Durante la primera mitad del embarazo se debe pensar como causas más frecuentes de sangrados vaginales: el aborto, el embarazo ectópico y la enfer- medad trofoblástica de la gestación, una vez descar- tadas complicaciones como: cervicitis crónica, várices, cáncer del cuello uterino y pólipos uterinos, los que se pueden presentar con menos frecuencia.
Aborto
Es la interrupción del embarazo antes de las 20 se- manas de gestación y valorando el peso del producto de la concepción, se ha considerado que sea menor que 500 g. Si la interrupción del embarazo ocurre an- tes de las 10 semanas recibe el nombre de aborto pre- coz, si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardío. En cualquier período, el feto no llega a la etapa de viabilidad, o sea, antes de que sea capaz de existir fuera del útero de manera independiente.
Valoración
Ante la presencia de una paciente con aborto es muy importante la valoración que realiza el personal de enfermería para lograr, junto con el médico, el diag- nóstico y tratamiento oportuno, así como, la calidad en la atención en general.
Causas
Aunque en ocasiones no se conocen las causas de la mayor parte de los abortos espontáneos, se dividen para su estudio en:
a) Alteraciones endocrinas del trofoblasto. b) Huevos abortivos debido a las alteraciones del
trofoblasto y cromosómicas del embrión. 2. Causas maternas:
a) Locales:
- Procesos inflamatorios de endometrio. - Malformaciones uterinas.
- Hipoplasias uterinas. - Tumores uterinos. - Incompetencia cervical. b) Sistémicas:
- Enfermedades infecciosas y parasitarias. - Intoxicaciones exógenas: plomo, arsénico y
otras.
- Trastornos endocrinos y metabólicos: afecciones hepáticas, renales, obesidad, hipotiroidismo y otros. - Carencias alimentarias. c) Extrínsecas: -Traumatismos. - Emociones. - Agentes teratogénicos.
Fisiopatología
La decidua, es la estructura del endometrio engro- sado que se forma tras la concepción. Es una conti- nuación directa, de forma exagerada del endometrio premenstrual ya modificado. Esta decidua se divide, para su estudio en: decidua basal, capsular y parietal. Al progresar el embarazo, la decidua capsular se expande con rapidez recubriendo el embrión en creci- miento y, aproximadamente, en el cuarto mes, se en- cuentra en contacto íntimo con la decidua capsular y continúa su desarrollo embrionario.
A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hística en el área de implantación, con infiltración inflamatoria y hemorragias en la decidua basal.
Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y se expulsa al exterior para dar lugar, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo desprendido actúa como cuerpo extraño y estimula las contracciones uterinas (que se traducen en dolor y dilatación cervical).
Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el adosamiento decidual no es íntimo y se expulsa, casi siempre, todo el saco (aborto completo). En los emba- razos de más tiempo hay áreas de tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extraídas con la legra o la cánula de aspiración, forman los denominados pólipos placentarios.
Clasificación
Los abortos se clasifican según su evolución y for- mas clínicas de presentación de la forma siguiente: 1. Amenaza de aborto. 2. Aborto inminente. 3. Aborto consumado: a) Incompleto. b) Completo. 4. Aborto diferido. 5. Aborto séptico. 6. Aborto habitual.
Cuadro clínico
Las formas clínicas según el tipo de aborto son las siguientes:
Amenaza de aborto. Como su nombre lo indica, sugiere que el embarazo amenaza interrupción; se caracteriza por sangrado indoloro sin modificaciones cervicales (cuello no borrado ni entreabierto), a veces dolor de tipo cólico o en la región lumbar.
Aborto inminente. En esta forma clínica hay esca- so sangrado y el dolor se suma a la dilatación del orifi- cio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular.
Aborto consumado (incompleto). En este tipo existe dilatación cervical y salida al exterior de una parte del tejido ovular, se detecta el útero ocupado, por lo general hay sangrado activo en mayor o menor intensidad.
Aborto consumado (completo). Es cuando ocurre la expulsión del huevo completo, que se puede supo- ner por la observación del saco expulsado de forma íntegra o, cuando después de la salida de abundante cantidad de material ovular cesa la hemorragia y el dolor y se cierra el cuello uterino.
Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se produzca su expulsión.
Aborto séptico. Generalmente, como consecuen- cia de una manipulación o maniobra abortiva. Se pue- de asociar la infección a un aborto, que suele tomar inicialmente el útero (metritis) y progresar a: pa- rametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico.
La observación del cuello uterino con un espéculo puede ayudar a detectar cualquier trastorno en la cir- culación del útero o el efecto de una coagulopatía que se manifiesta por equimosis, palidez y cianosis. Por lo general, es una infección polimicrobiana en la que pre- dominan los gérmenes gramnegativos, aeróbicos o ambos, o los de la flora vaginal o intestinal.
Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en 3 ocasiones o más, de forma consecutiva y espontánea. Ocurre con más frecuencia en el primer trimestre y tiende a producirse en la misma edad de la gestación. Generalmente sus causas son:
1. Alteraciones cromosómicas, dado con mayor fre- cuencia por la traslocación y la inversión de los cromosomas en uno de los componentes de la pa- reja.
2. Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente es de menor edad gestacional que el anterior. 3. Incompetencia de la cavidad uterina, dada por: mal-
formaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se caracterizan por abortos de mayor edad ges- tacional cada vez.
Exámenes complementarios
Los exámenes complementarios que se deben rea- lizar son los siguientes:
1. Dosificación de gonadotropina coriónica humana: las cantidades de esta hormona o, preferiblemen- te, de la subunidad beta disminuyen a valores no detectables cuando cesa la función trofoblástica y, son menores o no aumentan lo suficiente (tiempo de duplicación prolongada en la amenaza de abor- to con mal pronóstico).
2. Lactógeno placentario humano: las cantidades ba- jas también orientan sobre un mal pronóstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indicador fiel. En el embarazo de 15 semanas es mejor indicador del óvito fetal que la dosificación de gonadotropina coriónica humana.
3. Progesterona: la disminución de las cantidades de la hormona son más bien una causa que una con- secuencia del aborto.
4. Estrógenos: descienden en la amenaza de aborto, especialmente el extraído.
5. Alfafetoproteína: sus cantidades elevadas en sue- ros maternos, sugieren un pronóstico desfavora- ble en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto diferido.
6. Fosfatasa alcalina leucocitaria: la ausencia de un aumento gradual puede ser la expresión de una inadecuada función de la placenta, lo que implica mal pronóstico de la amenaza de aborto.
7. Curva de la temperatura basal: es de utilidad para el diagnóstico precoz de la insuficiencia luteal que, en ocasiones, se asocia con el aborto o lo motiva. 8. Ultrasonido: permite diagnosticar la existencia de un huevo anembriónico, la normalidad o irregulari-
dad del saco y la existencia de latido. En los em- barazos de más tiempo se observan, evo- lutivamente, como disminuye la cantidad de líquido amniótico y se deforma el esqueleto fetal, sobre todo la cabeza y la columna. Las complicaciones más frecuentes del aborto son la hemorragia y la sepsis.
El diagnóstico diferencial se debe establecer con: la hemorragia de implantación, el embarazo ectópico, el embarazo molar, el mioma submucoso, los pólipos y la hemorragia uterina disfuncional.
Diagnóstico de enfermería
El personal de enfermería debe realizar los diag- nósticos siguientes:
1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas. 2. Déficit del volumen de líquido, relacionado con el
sangrado vaginal.
3. Déficit de conocimientos, sobre cómo lidiar con su enfermedad, relacionado con la inexperiencia so- bre dicho trastorno.
4. Temor, relacionado con la conducta médica que se ha de seguir.
5. Riesgo de alteración de la temperatura corporal ante la manipulación realizada.
6. Riesgo de infección, relacionado con las compli- caciones hemorrágicas.
Intervención
La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes.
Acciones de enfermería dependientes
En la amenaza de aborto las acciones consisten en las indicaciones siguientes:
1. Reposo psíquico, físico y sexual.
2. Suministración de hormonas de gonadotropina coriónica según evolución clínica.
3. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el estado de esta.
En otros tipos de abortos:
1. Legrado terapéutico: el legrado uterino es el ras- pado de la mucosa uterina que se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos.
Acciones de enfermería independientes
Las acciones de enfermería están en relación con: el tipo de aborto, el estado emocional de la embaraza- da, el pronóstico y los diagnósticos de enfermería, es- tas son:
1. Cumplir indicaciones médicas que, generalmente, están relacionadas con las alteraciones hemodiná- micas o hemorrágicas y, en otras, en dependencia de su valoración clínica.
2. Orientar a la paciente la importancia de su trata- miento en el hospital ginecoobstétrico para un re- sultado eficaz, manteniendo una relación estrecha enfermera-paciente y la familia, para lograr datos objetivos sobre su evolución clínica y de su coope- ración en el tratamiento.
3. Cooperar en su higiene personal, retirar prendas, prótesis y esmalte de uñas.
4. Realizar la preparación psicofísica para el legrado uterino tratando de aliviar sus temores y preocu- paciones.
5. Preparar el equipo y material necesario para el legrado uterino. La bandeja debe estar provista de: a) Pinza de anillo, para desinfección vulvar. b) Espéculo.
c) Pinza portagasa. d) Vasito para solución. e) Pinza de garfio o muset. f) Dilatador de cuello. g) Histerómetro.
h) Curetas, de distintos calibres.
i) Material como: torundas, apósitos, gasas y pa- ños.
6. Durante el legrado uterino y después de este, el personal de enfermería debe:
a) Preparar la paciente en la mesa ginecológica para la intervención y ayudar al médico duran- te esta.
b) Acompañar a la paciente hasta su cama, colo- carla en posición supina con la cabeza ladeada. c) Observar el sangrado vaginal y la contracción
del útero.
d) Medir los signos vitales y valorarlos.
e) Observar el color de la piel y las mucosas para detectar si existiera una complicación precoz en su evolución clínica.
f) Debe mantener el apoyo psicosocial, que es de gran importancia para evitar la ansiedad y lo- grar su rápida recuperación e incorporación a la sociedad. Evitar temores e impartir medidas
de educación sanitaria según las necesidades que la paciente requiere y continuar su estudio por la atención primaria de salud.
Evaluación
Se espera que mediante las intervenciones de en- fermería la gestante:
1. Logre evitar las complicaciones sépticas o he- morrágicas que alteren su estado fisiológico. 2. Comprenda las alteraciones fisiológicas de su afec-
ción, y la importancia de cumplir el tratamiento y las orientaciones sobre medidas sanitarias y el empleo de métodos anticonceptivos.
3. Asista al seguimiento clínico por la atención pri- maria de salud.
4. Pase de manera adecuada por todo el proceso de aflicción.
Caso práctico
En la sala A de ginecología clínica, ingresan a una paciente llamada CDF, de 17 años de edad, con ante- cedentes obstétricos de G3P0A2;la cual refiere ame- norrea de 8 semanas y presenta sangrado vaginal escaso y dolor bajo vientre. Al examen ginecológico presenta cuello uterino cerrado y útero ocupado por embarazo.
Ante este examen la paciente queda preocupada pues es estudiante y sus padres desconocen esta rela- ción de la pareja. El personal de enfermería que la atiende le orienta darle esta información a la madre, pues está angustiada y será un disgusto para su fami- lia.
Los diagnósticos de enfermería que se deben plan- tear son los siguientes:
1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas. 2. Déficit de conocimientos, sobre conducta ante su enfermedad, relacionado con la edad y la inexpe- riencia sobre este trastorno.
3. Temor, relacionado con la conducta médica que se ha de seguir.
Las expectativas u objetivos de enfermería son los siguientes:
1. Alivie el dolor bajo vientre y lo refiera la paciente, a corto plazo.
2. Adquiera conocimientos y exprese la paciente com- prensión en cuanto a la evolución clínica del abor- to a corto plazo.
3. Disminuya temor y exprese la paciente las orien- taciones recibidas sobre su proceso clínico.