La presencia de una PSAP superior a 40 mmHg o de una PMAP superior a 25 mmHg, con presiones de enclavamiento normales, a los seis meses de haber sufrido un TEP, se conoce como hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HTPTC)242, 243. Este cuadro es poco frecuente, con una incidencia entre el 1 -‐ 4% de los pacientes que han sufrido un TEP según los distintos estudios242-‐244, pero, a pesar de ello, tiene una morbimortalidad importante. Se estima que, la supervivencia a los cinco años de aquellos pacientes con PSAP superior a 40 mmHg se sitúa alrededor del 30%, y baja al 10% en aquellos pacientes con PSPA superior a 50 mmHg212, 245, 246.
La HTPTC se caracteriza por una remodelación del material trombótico, que es reemplazado por un tejido fibroso a lo largo de meses o años, quedando incorporado a la íntima o a la media de los vasos pulmonares3. En algunos pacientes, mediante un mecanismo no bien conocido, la HTPTC puede conllevar, además, la aparición de una vasculopatía de pequeño vaso, que se caracteriza por una proliferación de células endoteliales e inflamatorias alrededor de las arteriolas precapilares pulmonares212. Estos fenómenos de obstrucción macrovascular persistente, arteriopatía de pequeño vaso y vasoconstricción, causan un aumento de las PAP que conducen al fracaso del VD3, 242.
Distintos factores predisponen a la HTPTC tras un TEP (Tabla 18) pero quizás los más comúnmente encontrados son la presencia de TEP de repetición o idiopático, la existencia de grandes defectos de perfusión pulmonares y la edad menor de 50 años212, 242, 243. En la actualidad, se cree que valores de PSAP superiores a 50 mmHg se asocian con una probabilidad tres veces mayor de desarrollar una HTPTC247 y se desconoce el papel que tiene la disfunción del VD en la aparición de la misma248.
Clínicamente, la mayoría de los paciente permanecen asintomáticos durante largos periodos de tiempo, y hasta un 63% de ellos no tiene conocimiento de haber sufrido un TEP previo212. Con frecuencia, el primer síntoma en aparecer suele ser la intolerancia al ejercicio, y éste suele dar paso a un cuadro florido de HTP con disnea y manifestaciones típicas del fracaso ventricular derecho212, 242. El diagnóstico es similar al del TEP, teniendo un papel fundamental las pruebas de imagen como la TC con contraste intravenoso, la gammagrafía de V/Q, la ecocardiografía, la arteriografía pulmonar y el cateterismo cardiaco de cavidades derechas3.
Inicialmente todos los enfermos con HTPTC, que no tengan contraindicaciones, deben estar anticoagulados ya que ésta disminuye la trombosis arterial pulmonar in situ y evita nuevos episodios de TEP242. Sin embargo, a pesar de los beneficios de la anticoagulación, el tratamiento de elección en la HTPTC es la tromboendarterectomía, que consiste en la eliminación quirúrgica del material trombótico intraluminal, y cuyas indicaciones están bien establecidas249: a) clase funcional de la New York Heart Association III-‐IV; b) resistencias vasculares pulmonares previas a la cirugía mayores de 300 dyn.s.cm-‐5; c) trombos accesibles mediante cirugía (localización lobar o segmentaria); d) ausencia de comorbilidades graves.
La tromboendarterectomía ha demostrado conseguir excelentes resultados y ha de ser considerada siempre como un tratamiento de primera línea para la HTPTC249. En aquellos enfermos con alto riesgo quirúrgico puede plantearse la angioplastia percutánea con balón o el uso de vasodilatadores pulmonares como el bosentán (antagonista de los receptores de endotelina), el sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa) y los análogos de las prostaciclinas como epoprostenol3, 242.
Factores de riesgo para la HTPTC
Factores asociados al TEP: • TEP de repetición o idiopático.
• Defectos de perfusión de gran tamaño.
• Edad joven en el momento de aparición del TEP. • PSAP al diagnóstico del TEP > 50 mmHg.
• HTP persistente en ecocardiograma realizado a los 6 meses del TEP.
Factores protrombóticos: • Anticoagulante lúpico.
• Anticuerpos antifosfolípido.
• Aumento de los niveles del factor VIII.
• Disfibrinogenemias.
Factores genéticos: • Grupos sanguíneos distintos al O.
• Polimorfismos del HLA.
• Fibrinolisis endógena anormal.
Antecedentes médicos:
• Infecciones intracardiacas o de cables de marcapasos/desfibriladores. • Esplenectomizados.
• Fenómenos inflamatorios crónicos. • Enfermedades tiroideas.
• Cáncer
Tabla 18. Factores de riesgo para la HTPTC. Traducido del ingles. En Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2011;364(4):351-‐60.
Las únicas estrategias de prevención de la HTPTC son la anticoagulación y la FSIV del TEP en la fase aguda. La administración de una FSIV en pacientes hemodinámicamente estables y con disfunción del VD ha demostrado disminuir la incidencia de HTPTC pero, su aplicación en este grupo de enfermos es, a día de hoy, aún muy controvertida250.
9. PROFILAXIS DEL TEP:
Esta introducción sobre el TEP no podría quedar completa sin hacer mención a la profilaxis del mismo, uno de los temas con mayor número de publicaciones en la actualidad y ampliamente debatido. Sin embargo, dado que el objetivo de esta tesis doctoral se centra más en el diagnóstico y el manejo, que en la profilaxis del TEP, este apartado no pretende hacer un resumen exhaustivo de la misma sino enumerar las posibilidades existentes y su indicación.
Como ya se vio, el TEP se relaciona íntimamente con la TVP y ambas entidades quedan englobadas bajo el término ETV. Por esta razón, la profilaxis del TEP comienza evitando la aparición de fenómenos de TVP en las EEII. Se estima que si no se administra una adecuada tromboprofilaxis, la TVP se desarrollará en un 10-‐ 20% de los pacientes médicos, y hasta en un 40 -‐ 60% de los pacientes quirúrgicos251, 252.
Una de las mejores maneras de evitar la aparición de trombosis a nivel de las EEII es facilitar la deambulación precoz de los pacientes, fundamentalmente de aquellos que se encuentran hospitalizados253. Sin embargo, esta deambulación no siempre es posible, y por ello han surgido dos estrategias destinadas a evitar la TVP, la tromboprofilaxis con heparinas (HBPM o dosis bajas de heparina no fraccionada, administrada subcutáneamente) y la tromboprofilaxis mecánica mediante el uso de distintos dispositivos253.
La tromboprofilaxis con heparinas se asocia, en pacientes hospitalizados, con una disminución de la incidencia de TEP, pero también con un aumento de las hemorragias no graves, y no ha demostrado efectos reductores sobre la mortalidad o en la incidencia de TVP sintomática252-‐257. Por esta razón, la decisión de iniciar una profilaxis farmacológica del TEP debe realizarse siempre previa valoración individual del riesgo del TEP y de hemorragia. A pesar de ello, en la mayoría de los pacientes, el beneficio supera el riesgo, y en la actualidad se recomienda su uso en todos los enfermos hospitalizados, tanto médicos como quirúrgicos, que tengan factores de riesgo para desarrollar una TVP251, 253.
La dosis a administrar de heparina será la recomendada por el fabricante (Tabla 19), y en el momento de su administración tendremos que tener en cuenta tanto el peso del paciente, como la presencia de insuficiencia renal253. La duración óptima de la profilaxis no es conocida, y dependerá de la persistencia de los factores de riesgo. Distintos estudios258-‐260 han demostrado que no existen diferencias en cuanto a mortalidad e incidencia de hemorragias entre la profilaxis con HBPM y la profilaxis con heparina no fraccionada (heparina cálcica), por lo que a la hora de su elección deberemos tener en cuenta el coste (las HBPM son de tres a seis veces más caras que la heparina cálcica), la disponibilidad, la frecuencia de administración (las HBPM requieren una única dosis diaria, mientras que la heparina cálcica al menos dos), el peso del paciente, la presencia de insuficiencia renal y las reacciones adversas (la heparina cálcica se asocia a una mayor frecuencia de TIH que las HBPM)261.