. También se debe averiguar por administración previa de antibióticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibió puede presentar pocos o ningún síntoma. Por esta razón, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibiótico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o más horas a que se aclare el cuadro.

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Apéndice de localización atípica. - El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas urinarios por la proximidad al uréter: sin embargo, la patología urológica no da signos de irritación peritoneal; y aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio; este absceso si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes para pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del psoas, además de los propios de una apendicitis aguda. El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la fosa ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.

Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos.

1.2.11. TRATAMIENTO:

Los parámetros de manejo ante la sospecha no confirmada de apendicitis aguda incluyen los siguientes pasos:

 Nada por vía oral.

 Hidratación basal y pérdidas calculadas con solución de lactato de Ringer.

El tratamiento inicial con antibióticos preoperatoriamente disminuye las complicaciones posquirúrgicas tales como abscesos intra-abdominales, infección de la herida, etc. Sin embargo, en apendicitis aguda perforada se recomienda el empleo de una triple asociación antibiótica. Aunque los antibióticos pueden utilizarse como tratamiento primario definitivo para pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis no complicada, el tratamiento definitivo es la apendicectomía sigue siendo el Gold estándar; para lo cual existen dos opciones, la una es a cielo abierto y la otra la constituye la laparoscopia. (Wilms I, 2011)

Respecto a la apendicectomía laparoscópica en adultos se ha observado una disminución en las infecciones de herida, dolor posquirúrgico y días de hospitalización,

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sin embargo, Fallas, 2012, Costa Rica y; encontraron un aumento en la incidencia de abscesos intra-abdominales. (Sun Gu Lim, 2011) (Fallas J, 2012)

Las complicaciones posquirúrgicas que podemos encontrar en la apendicitis complicada son varias, hay que tener presente que la perforación ocurre solo en aproximadamente 19% a 35% de los pacientes de acuerdo al estudio de Complicaciones como abscesos de pared, abscesos intra-abdominales, entre otros, son reportadas con mayor frecuencia en pacientes con deficiencia inmunitaria como diabetes mellitus, desnutridos, VIH. (Rojas L, 2012)

1.2.12. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

1.2.12.1. Complicaciones:

La proporción de complicaciones aumenta de acuerdo con; el tipo de apendicitis, el grado evolutivo, la edad de los pacientes, así podemos clasificarlas de la siguiente forma: Complicaciones Locales  Perforación  Peritonitis Localizada.  Plastrón Apendicular.  Absceso Apendicular.  Peritonitis Generalizada.  Apendicitis Extra-Apendicular. Complicaciones a Distancia:  Pileflebitis.  Embolia Pulmonar.

 Abscesos Múltiples Del Hígado.  Absceso Subfrénico Derecho.

Complicaciones Generales:

51 A. Perforación

El retraso en la búsqueda de atención médica parece ser la principal razón para las perforaciones; permitiendo que la patología progrese de acuerdo con su evolución natural. La perforación está acompañada de intenso dolor y fiebre más alta ≥38º que en la apendicitis. No es común que el apéndice con inflamación aguda se perfore durante las primeras 12 horas. La apendicitis se ha perforado al momento de la apendicectomía en casi 50% de los pacientes menores de 10 años o mayores de 50; la mayoría de muertes ocurren en el último grupo. Las consecuencias agudas de la perforación varían de peritonitis generalizada a formación de abscesos, que tal vez no altere notablemente los signos y síntomas de la apendicitis. La perforación en mujeres jóvenes aumenta al cuádruple el riesgo posterior de infertilidad tubárica. (Doherty., 2011)

B. Peritonitis

La peritonitis localizada es resultado de la perforación microscópica de un apéndice gangrenoso, mientras que la diseminación o peritonitis generalizada suele implicar una perforación gruesa hacia la cavidad peritoneal libre. El aumento de la sensibilidad y la rigidez, la distensión abdominal y el íleo adinámico son obvios en pacientes con peritonitis. La fiebre alta y la toxicidad grave marcan el progreso de esta enfermedad catastrófica en pacientes no tratados. (Doherty., 2011)

C. Absceso apendicular

La perforación localizada ocurre cuando la infección peri-apendicular está rodeada por el epiplón y las vísceras adyacentes. La presentación clínica consta de los hallazgos usuales en la apendicitis, además de una masa en el cuadrante inferior derecho. Se debe realizar un ultrasonido o TAC. Si se encuentra un absceso, el mejor tratamiento es por medio de una aspiración percutánea guiada por ultrasonido. Sin embargo, el método quirúrgico inmediato tiene complicaciones significativas en un alto porcentaje de pacientes. No hay un consenso en la actualidad. (Doherty., 2011)

D. Pileflebitis

La pileflebitis es una tromboflebitis supurante del sistema venoso portal. Los escalofríos, la fiebre alta, la ictericia de grados bajos y, más adelante, los abscesos hepáticos son los signos de esta grave enfermedad. La aparición de escalofríos con temblores en un paciente con apendicitis aguda demanda un tratamiento antibiótico vigoroso para prevenir el desarrollo de pileflebitis. (Doherty., 2011)

52 1.2.13. Pronóstico

La mayor parte de los pacientes con apendicitis se recuperan con sin dificultad después del tratamiento quirúrgico; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el mismo. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendicectomía tarda entre 10 y 28 días, y en niños de alrededor de los 10 años puede tardar hasta tres semanas. (Liang MK, 2016) La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente; por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendicectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendicectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez. (Liang MK, 2016)

La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendicectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendicectomía incompleta. (Liang MK, 2016)