La hernia umbilical causada por anomalías del desarrollo de la pared abdominal se denomina hernia umbilical congénita u onfalocele, se debe distinguir de la hernia de los recién nacidos que es la protrusión de órganos que en su tiempo normal estuvieron contenidos en el vientre. Los recién nacidos son propensos a la hernia umbilical que se hace evidente con los esfuerzos o el llanto, es visible entre las dos o tres semanas de edad; tiende a la curación espontánea y de ordinario desaparece durante el primer año de edad.
La hernia umbilical de los adultos se presenta después del cierre del anillo umbilical, es común en el arco superior del anillo, que es la zona más débil, de ahí la denominación de hernia paraumbilical.
La hernia umbilical del adulto es 10 veces más frecuente en mujeres que en varones y es común su desarrollo durante el embarazo, ascitis, grandes tumores
intrabdominales, obesidad, o cualquier otro factor que aumente la presión intrabdominal, como en los tosedores crónicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otros.
El ombligo normalmente tiene una apariencia umbilicada o plana; en caso de ascitis el ombligo protruye (se evierte).
Normalmente el anillo está cerrado y la palpación no lo percibe, ni alguna impulsión cuando el individuo puja o realiza cualquier esfuerzo abdominal.
La hernia umbilical reemplaza la depresión umbilical por una prominencia más o menos voluminosa, que desaparece cuando la hernia se reduce para volver a aparecer con el esfuerzo, como toser o pujar.
Las hernias umbilicales fácilmente pueden reducirse con el dedo, a menos que estén incarceradas, al reducirlas el dedo penetra en la cavidad abdominal, durante el procedimiento es fácil palpar y definir el contorno del anillo umbilical.
Las hernias de cierto tamaño y crónicas adelgazan la piel al estirarla, siendo entonces fácil palpar el contenido herniario del saco que se percibe inmediatamente por abajo del tejido celular subcutáneo; cuando el contenido es epiplón se percibe como lobulado, otras veces es fácil identificar al intestino y sus borborismos.
El diámetro del anillo umbilical y el del cuello del saco herniario suelen ser demasiado estrechos en relación al tamaño de la hernia, por ello es frecuente la estrangulación (edema, exudación e isquemia del contenido del saco).
Son síntomas de estrangulación herniaria la irreductibilidad brusca de una hernia que antes era reducible, la hernia se hace renitente y dolorosa, hay náuseas y vómitos que, de persistir la estrangulación, evolucionan a fecaloides.
A la palpación de una hernia estrangulada se muestra renitente, tensa y dolorosa, en vez de ser reducible y no dolorosa como lo es una hernia libre.
Hernia epigástrica
La hernia epigástrica es consecuencia de un desgarro en la línea media blanca abdominal, en un lugar entre la apéndice xifoides y la sínfisis del pubis, siendo más frecuente por encima del ombligo.
La hernia epigástrica es pequeña y más frecuente en varones adultos y jóvenes; a veces contiene saco herniario pero lo común es que no lo tenga; la estrangulación es rara.
La hernia epigástrica es dolorosa y se observa como una pequeña tumoración en la línea media del epigastrio, de ordinario se trata de un fragmento de grasa que protruye hacia el exterior entre las fibras de la línea blanca. Hernias de la región inguino-crural
Las hernias inguinales representan el 75% de todas las hernias de la región crural, la mayoría son hernias inguinales indirectas, el 15% son directas. Le siguen en frecuencia la hernia umbilical con un 9%, la postincisional con el mismo porcentaje y finalmente la femoral, con un 3% y la epigástrica con un 2%.
La región inguinal está constituida por los músculos del abdomen y sus aponeurosis; el anillo inguinal exterior o superficial es por donde sale el cordón espermático en el varón y el ligamento redondo en la mujer, es triangular y se sitúa en la aponeurosis del oblicuo externo.
El anillo inguinal interior o profundo, se localiza a media distancia entre la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior, lo constituyen por arriba el músculo oblicuo menor y abajo y adentro los vasos epigástricos. El conducto inguinal lo forman por delante la aponeurosis del oblicuo mayor y por atrás la fascia del músculo transverso del abdomen, en él están contenidos el cordón espermático en el varón, que contiene el conducto deferente y las arterias, venas y nervios linfáticos. El conducto femoral se encuentra por dentro de la vena femoral en la parte anterosuperior del muslo, se comunica por arriba con la cavidad abdominal y por abajo y afuera con el muslo.
Las hernias inguinales directas o indirectas pasan por el orificio inguinal profundo, lateral a los vasos sanguíneos inferiores, y descienden por el canal inguinal, las indirectas pueden atravesar el anillo inguinal externo hasta llegar al escroto en el varón y labios mayores en la mujer.
Las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal.
Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral.
La hernia inguinal indirecta es la más frecuente de todas, se presenta a cualquier edad, pero es más común en jóvenes y 10 veces más en el hombre que en la mujer. Cuando se limitan al conducto inguinal se denominan incompletas, de emerger al anillo exterior se denominan completas, en el varón descienden hasta el escroto y, en la mujer, hasta el labio mayor.
Las hernias inguinales indirectas son por lo general pequeñas, no dan síntomas a excepción de molestia leve ocasional y casi siempre en relación con algún esfuerzo.
Ante la sospecha de una hernia indirecta se examina al enfermo primero en posición de decúbito y después en posición de pie, en ambos casos se introduce el dedo en el saco escrotal dirigiéndolo hacia arriba hasta localizar el anillo inguinal exterior, se aprecian las medidas del anillo y se busca la tumoración herniaria, en seguida se introduce el dedo en el conducto inguinal y se solicita al explorado que tosa o puje, en ese momento, de existir una hernia, se percibe un impulso sobre la punta del dedo y que viaja en la dirección oblicua del trayecto del conducto inguinal.
Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas son más frecuentes en varones mayores.
Las crurales se ven particularmente en mujeres y con frecuencia se estrangulan.
Una hernia inguinal voluminosa es muy visible aún sin efectuar maniobra alguna, de no ser así se le solicita al paciente que realice cualquier esfuerzo abdominal para
hacerla evidente; otra alternativa es recurrir al examen con el paciente de pie.
La hernia inguinal directa protruye a través de la pared posterior del conducto inguinal, por fuera le queda la arteria epigástrica inferior y hacia adentro el borde lateral del músculo recto y el ligamento inguinal.
La hernia inguinal directa es consecuencia de la debilidad de la aponeurosis del transverso; es frecuente en adultos maduros y ancianos y rara en mujeres; ocasionalmente se estrangula.
La hernia inguinal directa aparece a la exploración con una tumoración redondeada, casi siempre reducible y que rara vez llega al escroto.