(GRADE) Alivio del dolor regulación inmediata

evaluado con: PIPP después de 30 seg del procedimiento seguimiento: rango 30 segundos a 5 minutos

CRÍTICO _⊕⊕⊕�

MODERADOa,b,c

Fundación Canguro

Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales

Desenlaces Importancia Certeza de la evidencia _(GRADE)

Efectos nocivos asociados a los procedimientos dolorosos:

memoria del evento o umbral del dolor - no reportado CRÍTICO -

Riesgo del procedimiento para el bebé en posición canguro -

no reportado CRÍTICO -

a. La regulación del distrés asociado al dolor se refiere a la alteración de los signos de distrés en la fase de recuperación posterior al estímulo doloroso. Cuanto menor sea el puntaje, mejor es la regulación

b. Uno de los estudios no tiene claro el método de aleatorización, no es posible el enmascaramiento de la intervención en ninguno de los estudios.

c. En uno de los estudios solo reportan resultados de 40 de los 140 participantes con la escala I2 36% aceptable

Valores

¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales

○ Incertidumbre o variabilidad importantes ○ Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes ○ Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes ● No hay variabilidad o incertidumbre importante

El dolor ha sido uno de los desenlaces clínicos de mayor relevancia en la atención del recién nacido a partir de los años 80. En los bebés prematuros o de bajo peso al nacer cobra especial importancia por la multiplicidad de procedimientos a las que son sometidos durante la atención recibida en las unidades de cuidado de recién nacido e intensivo para su estabilización.

Tanto para los padres como para los profesionales de la salud el alivio rápido del dolor, y la disminución de los efectos negativos que se puedan producir como consecuencia de las experiencias dolorosas.

En los años ochenta, Anand y Hickley (1987) (7) citado en (8)) realizan u trabajo que muestra que los mensajes nociceptivos pueden ser conducidos por el sistema nervioso de la periferia hasta el nivel cortical en el recién nacido incluido el recién nacido prematuro. Utilizan varios argumentos para su demostración: anatómicos (las principales estructuras están presentes), neuroquímicos (las moléculas mediadoras del dolor están

presentes),

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Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales fisiológicos (efectos hemodinámicos y respiratorios provocados por la estimulación nociceptiva),

metabólicos (la catálisis de las enzimas del

dolor es presente) y hormonales (la respuesta al estrés es perfectamente identificada especialmente en la cirugía sin anestesia) (Spicher, 2002,

(9) citado en (8)). Los trastornos de comportamiento, la expresión facial y el llanto pueden ser signos de dolor percibido. (8) El dolor en el recién nacido debe ser

Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales considerado con mucho interés ya que parece que el bebé es hipersensible hasta el tercer mes de vida. Existe en el recién nacido una actividad metabólica más intensa en las zonas del córtex y del tálamo que son las zonas implicadas en los mecanismos de dolor en comparación a los meses siguientes. Se podría emitir la hipótesis de una experiencia

acentuada del dolor al nacer (Spicher, 2002 citado en (8))

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Balance de efectos

El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales

○ Favorece la comparación ○ Probablemente favorece la comparación ○ No favorece la intervención ni la comparación ○ Probablemente favorece la intervención ● Favorece la intervención ○ Varía ○ No lo sé

Desenlaces Efecto relativo (IC 95%)

Efectos absolutos anticipados *

(IC 95%) Certeza _{de la}

evidencia (GRADE)

Qué pasa

Sin PC Con _PC Diferencia

Alivio del dolor - regulación

inmediata (Alivio del dolor)

evaluado con: PIPP después de 30 seg del procedimiento seguimiento rango 30 segundos a 5 minutos № de participantes: 467 (6 Experimentos controlados aleatorios [ECAs])a - La media alivio del dolor - regulación inmediata sin posición canguro era 0 DS - DSM 0.64 DE menor (0.88 menor a 0.39 menor) ⊕⊕⊕� MODERA- DOa,b,c El uso de la posición canguro durante el procedimiento probablemente

produce una regulación inmediata y alivio del dolor en los bebés prematuros

Existen argumentos cognitivos que muestran que cuando el niño

memoriza los eventos dolorosos, existe un riesgo de perturbación de las interacciones entre el niño y su entorno, hasta tiempo después del experimento doloroso. (Anand &

Hickey, 1987 (7), citado en (8)).

En un estudio realizado por Fitzgerald en 1994 (10), (citado en (8)) se muestra que niños prematuros de 26 a 32 semanas de edad gestacional a los cuales

Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales a. La regulación del distrés asociado al dolor se refiere a la alteración de los signos de distrés en la fase

de recuperación posterior al estímulo doloroso. Cuanto menor sea el puntaje, mejor es la regulación

b. Uno de los estudios no tiene claro el método de aleatorización, no es posible el enmascaramiento de la intervención en ninguno de los estudios.

c. En uno de los estudios solo reportan resultados de 40 de los 140 participantes con la escala I2 36% aceptable (1, 2, 3, 4, 5, 6).

se extrae sangre por punciones repetidas al pie tenía un umbral para el reflejo de flexión inferior en relación con el pie que no había sido puncionado.

En la revisión

sistemática de estudios observacionales sobre los efectos del dolor en el prematuro los autores incluyeron 13 estudios que reportaban efectos a corto y largo plazo en neurodesarrollo, regulación emocional, crecimiento entre otros (11). Si bien este reporte tiene un alto riesgo de

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Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales sesgos es el único que consolida evidencia sobre los efectos nocivos del dolor sin evaluar los efectos de las intervenciones para el control de este. Nos puede dar una aproximación al fenómeno.

No hay reportes de estudios que indiquen que el uso de la posición canguro cause daños al bebé durante los

procedimientos médicos que puedan generar dolor en el RN

Aceptabilidad

¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales

○ No ○ Probablemente no ● Probablemente sí ○ Sí ○ Varía ○ No lo sé

Al entrevistar a personal de enfermería, se encuentran barreras para el uso del método como alivio del dolor por el tiempo que toma la adopción de la posición si el bebé se encuentra en incubadora, la incapacidad para contar con la presencia de la madre a todo momento en ciertos casos y la dificultad de la posición para el procedimiento. Sin embargo, hay evidencia de que la práctica de la posición canguro es vista por parte del personal de enfermería como efectiva para el alivio del dolor de los bebés que requieren procedimientos invasivos, incluso comparado con métodos como administración de glucosa. (12)

En el momento de la toma de exámenes de sangre, las madres reconocen que el contacto piel a piel puede ser incómodo, pero en general reconocen que es necesario hacer pequeños sacrificios en casos como esos y que no se disminuyen los efectos positivos del método. Lo mismo aplica para el tiempo que se requiere en vez de dedicarlo al trabajo. Los padres a su vez en general aceptan que es necesario que sus compañeras dediquen más tiempo al bebé prematuro que a sus labores usuales y que es natural apoyarlas durante el proceso (13, 14)

También existe una resistencia debida a la preocupación por ser observada por la madre cuando se toma una muestra de sangre, en caso de dificultad para practicarla. Sin embargo, esta resistencia desaparece con la practica cuando descubren que los padres aceptan que es una tarea difícil y no critican sino ayudan en la contención física y afectiva del bebe. Se debe considerar como una potencial barrera la pericia del personal

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Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales de salud para realizar los procedimientos que requiera el bebé en la posición canguro.

Viabilidad

¿Es factible implementar la intervención?

Juicio Evidencia de investigación Consideraciones _adicionales

○ No ○ Probablemente no ● Probablemente sí ○ Sí ○ Varía ○ No lo sé

En las recomendaciones previas se discutieron las barreras y facilitadores del método. En particular para el uso de la posición canguro existen algunas barreras descritas en estudios cualitativos como las siguientes:

- Los padres refieren que en ocasiones se sienten expuestos durante el contacto piel a piel y que es una actividad que puede requerir mucha energía e intimidad. En países de bajos recursos, puede ser difícil contar con sillas con respaldo para asegurar comodidad a la madre. También reportan temor de poder causar daño al bebé o que se deslice, sin embargo esta preocupaciones se aviarían con entrenamiento (15) .

- En ocasiones, las madres pueden querer un descanso de la posición y aprecian si el personal lo permite, pero en otras ocasiones los padres sienten que se ignoran sus deseos en cuanto a la intensidad del

contacto y pueden llegar a sentirse frustrados si no se les permite realizarlo cuando lo desean o cuando no se les permite descansar (16).

Resumen de

juicios

Certeza de la evidencia

Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio

incluído Valores Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante Balance de efectos Favorece la

comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé Aceptabilidad No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé Viabilidad No Probablemente no Probablemente sí Sí Varía No lo sé

Tipo de recomendación

contra de la intervención Recomendación condicional en contra de la intervención Recomendación condicional a favor de la intervención o la comparación

Recomendación condicional

a favor de la intervención Recomendación fuerte a favor de la intervención

○ ○ ○ ○ ●

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