A pesar de que la infección por el VHC conduce a inflamación hepática y esteatosis, la principal consecuencia patológica de su infección persistente es el desarrollo de fibrosis hepática, que puede progresar a cirrosis y a riesgo aumentado de hepatocarcinoma. Estas complicaciones a largo plazo suelen ocurrir 20 años después del inicio de la infección, aunque esta progresión puede ser más rápida [20]. Se estima que solo entre el 15-30% de los sujetos que tienen contacto con el VHC logran aclararlo espontáneamente. En el resto, la infección cronifica y progresará durante décadas, hasta que un 15-20% evolucionan a cirrosis hepática. Una vez establecida la cirrosis hepática, la probabilidad acumulada de presentar un episodio de descompensación clínica (ascitis, hemorragia digestiva alta secundaria a varices, síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática) durante el primer año de evolución es del 5% y aumenta con la progresión de la enfermedad, alcanzando valores del 30% a los 10 años. El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma (CHC) oscila entre 1-4% pacientes/año [24].
- 33 - Figura 1. Historia natural de la hepatitis C. Cordero-Ruiz P, Carmona-Soria I, Caunedo-Álvarez A,
Herrerías-Gutiérrez J.M, Vilches-Arenas A. Impacto del tratamiento combinado en la historia natural de la hepatitis C. RAPD ONLINE Vol. 36. Nº 2. Marzo – Abril 2013 [24].
La progresión de la fibrosis no es lineal a lo largo del tiempo, pudiendo estar acelerado este proceso por numerosos factores exógenos [24]. Los principales factores asociados a progresión a cirrosis en pacientes infectados por el VHC son [20]: consumo de alcohol superior a 20g/d (consumo de 50 a 125g/d aumenta el riesgo de cirrosis 100 veces), coinfección por el VIH, coinfección por el VHB, esquistosomiasis (en Egipto), mayor duración de la infección por el VHC, y mayor nivel de ARN de VHC en plasma o suero. HLA B54 se correlaciona con aumento de riesgo de progresión a cirrosis mientras que DRB1*0301 se asocia a menor progresión de la enfermedad hepática.
- 34 - 2.2.4. Vías de transmisión
Podemos encontrar RNA de VHC en sangre (suero y plasma), saliva, lágrimas, fluido seminal, líquido ascítico y líquido cefalorraquídeo de las personas infectadas. La sangre contaminada es infectiva al ser inoculada por vía intravenosa (por ejemplo, en una transfusión). Pero hay muy poca información sobre la potencial capacidad infectiva de los fluidos corporales con RNA de VHC. Incluso no está claro si otras células diferentes a los hepatocitos pueden ser infectadas [19]. La principal vía de transmisión es compartir agujas, jeringuillas y otros componentes para la inyección de drogas. Otras vías, menos frecuentes, son: contacto sexual con una persona infectada; nacimiento a partir de una madre infectada; y pinchazo o herida accidentales con material afilado [15].
Las personas con más riesgo de adquirir infección por VHC son: los nacidos entre 1945 y 1965 (en EEUU); personas con historia actual o previa de adicción a drogas por vía parenteral (aunque haya sido una sola vez o hace muchos años); aquéllos que recibieron concentrados de factores de la coagulación antes de 1987; receptores de transfusión de sangre o trasplante de órganos antes de 1992; pacientes en hemodiálisis; pacientes VIH positivos; personas con múltiples parejas sexuales; hombres que tienen sexo con hombres con prácticas de riesgo (sexo traumático no protegido, consumo de drogas, juguetes sexuales, orgías); trabajadores sanitarios con exposición accidental; hijos de madres infectadas (la serología no debe practicarse antes del mes 18 tras el nacimiento); y aquéllos con síntomas o signos de enfermedad hepática (como elevación de las transaminasas) [15].
- 35 -
2.3. Coinfección VHB/VIH
2.3.1. Epidemiología
Debido a vías de transmisión parenteral comunes, VHB y VIH se ven frecuentemente asociados. En un estudio del año 2003 con 16 248 pacientes VIH positivos, la incidencia de infección aguda por VHB fue de 12,2 casos por 1000 personas-año, siendo menor en aquéllos que tomaban tratamiento antirretroviral (TARV) con o sin lamivudina o en los que habían recibido al menos 1 dosis de vacuna frente a VHB [8]. Estimaciones actuales hablan de que un 65% de pacientes infectados por el VIH en EEUU son positivos para algún marcador de infección pasada por VHB y, entre un 6 y un 14%, tienen positividad para el antígeno de superficie de VHB (HBsAg). En áreas de alta endemicidad para VHB, alrededor del 20% de personas VIH positivas están coinfectadas por éste [8]. Un meta-análisis de 22 estudios con 17 664 pacientes publicado en 2011 [25] muestra que la prevalencia de VHC en Europa es superior a la del VHB en pacientes VIH positivos (OR= 4,08; [IC 95% 2,24-7,44, P<0,00001]), lo que no ocurre en África ni Asia. Una publicación reciente con datos epidemiológicos de San Francisco [26] recoge casi 32 000 casos de infección por VHB desde 1984, de los cuales el 6,3% está coinfectado por el VIH; para más del 90% de los casos de coinfección VHB/VIH el mecanismo de transmisión fue el de las relaciones sexuales de hombres con otros hombres (HSH). En España, entre el 3% y el 5% de los pacientes infectados por el VIH presentan infección activa por el VHB (HBsAg positivo). Se demuestra infección previa por el VHB (anti-HBc positivo) hasta en el 76% de los pacientes ADVP, tasa 5 veces mayor que en el grupo de transmisión sexual, aunque en los últimos años se ha observado una tendencia decreciente debido a los cambios en la epidemiología del VIH y a la vacunación de las poblaciones de riesgo.
- 36 -
Así, en los datos de la Cohorte RIS (Red de Investigación en SIDA), que abarca 2,954 pacientes que comenzaron seguimiento de la infección por VIH desde 2004 a 2007 en 19 hospitales españoles se ha observado que el 5,3% presentan HBsAg positivo, el 2% tienen el HBeAg positivo, y el 34,5% tienen Anti-HBc positivo, porcentaje bastante menor que el previo de 80%. El genotipo más frecuente es el A como corresponde a nuestra área geográfica [14].
Figura 1. Epidemiología de la coinfección VHB/VIH. Prevalencia HBsAg en pacientes VIH positivos [27].
Adaptado de: Resino, Salvador. Coinfección VIH/VHB. Web en línea. Unidad de Infección Viral e Inmunidad del Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III, Majadahoda, Madrid).
Francia 10% Eurosida 9% Australia 6.3% Argentina 14% Jamaica 15% EEUU 7.6%
- 37 - 2.3.2. Historia natural
Los pacientes con VIH y/o SIDA tienen más probabilidad de desarrollar infección crónica por VHB, mayores tasas de replicación viral (ADN de VHB) y más probabilidad de ser positivos para antígeno e. También tienen con más frecuencia cirrosis en la biopsia hepática, a pesar de que sus niveles de transaminasas séricas son más bajos que en los monoinfectados por VHB, lo que conduce a mayor mortalidad de causa hepática en los pacientes coinfectados [8] y aumento del riesgo de desarrollar hepatocarcinoma [23]. La presencia de HBsAg en los pacientes infectados por el VIH triplica el riesgo de mortalidad por causa hepática (sin repercusión sobre el desarrollo de SIDA o sobre la mortalidad por esta causa) [14]. En este grupo la mortalidad de causa hepática es mayor con nadir de CD4 más bajos. La disminución de los CD4 en pacientes VIH puede llevar a la reactivación de la enfermedad (hepatitis B) en los pacientes portadores sanos, y a la hepatisis colestásica fibrosante y rápidamente progresiva en otros. Positividad aislada para anticuerpos contra el núcleo, core (HBcAc), se encuentra en el 20% de pacientes VIH, pero las tasas de infección oculta en este grupo varían ampliamente del 5 al 90% [8]. Finalmente, la hepatopatía originada por el VHB puede estar implicada en una mayor toxicidad de los antirretrovirales en estos pacientes [14].
- 38 -
2.4. Coinfección VHC/VIH
2.4.1. Epidemiología
Desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) la enfermedad hepática asociada al VHC ha aparecido como una causa principal de mortalidad en pacientes infectados por VIH [20]. En el estudio D:A:D, con 23 441 pacientes VIH seguidos de 1999 a 2004, 1246 fallecieron [28]. Las principales causas de mortalidad fueron SIDA (31,1%) y fallo hepático (14,5%). De los que fallecieron por causa hepática, 54.6% tenían viremia de VHC indetectable y la mitad de las muertes de causa hepática ocurrieron en personas con recuentos de linfocitos CD4 superiores a 200 células por ml.
Debido a vías comunes de transmisión, el VHC se encuentra en pacientes infectados por VIH con mucha más frecuencia que en la población general. En EEUU y Europa del 15 al 30% de la población VIH positiva está coinfectada con VHC. No obstante, la prevalencia de coinfección VIH/VHC varía ampliamente según el mecanismo de transmisión, con tasas del 50 al 95% entre adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) e inferiores al 10% entre varones homosexuales [29].
Figura 1. Prevalencia de coinfección VIH/VHC en grupos de riesgo. La infección por el VHC en ADVP
VIH positivos se sitúa en torno al 80%.
29. Sulkowski, Ann Intern Med 2003. 34. Rockstroh, JID 2005.
38. Danta, J AIDS 200. 39. Fierer, J Infect Dis 2008.
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De manera global existe menor incidencia de infección por VHC tanto en la población general [9,11,12] como en los pacientes infectados por el VIH, debido principalmente a la reducción de incidencia en adictos a drogas por vía parenteral [30, 31]. El cribado sistemático en los bancos de sangre y los programas de educación sanitaria y de dispensación de metadona han contribuido a reducir la aparición de nuevos casos por exposición a sangre contaminada [14]. Añadido a este hecho, el tratamiento anti VHC en los últimos años con interferón pegilado más ribavirina y los nuevos inhibidores de la proteasa, boceprevir y telaprevir, ha visto incrementada su utilización en los pacientes coinfectados VIH/VHC, lo que podría llevar a la erradicación del VHC en los transmisores [32, 33].
En Europa, la prevalencia global de coinfección por el VHC en pacientes VIH positivos se sitúa en torno al 33%.
Figura 2. Prevalencia de hepatitis C en la población VIH positiva europea (1960/5957 pacientes = 33%) [34].
Norte: 359=23,2 %
Este: 613=46,9%
Sur: 695=41,4%
Central: 293=19,6%
%
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La infección por VIH puede potenciar la transmisión del VHC. Los datos más concluyentes derivan de estudios que comparan la tasa de transmisión perinatal de VHC en niños nacidos de madres coinfectadas VIH/VHC, con aquéllos nacidos de madres infectadas sólo por el VHC. El riesgo de transmisión vertical del VHC en las mujeres coinfectadas por el VIH es entre 2 y 5 veces mayor que en las madres monoinfectadas por VHC y se sitúa entre el 5 y el 25% [14]. No se sabe con precisión si la razón para la mayor tasa de transmisión perinatal (y sexual) es la asociación del VIH con mayores niveles de ARN de VHC. Hay algunos estudios que tratan de aclarar si las personas coinfectadas tienen mayor probabilidad de transmitir VHC por relaciones sexuales, aunque dichos pacientes suelen transmitir el VIH a sus parejas con mucha más frecuencia que el VHC [20]. En un estudio realizado en pacientes heterosexuales, se detectó infección por VIH en el 13% de 162 mujeres, que eran parejas sexuales de varones coinfectados (hemofílicos); sin embargo sólo se identificó infección por VHC en el 3% de ellas [35]. También se han identificado casos de transmisión del VHC en homosexuales VIH positivos, con numerosos brotes epidémicos recientes. Browne et al documentaron en 2003 un aumento de la incidencia de casos de hepatitis C en HSH VIH positivos desde 1997, aumentando de 0 hasta casi 7 casos por 1000 pacientes-año en St Stephens Centre, Londres (figura 3) [36].
Figura 3. Aumento de los casos de infección aguda por VHC en HSH VIH positivos. Browne RE, et al. 2nd
- 41 - Figura 4. Brotes epidémicos recientes de hepatitis C en varones homosexuales VIH positivos.