La fractura de cadera es la complicación más grave de la osteoporosis y constituye un problema de salud frecuente en el anciano. En España cada año se producen entre 50.000 y 60.000 fracturas de cadera con una incidencia anual de 100 casos/100.000 habitantes(118–120). La mayoría de los pacientes afectados suelen ser de edad avanzada, con una media de edad de 80 años, y siendo su frecuencia muy superior en las mujeres, con una relación de 3 a 4 casos por cada varón(121).
La repercusión funcional de la fractura de cadera para el anciano es obvia en lo referente a la deambulación, pero además provoca una incapacidad en el resto de las actividades de la vida diaria junto con la disminución de la capacidad de autonomía secundaria al ingreso y rehabilitación. Además, los cambios en las necesidades de atención social de las personas tras una fractura de cadera son notables y pueden abarcar desde un incremento de ayudas en el propio domicilio, hasta la necesidad de ingreso en el medio residencial. Por último, la fractura de cadera se asocia a una alta morbimortalidad, incrementando el gasto sanitario tanto durante la hospitalización inicial como después del alta(122).
La mineralización ósea es el producto del equilibrio entre la formación ósea por los osteoblastos y la resorción mediada por los osteoclastos. Sólo si estas fases están correctamente acopladas la masa ósea se mantiene estable. Cuando la resorción predomina sobre la formación se pierde hueso, aumenta la fragilidad y el riesgo de fractura. Se han identificado múltiples factores que conducen a este desequilibrio, siendo los esteroides sexuales uno de ellos.
Los receptores androgénicos humanos son de la familia de los receptores nucleares y fueron clonados por primera vez en 1988(123). Posteriormente, Kasperk describió el efecto de los andrógenos sobre las células osteoblásticas aumentando su actividad(124). Se han postulado varias hipótesis sobre la acción de los andrógenos
sobre los osteoclastos a través de otros intermediarios como la IL-6, la PGE2 y la PTH(125–127).
Los receptores estrogénicos también están presentes en los osteoblastos y los osteoclastos(89). Los estrógenos estimulan la creación de periostio en los varones, precisando de unos valores umbrales necesarios para una correcta integridad del hueso(128).
Por lo tanto, la acción de los andrógenos sobre el hueso se producirá de forma directa sobre los receptores androgénicos e indirectamente sobre los receptores estrogénicos después de su aromatización a estradiol(128).
Los niveles bajos de testosterona se han asociado a fracturas de cadera en múltiples estudios. Jackson en 1992 fue de los primeros autores en correlacionar fracturas de cadera en pacientes añosos con deficiencia gonadal, concluyendo que sería necesario identificar precozmente a este grupo de pacientes y tratar el déficit androgénico(129). A pesar de estos hallazgos, no fue hasta una década más tarde que se publicaron nuevos estudios en la misma línea. Amin et al. analizaron el riesgo de fractura de cadera con los niveles de estradiol y testosterona dentro del estudio Framingham (1981-1999) y objetivaron que los niveles bajos de estradiol incrementaban el riesgo de fractura de cadera, y más aún cuando los niveles bajos de estradiol se asociaban a niveles bajos de testosterona(97). Pero al igual que vemos en nuestro estudio, la correlación entre estradiol y fractura osteoporótica no es tan consistente. Leifke et al. observan que los niveles bajos de testosterona total y libre son un predictor de fractura de cadera pero no así para el estradiol(130). Los niveles bajos de testosterona libre no se asocian únicamente a fracturas de cadera, sino que también se han relacionado con fracturas vertebrales sintomáticas(96). Mellström et al. también confirmaron esta hipótesis, identificando la testosterona libre como un predictor independiente de fractura osteoporótica de cadera, fémur, brazo y columna vertebral(5).
Nuestro estudio confirma los resultados postulados anteriormente, a pesar que existen algunas limitaciones metodológicas en su elaboración. La edad elevada de ambos grupos conduce a que la muestra para control presente una prevalencia superior de dislipemia e hipertensión que los casos, pues corresponden a pacientes que realizan
algún tipo de control rutinario de salud por su médico general o especialista. Asimismo la realización de la determinación analítica de los casos se realizó en las primeras 48 horas según la disponibilidad del laboratorio. A pesar de que la vida media de la albúmina es de 21 días(131) los niveles de albúmina fueron inferiores en los casos por el simple hecho de permanecer en dieta absoluta sin aporte proteico en espera de la intervención quirúrgica definitiva. También sería razonable pensar que la desnutrición asociada pudiera ser un factor de riesgo para la fractura de cadera. Esto condujo a que los niveles de testosterona libre no fueran tan dispares por el efecto compensador de la albúmina baja en los casos.
De los resultados de nuestro estudio se puede concluir que los pacientes con fractura de cadera presentaban unos niveles significativamente inferiores de testosterona libre calculada y biodisponible en nuestra población a estudio. Estos hallazgos sugieren que los niveles de testosterona libre y biodisponible son predictores independientes de fractura de cadera osteoporótica en pacientes de edad avanzada. Pero, dadas las limitaciones nombradas anteriormente, será necesario diseñar más estudios para determinar si el tratamiento sustitutivo androgénico en estos pacientes podría aportar algún beneficio en la prevención de las fracturas osteoporóticas.