Guatemala

El sistema de salud en Guatemala se caracterizó durante muchos años por el desarrollo de una “política de arrastre”, sin modificaciones sustanciales posteriores a la caída de Arévalo-Árbenz en el año 1954, periodo en el cual se había creado el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (en adelante, MSPAS) y el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (en adelante, IGSS), los cuales quedaron suspendidos en el tiempo (Verdugo, S.F). De esta manera, a partir de la dinámica político-militar que se desarrolló en las décadas siguientes bajo las ideas de la contrarrevolución, la centralidad de la política de salud se enfocó en la atención de la enfermedad en poblaciones específicas y focalizadas y en el

control a ciertas formas de transmisión de las enfermedades en el ambiente. En parte, la ausencia de preocupación por parte de los gobernantes en la atención en salud se dio porque, en la política económica, ante niveles profundos de desempleo, no interesaba si la población no se encontraba sana, en tanto había suficiente mano de obra para su reemplazo (ISIS, S.F).

A finales de la década de los 70 e inicio de los 80, la idea de la acción del Estado como mecanismo para la reactivación de las economías nacionales propia del keynesianismo, se aplicó en Guatemala bajo la inversión en infraestructura en salud mientras, de forma paralela, se profundizaba la “privatización por desgaste” ante la necesidad de suplir las demandas en salud. La política de arrastre continuaba frente al conjunto del modelo de salud (Verdugo, S.F).

En el periodo de la apertura democrática impulsada por los militares en la década de los 80 se establece la doctrina de la Estabilidad Nacional y se inicia un proceso de reformas hacia el ajuste neoliberal que se concretaría en los años 90 bajo la influencia del BID y del BM. En salud, un primer intento en el marco de esa modernización estatal fue el “Plan Maestro de Desarrollo Institucional”, impulsado con el apoyo de la OPS, el cual promovía la descentralización de los servicios de salud, en coherencia con los consejos de desarrollo, manteniendo al Estado como eje articulador del sistema (Verdugo, S.F). Sin embargo, el plan no pudo llevarse a la práctica por las tensiones internas entre los sectores económicos y conservadores más poderosos, que impidieron las reformas macroeconómicas planteadas, de manera que la política crónica de desfinanciamiento empezó a profundizar la crisis de los hospitales.

Un segundo intento, en el marco del Gobierno del Movimiento Acción Solidaria (MAS) entre 1991 y 1993, consistió en el planteamiento de una reestructuración del Ministerio de Salud anclado al plan “Nuestro compromiso con la salud pública” que, encontrando el desarrollo en paralelo de la formulación de la reforma por parte del BID, tampoco se implementó (Verdugo, S.F: 5).

Desde los primeros años de la década del noventa se inicia la reformulación de una serie de planteamientos para la reforma del sector bajo presiones por parte del FMI, el BID y el BM, a saber: la reducción de funciones del MSPAS, que posibilitaría la ampliación de

fronteras del sector privado; el programa de extensión de cobertura se realizaría a través de contratos con organizaciones no lucrativas y las ONG, sin contemplar el fortalecimiento del sector público y, por ende, su progresivo debilitamiento; se posibilitaría la contratación con el sector privado desde el IGSS; se implementaría la política de retiro voluntario para los trabajadores del sector y el inicio de la flexibilización laboral. Lo anterior, no se haría efectivo hasta 1997 posterior a la firma del Acuerdo de paz (ISIS, S.F).

Lisando Morán (2013) plantea que el efecto de las políticas de ajuste estructural fue evidente en materia de financiación del sector llevando a que, por ejemplo, del 1,32% del PIB a finales de la década de los 80, porcentaje bastante bajo en relación con otros países de América Latina para la misma época, cayera al 0,94% para el año 2000 y que para el año 2011 difícilmente lograra sobrepasar el 1% (p. 50).

Debe identificarse que el desarrollo y construcción de este sistema de salud se dio en el transcurso de la profundización del conflicto, lo que a juicio de Juan Carlos Verdugo

…contribuye a que gran parte de las medidas de salud pública dependientes de la participación y organización de la población, como es la prevención y promoción de salud, fueran fallidas. En todo caso, todo el sistema funcionaba precisamente para no propiciar acciones sociales y políticas por parte de la población y el que ocurriese era digno de sospecha insurgente. (Verdugo, S.F: 3)

En ese mismo sentido, Flores, Ruano y Funchal (2009) en el marco de su explicación frente a la importancia de la participación social en la construcción del sector de la salud, identifican la contradicción del Estado de Guatemala en la cual, mientras firmaba en 1978 la Declaración de Alma-Ata, escalaba el conflicto y perseguía a los liderazgos que se opusieran a su política. Los promotores comunitarios de salud en los territorios, por ejemplo, se constituyeron en líderes sociales de sus comunidades, razón por la cual fueron declarados objetivo militar en el marco del conflicto y víctimas de asesinatos, desapariciones forzadas o desplazamientos. Su papel en la atención en salud llevó a que las partes en confrontación armada les obligaran a asumir una postura para servir a sus intereses y de esta manera eran juzgados por ser de uno u otro bando (Flores, Ruano & Funchal, 2009).

Los desarrollos comunitarios principales de atención en salud en los territorios se dieron a partir de proyectos de ONG entre las que se encontraban: Proyecto Esperanza, Catholic Relief Services (CARE), World Vision y SHARE, los cuales se constituyen en los más representativos, contaban con una base religiosa cristiana y recibían el apoyo de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID). Asimismo, instituciones más pequeñas como ECOTEC, ALTERTEC, Tecnología Para la Salud y, finalmente, la Asociación de Servicios Comunitarios de Salud (ASECSA), la cual fue fundada en 1978 y se convirtió en una de las herramientas más importantes para la formación de promotores de salud comunitarios. Todos ellos jugaron un papel importante en el desarrollo de experiencias comunitarias de salud que fueron constantemente debilitadas y perseguidas en el marco del conflicto.

Para Flores, Ruano & Funchal (2009), las afectaciones en salud son más profundas si se analiza la ruptura del tejido social, de las redes comunitarias, de la confianza en el colectivo, de la movilización social, en tanto afecta la posibilidad de participar en las múltiples definiciones de la vida nacional y local, entre ellas, en lo referente a las políticas de salud. De la misma manera, resalta que, al romperse la confianza en la institucionalidad, aspecto que se profundizó con la impunidad posterior al conflicto y la baja importancia que se le dio a la verdad como mecanismo de reparación integral, se melló aún más la capacidad de los sectores de la sociedad para llevar sus reclamos e incidir en las definiciones posteriores (Flores, Ruano & Funchal, 2009).

En el año 1985 fue aprobada la Constitución Política que en materia de salud establece la protección de la salud de los menores y ancianos, de trabajadores indígenas que requieran trasladarse hacia afuera de sus comunidades, la preservación de la calidad de los productos de consumo interno y de exportación para garantizar la salud de los consumidores, la asignación presupuestal a los municipios estableciendo que al menos el 90% de dicho presupuesto debe ser destinado a educación, salud preventiva, infraestructura y servicios. En la sección séptima, se establecen las disposiciones en materia de salud, seguridad y asistencia social así:

…Artículo 93.- Derecho a la salud. El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna.

Artículo 94.- Obligación del Estado, sobre salud y asistencia social. El Estado velará por la salud y la asistencia social de todos los habitantes. Desarrollará, a través de sus instituciones, acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y social.

Artículo 95.- La salud, bien público. La salud de los habitantes de la Nación es un bien público. Todas las personas e instituciones están obligadas a velar por su conservación y restablecimiento.

Artículo 96.- Control de calidad de productos. El Estado controlará la calidad de los productos alimenticios, farmacéuticos, químicos y de todos aquéllos que puedan afectar la salud y bienestar de los habitantes. Velará por el establecimiento y programación de la atención primaria de la salud, y por el mejoramiento de las condiciones de saneamiento ambiental básico de las comunidades menos protegidas.

Artículo 97.- Medio ambiente y equilibrio ecológico. El Estado, las municipalidades y los habitantes del territorio nacional están obligados a propiciar el desarrollo social, económico y tecnológico que prevenga la contaminación del ambiente y mantenga el equilibrio ecológico. Se dictarán todas las normas necesarias para garantizar que la utilización y el aprovechamiento de la fauna, de la flora, de la tierra y del agua, se realicen racionalmente, evitando su depredación.

Artículo 98.- Participación de las comunidades en programas de salud. Las comunidades tienen el derecho y el deber de participar activamente en el planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud.

Artículo 99.- Alimentación y nutrición. El Estado velará porque la alimentación y nutrición de la población reúna los requisitos mínimos de salud. Las instituciones especializadas del Estado deberán coordinar sus acciones entre sí o con organismos internacionales dedicados a la salud, para lograr un sistema alimentario nacional efectivo.

Artículo 100.- Seguridad social. El Estado reconoce y garantiza el derecho a la seguridad social para beneficio de los habitantes de la Nación. Su régimen se instituye como función pública, en forma nacional, unitaria y obligatoria.

El Estado, los empleadores y los trabajadores cubiertos por el régimen, con la única excepción de lo preceptuado por el artículo 88 de esta Constitución, tienen obligación de contribuir a financiar dicho régimen y derecho a participar en su dirección, procurando su mejoramiento progresivo.

La aplicación del régimen de seguridad social corresponde al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que es una entidad autónoma con personalidad jurídica, patrimonio y funciones propias; goza de exoneración total de impuestos, contribuciones y arbitrios,

establecidos o por establecerse. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social debe participar con las instituciones de salud en forma coordinada.

El Organismo Ejecutivo asignará anualmente en el Presupuesto de Ingresos y Egresos del Estado, una partida específica para cubrir la cuota que corresponde al Estado como tal y como empleador, la cual no podrá ser transferida ni cancelada durante el ejercicio fiscal y será fijada de conformidad con los estudios técnicos actuariales del instituto.

Contra las resoluciones que se dicten en esta materia, producen los recursos administrativos y el de lo contencioso-administrativo de conformidad con la ley. Cuando se trate de prestaciones que deba otorgar el régimen, conocerán los tribunales de trabajo y previsión social. (Asamblea Constituyente de Guatemala, 1993, Secc. 7).

Al finalizar el conflicto la CEH (1999) reportó que el conflicto dejó más de 200.000 víctimas entre muertos y desaparecidos, de los cuales un 83% eran indígenas mayas y el 93% de las ejecuciones habían sido causadas por las fuerzas militares; más de 150.000 niños huérfanos y más de 1,5 millones de personas desplazadas de sus territorios; sin tener en cuenta las personas lesionadas y en situación de discapacidad producto del conflicto. Es decir, una afectación de más de un cuarto de la sociedad guatemalteca. Asimismo, los problemas de salud mental a partir de los hechos de violencia ocurridos en el conflicto se evidencian en trastornos con el alcohol y trastorno de estrés postraumático, mostrando una incidencia mayor en las mujeres y en los indígenas mayas (Puac-Polanco et al, 2017).

La salud y la transformación del modo de vida colectivo en los Acuerdos de paz

La mención específica relativa a la salud/enfermedad/Atención en el “Acuerdo de Paz firme y duradera” se identifica en varios puntos. Algunos de ellos en relación con la garantía general de los servicios a educación, salud, vivienda y otros servicios públicos, así como del reconocimiento de los saberes construidos por las comunidades, en el marco del mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones en un proceso de regionalización y descentralización administrativa del Estado, con especial atención en las comunidades indígenas, en las mujeres y en los excombatientes, para los cuales se formula, además, un subprograma de discapacitados. De esta manera, las menciones se identifican en el “Acuerdo para el reasentamiento de personas desarraigadas”, en el “Acuerdo de identidad y derechos de los pueblos indígenas”, en el ”Acuerdo sobre aspectos socioeconómicos y situación agraria”, en el ”Acuerdo base para la reincorporación de la URNG a la legalidad”

y, finalmente, en el “Cronograma de ejecución e implementación de los acuerdos”, en el cual se contemplan compromisos presupuestarios de incrementar el gasto público con respecto al PIB en un 50% del gasto en 1995 y se trazan metas específicas en materia de mortalidad materno-infantil, mantener la certificación de la erradicación de poliomielitis y sarampión, la descentralización de los servicios de salud en el marco del Sistema Nacional Coordinado de Salud y la ampliación de la cobertura del régimen de seguridad social.

Particularmente, el “Acuerdo sobre aspectos socioeconómicos y situación agraria” incorpora un desarrollo frente a la necesidad de impulsar una reforma del sector nacional de salud bajo los siguientes lineamientos:

…Concepción

a) Basarse en una concepción integral de la salud (prevención, promoción, recuperación y rehabilitación), una práctica humanista y solidaria que enfatice el espíritu de servicio, aplicado a todos los niveles del sector público de salud del país.

Sistema nacional coordinado de salud

b) Es atribución del Ministerio de Salud la formulación de políticas que permitan el acceso de toda la población guatemalteca a los servicios integrales de salud. Bajo la coordinación del Ministerio de Salud, concertar con instituciones públicas, incluyendo el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), privadas y no gubernamentales que intervienen en este sector, la puesta en práctica de las acciones que permitan universalizar el acceso de toda la población guatemalteca a los servicios integrales de salud.

Población de bajos recursos

c) Crear las condiciones para garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad a la población de bajos recursos. El Gobierno se compromete a aumentar los recursos destinados a la salud. Como mínimo, el Gobierno se propone que el gasto público ejecutado en salud en relación al PIB, para el año 2000, sea incrementado en 50% respecto del gasto ejecutado en 1995. Esta meta será revisada al alza en función de la evolución de la situación fiscal.

Prioridades de atención

d) Dar prioridad a la lucha contra la desnutrición, al saneamiento ambiental, la salud preventiva, las soluciones de atención primaria, especialmente la materno-infantil. El Gobierno se compromete a presupuestar por lo menos 50% del gasto público en salud a la atención preventiva, y se compromete a reducir la mortalidad infantil y materna, antes del año 2000, a un 5O% del índice observado en 1995. Asimismo, el Gobierno se compromete a mantener la certificación de erradicación de la poliomielitis y alcanzar la del sarampión para el año 2000.

e) El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social revisará las normas y prácticas vigentes en materia de producción y comercialización de medicamentos, equipos e insumos y promoverá las medidas que aseguren el abastecimiento, abaratamiento y calidad de los mismos. Para el caso de los medicamentos básicos o genéricos de mayor demanda en el sector público, se estudiarán y aplicarán modalidades de compra que aseguren transparencia en la negociación comercial, calidad y bajo precio de los medicamentos para garantizar la prestación eficiente de servicios.

Medicina indígena y tradicional

f) Valorándose la importancia de la medicina indígena y tradicional, se promoverá su estudio y se rescatarán sus concepciones, métodos y prácticas.

Participación social

g) Fomentar la participación activa de las municipalidades, las comunidades y las organizaciones sociales (incluyendo las de mujeres, indígenas, sindicales, cívicas, humanitarias) en la planificación, ejecución y fiscalización de la administración de los servicios y programas de salud, a través de los sistemas locales de salud y los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural.

Descentralización y desconcentración administrativa

h) La organización descentralizada de los distintos niveles de atención debe asegurar la existencia de programas y servicios de salud a nivel comunal, regional y nacional, base del sistema nacional coordinado de salud. (Guantemala, Gobierno & URNG, 1996: 49-50).

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El Acuerdo de paz de Guatemala se basa en la necesidad de un ejercicio del Estado de Derecho y de solventar los aspectos principales que dieron origen al conflicto armado; es por ello por lo que se identifican un sinnúmero de planteamientos, disposiciones y medidas que de manera directa incidirían sobre el modo de vida colectivo de la sociedad guatemalteca y que se exponen de manera breve a continuación:

Dimensión política: Organización social

En esta dimensión pueden identificarse 5 aspectos principales: 1. La democratización del Estado entendida como la garantía de los derechos políticos plenos para la ciudadanía a expresarse, asociarse y participar libremente de las definiciones políticas, así como en la efectiva separación de funciones y poderes, particularmente la no subordinación a las fuerzas militares y la implementación de reformas constitucionales, particularmente del régimen electoral; 2. La descentralización y desconcentración administrativa del Estado, tendiente a ampliar la presencia de este en el territorio nacional y garantizar su autoridad,

fortaleciendo los gobiernos municipales y el sistema de Consejos de Desarrollo; 3. El fortalecimiento y reconocimiento de las organizaciones sociales y comunales en todos los niveles políticos y administrativos; 4. El reconocimiento de las autoridades autónomas de las comunidades indígenas que implican una relación específica con el Estado en materia de garantía de los derechos sociales, económicos, culturales y, particularmente, políticos; 5. La incorporación política de la URNG a partir de su transformación en un partido político legalmente constituido y con plenas garantías constitucionales para su ejercicio.

Dimensión militar

La dinámica específica de las fuerzas militares en el contexto de Guatemala y su papel en el conflicto, llevan a poner especial atención en esta dimensión, expresada en dos puntos, principalmente: en primer lugar, en el “Acuerdo sobre el fortalecimiento del poder civil y función del ejército en una sociedad democrática” se establece el cambio de doctrina militar por una

…orientada al respeto de la Constitución Política de la República, a los derechos humanos, a los instrumentos internacionales ratificados por Guatemala en materia militar, a la defensa de la soberanía e independencia nacional, a la integridad del territorio del país y el espíritu de los acuerdos de paz firme y duradera. (Guatemala, Gobierno & URNG, 1996: 72)

Y en ese mismo sentido identifica algunos aspectos operativos que se desprenden de la finalización del enfrentamiento como la derogación de los Comités Voluntarios de Defensa Civil y la disolución de la policía militar ambulante, como órganos que en el marco del conflicto propiciaron la dinámica paramilitar; asimismo establece la reducción del pie de fuerza y del presupuesto destinado al ejército con un programa de inserción productiva de los militares desmovilizados en el marco del recorte; y finalmente, la modificación del contenido de los cursos de entrenamiento militar para que se ajusten de acuerdo con la nueva doctrina militar. El Acuerdo de paz también establece la conformación de un Servicio Cívico que estará compuesto por el servicio militar y el servicio social, en la idea de fortalecer la práctica de alistamiento militar de manera voluntaria.

En segundo lugar, en el “Acuerdo sobre el definitivo cese al fuego” se plantea el retorno del monopolio legítimo de la fuerza al Estado a partir del proceso de desmovilización rápida