f) Fenómeno rebote de la PIC
2.5 Hemostasia en el paciente neuroquirúrgico
Los trastornos hemostáticos pueden generar complicaciones hemorrágicas y/o eventos tromboembólicos, a menudo graves, en los pacientes neuroquirúrgicos. Las causas del deterioro de la coagulación son múltiples y pueden estar relacionadas tanto con neoplasias cerebrales, traumatismo, procedimientos quirúrgicos complejos y daño cerebral, así como el uso de fármacos anticoagulantes y antiagregantes previo a la cirugía257.
2.5.1 Fisiología de la hemostasia
A pesar de que el modelo clásico de la coagulación de las vías intrínseca y extrínseca resulta útil para comprender las alteraciones en las pruebas convencionales de laboratorio, no explica adecuadamente los procesos de coagulación in vivo. Un nuevo modelo ha sido desarrollado, que tiene en cuenta las superficies celulares como base para el desarrollo de la hemostasia (modelo celular de Hoffman)258.
El complejo proceso de la hemostasia se determina mediante la interacción de células endoteliales y subendoteliales, plaquetas, leucocitos, factores de coagulación, así como inhibidores de la coagulación (fig. 15). Las tres principales fases en este proceso son la iniciación, amplificación y propagación.
2.5.1.1
Fase de iniciación
La lesión vascular implica la exposición al espacio intravascular del factor tisular (FT), que se une al factor VII circulante para formar el complejo FT-VIIa. Este paso inicial conlleva la activación del factor X y IX (definido como el “bucle Josso”) sobre las células portadoras del FT (fase de iniciación). Debemos considerar que la exposición intravascular del FT puede ser resultado del crecimiento invasivo de un tumor, o bien por su expresión
70
sobre la superficie de leucocitos estimulados en relación con procesos inflamatorios agudos o crónicos257.
Figura 15. Las tres fases del modelo celular de activación de la coagulación. a) La iniciación de la coagulación ocurre sobre células que portan el FT, mientras el factor Xa se une a su cofactor Va para activar trombina de forma limitada; b) La amplificación de la señal procoagulante por trombina (IIa) mediante factores activadores, factor XI y plaquetas; c) La explosión de trombina requerida para una hemostasia efectiva se genera sobre la superficie plaquetaria durante la fase de propagación. (Modificado de Gerlach R, Krause M, Seifert V, Goerlinger K. Hemostatic and hemorrhagic problems in neurosurgical patients. Acta
71
2.5.1.2
Fase de amplificación
Las plaquetas se agrupan en el lugar de la lesión mediante adhesión a la matriz subendotelial, intercedido por la interacción entre el colágeno, factor de von Willebrand (FvW) y los receptores GP Ib sobre la superficie plaquetaria. Durante la fase de iniciación, el factor Xa (activado) genera una pequeña cantidad de trombina, insuficiente para producir un coágulo de fibrina estable, si bien más tarde induce la activación de plaquetas y otros factores enzimáticos de la coagulación (factores XI, VIII y V) en lo que se denomina fase de amplificación. Las plaquetas activadas liberan tromboxano, así como el contenido de sus gránulos (ADP, serotonina, FvW, factor plaquetario 4, calcio y factores de coagulación), produciendo la activación y agregación de más plaquetas. Además, alteran su superficie mediante la expresión de fosfolípidos de carga negativa (mecanismo “flip-flop”) para facilitar la unión del factor de la coagulación mediada por calcio257.
2.5.1.3
Fase de propagación
La posterior activación de los factores de la coagulación y la consiguiente generación de trombina tienen lugar sobre la superficie de las plaquetas activadas (fase de propagación). La trombina por sí misma potencia su generación mediante la activación de los factores XI, VIII y V, produciendo una explosión de trombina suficiente como para escindir el fibrinógeno y activar el factor XIII, así como una enzima del tipo carboxipeptidasa B, llamada inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (TAFI). Los monómeros de fibrina solubles polimerizados se entrecruzan por medio de la intervención del factor XIIIa. Así pues, la fibrina y las plaquetas forman un coágulo estable anclado a la matriz extracelular debido al entrecruzamiento de la fibrina con proteínas de adhesión257.
72
2.5.1.4
Fibrinólisis fisiológica
La fibrinólisis es el último proceso, por el cual se elimina la fibrina innecesaria para la hemostasia, con el fin de completar la reparación del vaso y restablecer el flujo vascular. Los principales activadores fisiológicos de la fibrinólisis son el activador tisular del plasminógeno (t-PA) y el activador urinario del plasminógeno (u-PA), que difunden desde las células endoteliales y convierten el plasminógeno, un cimógeno del plasma absorbido en el coágulo de fibrina, en plasmina. La plasmina degrada el polímero de fibrina en pequeños fragmentos, o productos de degradación de la fibrina, que se eliminan por el sistema monocito-macrófago. En general, la plasmina no actúa sobre el fibrinógeno disuelto debido a la presencia de plasmina en la superficie del coágulo de fibrina, el cual se protege contra el inhibidor259.
Aunque la plasmina también puede degradar el fibrinógeno, la reacción se produce a nivel local, por varios motivos: 1) el t-PA y algunas formas del u-PA activan el plasminógeno de forma más efectiva cuando está absorbido por el coágulo de fibrina; 2) cualquier molécula de plasmina que pase a la circulación es rápidamente neutralizada por la α2-antiplasmina, principal inhibidor de la plasmina; y 3) las células endoteliales y plaquetas liberan el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), que bloquea directamente la acción del t-PA y previene la lisis temprana del coágulo259.
73
2.5.2 Monitorización de la coagulación
A la hora de realizar una aproximación diagnóstica de las alteraciones de la coagulación, es preciso realizar una buena anamnesis y detallada exploración física del paciente. La clínica, basada en signos y síntomas, antecedentes de hemorragias, o historia de coagulopatía pueden resultar de ayuda para realizar un diagnóstico aproximado. Adicionalmente existe un variado grupo de técnicas analíticas y exploraciones complementarias que permiten un diagnóstico más preciso y evaluar la gravedad de la patología.