2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
4.3. Grupos de estudio
4.3.1. COHORTE DE RIESGO.
Considerando la existencia de un factor de riesgo (uso de las técnicas de reproducción asistida), que cause peores resultados obstétricos y perinatales, se conformó la cohorte expuesta o de riesgo con las gestantes que se ajustaron a los requisitos nombrados a continuación:
- CRITERIOS DE INCLUSION:
- Gestación gemelar obtenida tras la aplicación de una técnica de reproducción asistida definida como el empleo de métodos de manipulación de uno o ambos gametos para la consecución de un embarazo, independientemente de la causa de esterilidad y del grado de manipulación(167). Como tales se estudiaron las gestaciones gemelares obtenidas tras: estimulación ovárica farmacológica y CD, IAC, IAD, FIV ó ICSI.
- Control gestacional regular en una consulta especializada.
- Finalización del embarazo en el HUMS de Zaragoza entre los años 2001 y 2007 (ambos inclusive).
- CRITERIOS DE EXCLUSION:
- Gestación múltiple de tres ó más fetos.
- Gestaciones gemelares resultantes de la aplicación de técnicas de reducción embrionaria ó de la muerte embrionaria ó fetal intraútero.
- Control irregular del embarazo, con incumplimiento del número de visitas protocolizado.
- Finalización de la gestación gemelar de modo prematuro, antes de la semana 22 de embarazo.
- Finalización del embarazo en otro centro hospitalario. - Extravío de la historia clínica.
80 - Gestaciones gemelares remitidas desde otros centros por patología fetal y/o
prematuridad.
- Gestación tras donación de ovocitos.
Tabla 26. Protocolo de indicación de IAC ó IAD en el Servicio de Reproducción Asistida
Humana del HUMS.
- Entrega del consentimiento informado.
- En caso de oligoamenorrea, se programa inicio de ciclo con estroprogestativos o progestágenos sólo.
- Citación en los 5 primeros días del ciclo siguiente. - Primera consulta:
- Ecografía transvaginal para valorar el número y tamaño de folículos antrales, así como para descartar patología útero-ovárica reciente.
- Prescripción de recetas autorizadas por Inspección Médica.
- Orden de inicio de pauta estimulante de la ovulación con FSH o FSH-LH, recombinantes, desde el 5º día del ciclo, según protocolo.
- Primer control y sucesivos del ciclo de IAC ó IAD: - Control cada 3 ó 4 días desde inicio del ciclo. - Ecografía transvaginal seriada.
- Inducción de la ovulación con hCG recombinante ó análogo de la GnRH coincidiendo con folículo dominante de 18-20 mm.
- Programación de la IAC ó IAD a las 36 horas tras hCG.
- Programación de la recogida y entrega de la muestra de semen en Laboratorio de Embriología.
Tabla 27. Protocolo de inseminación artificial: IAC-IAD IAD en el Servicio de Reproducción
Asistida Humana del HUMS.
- Recogida del consentimiento informado firmado.
- Inyección subcutánea diaria de gonadotropinas recombinantes (r-FSH y ocasionalmente r-LH asociada) a partir del 5º día del ciclo.
- Ecografía transvaginal seriada durante 4 días para evaluar el número, tamaño de los folículos y grosor endometrial.
- Ajuste de dosis de gonadotropinas y control sucesivo (media de 4 controles). - Duración media del estímulo 6-10 días,
- Inducción de la ovulación con r-hCG o agonistas de la GnRH, 36-38 horas antes de programar la inseminación artificial.
- Inseminación propiamente dicha en consulta: - Visualización del cérvix mediante espéculo.
81
inseminación.
- Reposo de la paciente 30 minutos. - Control inicial del embarazo:
- A los 15 días post-inseminación determinación de β hCG en suero o test inmunológico de gestación en orina.
- Si prueba de embarazo positiva control ecográfico a las 4 semanas de la inseminación.
- Si aparece menstruación, reinicio del proceso en el siguiente ciclo menstrual hasta un máximo de cuatro
Con la finalidad de evitar el Embarazo múltiple, desde mayo del año 2004 se toman las siguientes medidas:
- Si se evidencian más de 3 folículos de 18 o más milímetros, se cancela el ciclo. - Reconvertir en ciclo de FIV, si al menos tiene 5 folículos de 18 mm. o más. - Punción de folículos numerarios por encima de 2.
Tabla 28. Protocolo de indicación de FIV/FIV-ICSI del Servicio de Reproducción Asistida
Humana del HUMS.
- Entrega de documentación general explicativa del programa FIV/FIV-ICSI. - Inclusión en lista de espera.
- Aviso por carta con dos meses de antelación. - Primera consulta:
- Solicitud de hemograma, bioquímica sanguínea, hemostasia y coagulación, colinesterasa, serologías (VIH, VHB, VHC), estudio hormonal (FSH y estradiol). - Práctica de ecografía endovaginal para valorar número y tamaño de folículos
antrales y descartar patología útero ovárica reciente. - Revisión historia clínica de la paciente.
- Valoración del seminograma y REM, en su caso. - Segunda consulta:
- Valoración de pruebas solicitadas en primera consulta.
- Si inclusión en el Programa FIV/FIV-ICSI, se abre historia específica. Protocolo de estimulación ovárica.
- Entrega de consentimientos informados.
- Prescripción de recetas autorizadas por Inspección Médica.
- Programación de análogo de la GnRH en la mitad de la fase lútea del ciclo previo. - Profilaxis antibiótica a ambos miembros de la pareja.
- En caso de oligoamenorrea se programa inicio de ciclo con estroprogestativos o progestágenos sólo.
- Inicio de ciclo de FIV/FIV-ICSI:
- Recogida del consentimiento informado firmado
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ecográfico (evaluación de frenado del análogo de la GnRH y ausencia de posibles quistes ováricos funcionales).
- Inicio pauta estimulante de la ovulación con FSH o FSH-LH recombinantes, según criterio y protocolo del Servicio.
- Primer control y sucesivos del ciclo FIV/FIV-ICSI: - Cada 3-4 días desde el inicio del ciclo.
- Determinación de estradiol y ecografía. - Modulación de dosis de gonadotropinas.
- Inducción de la ovulación con r-hCG o análogo de la GnRH (si se empleó antagonistas de la GnRH), coincidiendo con folículo dominante de 18-20 mm. y estradiol sérico superior a 1.000 pg/ml y supresión del agonista/antagonista de la GnRH.
- Programación de la captación ovocitaria a las 36 h. tras la administración de hCG. - Orden de ingreso.
- Remisión de informe a Sección de embriología. - Capación ovocitaria:
- Ingreso previo según protocolo. - Observación en cama.
- Entrega de semen conyugal, salvo donantes.
- Alta e información verbal del número de ovocitos obtenidos. - Transferencia de embriones:
- En quirófano FIV, generalmente al día +3 y, excepcionalmente, al día +5, de la captación.
- Prescripción de medicación de “apoyo” de la fase lútea con progesterona micronizada natural.
- Control inicial de embarazo:
- En caso de ausencia de menstruación en los 15 días siguientes a la transferencia. - Determinación de β-hCG.
- Si prueba de embarazo positiva, solicitud de ecografía para confirmación de embarazo clínico, a las 4 semanas de la transferencia.
- Emisión de informe del ciclo de FIV-FIV-ICSI.
Tabla 29. Protocolo de estimulación e inducción de la ovulación del Servicio de Reproducción
Asistida Humana del HUMS.
- Inyección subcutánea, nasal o intramuscular de agonista de la GnRH (a-GnRH), desde la mitad de la fase lútea del ciclo previo al el inicio del ciclo de FIV.
- Inyección subcutánea diaria de gonadotrofinas recombinantes (r-FSH y, ocasionalmente r-LH asociada), generalmente desde el 3º día del ciclo.
- Determinaciones seriadas de estradiol durante 4 días (8h. en el Laboratorio de Bioquímica).
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- Ecografía transvaginal seriada durante 4 días para evaluar el número, tamaño de los folículos y grosor endometrial.
- Ajuste de dosis de gonadotrofinas y control sucesivo (media de controles). - Inyección subcutánea de antagonista GnRH, si ha lugar.
- Duración media del estímulo 10-12 días.
- Inducción de la ovulación con r-hCG o agonista de la GnRH, en caso de empleo de antagonista de la GnRH, 36 horas antes de programar la punción folicular.
4.3.2. COHORTE DE CONTROL.
Las pacientes que fueron incluidas en la cohorte de referencia (no expuestas) tuvieron que cumplir los criterios nombrados a continuación:
- CRITERIOS DE INCLUSION:
- Gestación gemelar espontánea (esp).
- Control de la gestación regular en una consulta especializada.
- Finalización del embarazo en el HUMS de Zaragoza entre los años 2001 y 2007 (ambos inclusive).
- CRITERIOS DE EXLUSION:
- Gestaciones gemelares resultantes de la aplicación de técnicas de reducción embrionaria ó de la muerte embrionaria ó fetal intraútero.
- Control irregular del embarazo, con incumplimiento del número de visitas protocolizado.
- Finalización de la gestación gemelar de modo prematuro, antes de la semana 22 de embarazo.
- Finalización del embarazo en otro centro hospitalario. - Extravío de la historia clínica.