IMPACTO DE LA IMPULSIVIDAD (BIS-11) EN EL JUEGO PATOLÓGICO

Uno de los objetivos de este trabajo es conocer las diferencias entre los jugadores patológicos más y menos impulsivos. Esto nos brindará la oportunidad de subclasificar a los ludópatas según sus puntuaciones totales en la escala de impulsividad de Barratt, favoreciendo así el estudio del impacto que puede suponer esta característica en la presentación clínica, pronóstico y tratamiento del juego patológico.

La evidencia científica en sujetos con abuso de sustancias, señala una característica mayor impulsividad, reflejada en las puntuaciones totales más elevadas en la escala de impulsividad de Barratt (BIS-11) (Bond et al., 2004; Conklin & Stanford, 2008; Stanford et al., 2009). Del mismo modo, un gran número de estudios ha demostrado una relación entre la impulsividad evaluada por la BIS-11 y el juego patológico (De Wilde et al., 2013; Fuentes et al., 2006; Kräplin et al., 2014; Marazziti et al., 2014). Esta tesis coincide con la literatura existente, señalando como tan sólo un 1,9% de la muestra de ludópatas presentaba puntuaciones categorizadas como de “muy poco impulsivas” (menores o iguales a 51 en la puntuación total de la BIS-11), mientras que un 45,3% de la muestra de ludópatas presentaba puntuaciones categorizadas como de “altamente impulsivas” (mayores o iguales a 72 en la puntuación total de la BIS-11). Estos puntos de corte del instrumento se aplicaron de acuerdo a la propuesto por Stanford que se explica más detalladamente en el apartado 6.3.5. de este trabajo (Stanford et al., 2009).

Además, en el reciente estudio de Leppink y cols. (2016), los jugadores patológicos reportaron mayores niveles de impulsividad en las tres subescalas de la BIS-11 (atencional: 18,79; motora: 26.90; no planeada: 29.94) en comparación a la media de las puntuaciones en una muestra de la comunidad (atencional: 16,7; motora: 22,0; no planeada: 23.6) (Stanford et al., 2009). Si comparamos esas mismas puntuaciones medias de una muestra de la comunidad con las medias obtenidas en el trabajo de investigación que nos ocupa, los jugadores patológicos de este estudio mostraron mayores puntuaciones en la subescala atencional (18,5) y no planeada (29,94), sin embargo, no se observaron diferencias en la subescala motora (22,61). No obstante, se deben tener en cuenta las limitaciones para interpretar estos resultados, derivadas de realizar una comparación con una muestra de la comunidad en lugar de con un grupo control.

8.1.3.1.CURSO DEL JUEGO PATOLÓGICO

En relación al curso de los trastornos adictivos, hay que destacar que las puntuaciones totales de la escala de impulsividad de Barratt (BIS-11) se han correlacionado con el inicio temprano del consumo de cocaína (Lister et al., 2015), de cannabis (Gruber et al., 2014) y alcohol (Dom, Hulstijn, & Sabbe, 2006). En juego patológico también se ha encontrado una correlación negativa estadísticamente significativa entre la edad de inicio del problema de juego y las puntuaciones totales en la BIS-11 (De Wilde et al., 2013), es decir a mayor impulsividad menor edad de inicio. Sin embargo, en el presente estudio, no

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se ha logrado evidenciar correlación estadísticamente significativa, lo que posiblemente se deba al pequeño tamaño muestral, ya que sí se puede observar una tendencia tanto a comenzar a jugar al juego problema a menores edades como a tener edades de inicio de juego patológico más tempranas entre los ludópatas más impulsivos (ver tablas 7.3.2.1. y 7.3.2.2.).

8.1.3.2.ANTECEDENTES FAMILIARES

En el presente trabajo se encontró una asociación estadísticamente significativa (p<0,01) entre la impulsividad y los antecedentes familiares de juego patológico. Así, una mayor impulsividad se asociaba a tener más familiares con antecedentes de juego patológico, con proporciones de antecedentes familiares de juego en el 61,5% de los ludópatas más impulsivos frente al 24,1% de los menos impulsivos (ver figura 7.3.3.).

Estos resultados son consistentes con los hallazgos de estudios previos que analizaron la existencia de posibles subtipos de jugadores patológicos, encontrando que el subtipo “antisocial impulsivo” del “Pathways Model” (Blaszczynski & Nower, 2006), tenía más frecuentemente familiares con historia de adicción, como por ejemplo problemas de juego, que los otros dos subtipos menos impulsivos (Ledgerwood & Petry, 2010). 8.1.3.3.RASGOS DIMENSIONALES DE LA PERSONALIDAD (TCI-R)

En esta tesis se encontró una correlación positiva estadísticamente significativa entre la impulsividad total en la BIS-11 y las dimensiones búsqueda de novedad (r=0,47, p<0,001) y evitación de daño (r=0,28, p<0,05). Se encontró también una correlación negativa estadísticamente significativa entre la impulsividad total en la BIS-11 y las dimensiones persistencia (r=-0,33, p<0,05), autodirectividad (r=-0,63, p<0,001) y cooperatividad (r=-0,33, p<0,05). Además, se encontraran asociaciones estadísticamente significativas (p<0,05) entre las dimensiones búsqueda de novedad, persistencia, autodirectividad y cooperatividad y la impulsividad total evaluada por la BIS-11 (figuras 7.3.4.3. - 7.3.4.6.). Estos resultados son consistentes con un estudio previo realizado en individuos con adicción a mórficos, en el que se encontró correlación positiva estadísticamente significativa entre la impulsividad total en la BIS-11 y las dimensiones búsqueda de novedad (r=0,54, p<0,001) y evitación de daño (r=0,32, p<0,001) y una correlación negativa estadísticamente significativa entre la impulsividad total en la BIS-11 y las dimensiones persistencia (r=-0,41, p<0,001), autodirectividad (r=-0,57, p<0,001) y cooperatividad (r=-0,52, p<0,001) (Abassi & Abolghasemi, 2015). En un estudio previo que analizó la correlación entre las puntuaciones totales en la BIS-11y las dimensiones del TCI-R en pacientes con episodio depresivo, también se encontró una correlación positiva estadísticamente significativa entre la BIS-11 y la búsqueda de novedad (r=0,518, p<0,01), y una correlación negativa estadísticamente significativa entre BIS-11 y la persistencia (r=-0,364, p<0,05) (Hur & Kim, 2009).

168 8.1.3.4.GRAVEDAD DEL JUEGO PATOLÓGICO

Asimismo, varios estudios han encontrado que la escala de impulsividad de Barratt (BIS- 11) muestra una correlación positiva con la gravedad del problema de juego (Ciccarelli et al., 2016; Cosenza & Nigro, 2015; Hodgins & Holub, 2015; Leppink, Redden, & Grant, 2016; Marazziti et al., 2014) y de los trastornos por uso de sustancias (Dom et al., 2006). Estos resultados son coherentes con los encontrados en este trabajo de investigación, como se describe a continuación más detalladamente.

Se evidenció una correlación positiva estadísticamente significativa (r=0,35, p<0,05) entre las puntuaciones totales en la BIS-11 y la gravedad evaluada por el SOGS. Además, evaluando la posible correlación entre las puntuaciones en cada una de las subescalas y la gravedad en el SOGS, se observó una correlación positiva estadísticamente significativa (r=0,29, p<0,05) con las subescala de impulsividad no planeada.

En relación a la gravedad evaluada por el DSM-IV, también se observó correlación positiva estadísticamente significativa con las puntuaciones totales y en cada una de las tres subescalas de la BIS-11, siendo éste uno de los primeros trabajos que utiliza los criterios de la clasificación diagnóstica de las enfermedades mentales, para especificar la gravedad del juego, al estilo de lo realizado en los trastornos por uso de sustancias. Además, se observó una asociación estadísticamente significativas (p<0,05) entre la gravedad (evaluada por el SOGS y DSM-IV) y la impulsividad (evaluada por la BIS-11). Así, el 54,5% de los ludópatas más impulsivos tenían una puntuación grave (14-19) en el SOGS, frente al 24% que teniendo puntuaciones graves, tenían una menor impulsividad (figura 7.3.5.1.3.). Por otro lado, el 41,7% de los ludópatas más impulsivos, tenían una puntuación grave en el DSM-IV, frente al 13,8% con puntuación grave, que tenían menor impulsividad (figura 7.3.5.2.4.).

Todos estos resultados sostienen una implicación pronóstica de la impulsividad evaluada por la BIS-11 en el juego patológico lo que es consistente con los hallazgos de varios estudios recientes (Ciccarelli et al., 2016; Cosenza & Nigro, 2015; Marazziti et al., 2014). 8.1.3.5.COMORBILIDAD

Parece que hay datos para pensar que los sujetos con trastorno por uso de sustancias (TUS) y comorbilidad con depresión (Lister et al., 2015) y otros trastornos adictivos comportamentales (Di Nicola et al., 2015), podrían tener unas puntuaciones totales mayores en la BIS-11. Sin embargo, son escasos los estudios que han tratado de evaluar el impacto de la comorbilidad con TUS en el juego patológico (Ledgerwood et al., 2009). Un reciente estudio en este campo (Hodgins & Holub, 2015) examinó la estructura de la impulsividad, encontrando dos factores o componentes principales. El primero fue interpretado como la medida de rasgos impulsivos en general evaluado por la escala de BIS-11 y otras dos escalas más. Este factor se correlacionaba con la severidad del

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problema de juego y con la casi totalidad de las variables de comorbilidad, incluyendo el trastorno por uso de sustancias, el TDAH y trastornos del control de impulsos. Asimismo, una elevada impulsividad entre los jugadores patológicos se ha asociado también con implicación en actividades de mayor riesgo (por ejemplo, intento de suicidio, la asunción de riesgos sexuales) (Martins et al., 2004). Algo que también se ha observado en estudios en individuos con trastorno por uso de sustancias, donde las puntuaciones en la BIS-11 también se han relacionado con conductas temerarias (Alberts, Thewissen, & Middelweerd, 2013; Klimkiewicz et al., 2014).Todos estos hallazgos sugieren que una elevada impulsividad podría aumentar la incidencia de TUS y otros trastornos comórbidos en jugadores patológicos.

Los resultados obtenidos en el presente estudio, en consistencia con la literatura de comorbilidad en trastornos adictivos, evidenciaron una asociación estadísticamente significativas (p<0,05) entre la impulsividad total de la BIS-11 y los síntomas depresivos y ansiosos evaluados por las escalas de Hamilton de Depresión y Ansiedad respectivamente (ver figuras 7.3.6.2.2. y 7.3.6.3.2.). También, se encontró una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la BIS-11 y la presencia de otras conductas impulsivas comórbidas como intentos de suicidio, adicción a videojuegos, comida, compras o sexo (ver figura 7.3.6.4.).

En cambio, no se logró evidenciar asociación entre la impulsividad y la comorbilidad con trastorno por uso de sustancias. Esto podía deberse a que los participantes en el actual trabajo de investigación fueron reclutados de entre los solicitantes de tratamiento, y por ello los resultados pueden diferir en cierta manera de los obtenidos en la población general de jugadores patológicos de la comunidad. Añadir también que individuos con un TUS grave (en los que pudiera establecerse con más facilidad una asociación con la impulsividad), es probable se dirijan a unidades especializadas en ese tipo de trastornos adictivos en vez de a unidades de ludopatía, aunque tengan un diagnóstico de juego patológico comórbido. De hecho, estos resultados son extrapolables a los hallazgos de algunos estudios previos como el de Ledgerwood y cols. (2009), en el que tampoco se encontraron diferencias en la impulsividad evaluada por la BIS-11 entre un grupo de ludópatas con y sin comorbilidad con TUS.

8.1.3.6.CONSECUENCIAS DEL JUEGO PATOLÓGICO

El juego patológico se caracteriza por una conducta de juego persistente que afecta significativamente a la vida social, familiar y laboral y que frecuentemente se asocia con el incremento de problemas financieros, legales y psicológicos (Ladd & Petry, 2002; Potenza et al., 2001). En relación a esto, en el presente trabajo se observa una asociación estadísticamente significativa entre la impulsividad evaluada por la BIS-11 y la afectación de la vida social, laboral y problemas legales. Así, el 79,2% de los ludópatas más impulsivos, habían tenido afectación de su vida social como consecuencia del juego, mientras que sólo había tenido afectación de su vida social el 41,4% de los ludópatas

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menos impulsivos (ver figura 7.3.7.1.). En la misma línea, el 58,3% de los ludópatas más impulsivos, había tenido problemas en el trabajo como consecuencia del juego, mientras que tan sólo el 24,1% de los ludópatas menos impulsivos había tenido problemas en el trabajo (ver figura 7.3.7.2.). Por último, el 58% de los ludópatas más impulsivos, había tenido problemas legales (robar, estafar, cometer fraudes laborales…) como consecuencia del juego, mientras que tan sólo el 25% de los ludópatas menos impulsivos había tenido problemas legales (ver figura 7.3.7.3.).

Estos resultados son consistentes con los hallazgos de algunos estudios en juego patológico que sugieren que una mayor impulsividad se asocia con mayor severidad y mayores consecuencias psicosociales (Leblond, Ladouceur, & Blaszczynski, 2003), lo que al mismo tiempo parece apoyarse en literatura existente en el campo de las adicciones a sustancias (Lister et al., 2015).

8.1.3.7.SUBESCALAS DE IMPULSIVIDAD DE LA BIS-11

En el estudio de Leppink y cols. (Leppink et al., 2016), se evaluaron por primera vez las diferencias clínicas entre los jugadores con alta y baja impulsividad en cada una de las subescalas, utilizando un diseño dicotómico en lugar de evaluarlas como variables continuas. Para ello, se dividieron los grupos en más y menos impulsivos estableciendo como punto de corte la media, es decir en la subescala cognitiva 18,79, en la motora 26.90 y en la no planeada 29.94. Así, los de mayor impulsividad motora mostraron diferencias significativas con una mayor gravedad evaluada por la Yale Brown Obssesive-Compulsive Scale modified for Pathological Gambling (PG-YBOCS) y Gambling Symptom Assesment Scale (GSAS), los que tenían una mayor impulsividad cognitiva mostraron diferencias significativas con una mayor gravedad evaluada por la PG-YBOCS y los que tenían una mayor impulsividad no planeada mostraron diferencias significativas con más síntomas depresivos en la escala de depresión de Hamilton (Leppink et al., 2016). Utilizando el mismo método que Leppink y cols. (2016) para evaluar la impulsividad en las subescalas de forma categorial en “más y menos impulsivos”, se analizó su asociación con determinadas variables como gravedad, edad de inicio y comorbilidad con síntomas depresivos.

Así, en relación a la gravedad evaluada por el SOGS, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los más y menos impulsivos en cada una de las subescalas, aunque si observó una correlación positiva (r=0,29) estadísticamente significativa (p<0,05) entre la gravedad y la impulsividad no planeada. En el caso de la gravedad evaluada por el DSM-IV, sí que se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de más y menos impulsividad en cada una de las tres subescalas y correlación positiva entre ellas y la puntuación en el DSM-IV.

Al analizar la asociación de cada una de las subescalas de impulsividad de la BIS-11 con la sintomatología depresiva comórbida evaluada por la Hamilton de Depresión se observó

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una asociación positiva estadísticamente significativa (p<0,05) entre la impulsividad cognitiva y motora y la Hamilton de Depresión, lo que contrasta con los resultados obtenidos en el estudio de Leppink y cols. (2016), que precisamente encontró asociación entre los síntomas depresivos y la impulsividad no planeada.

En relación al curso del juego patológico, el estudio de De Wilde y cols. (2013) evidenció una correlación negativa estadísticamente significativa entre la impulsividad cognitiva y la edad de inicio del problema de juego. Sin embargo, en el presente estudio no se logró evidenciar correlación estadísticamente significativa entre ninguna de las tres subescalas de impulsividad y la edad de inicio del juego patológico, lo que probablemente se deba al pequeño tamaño muestral.

Estos resultados remarcan la importancia de ampliar el conocimiento de los subtipos de impulsividad en el juego patológico, siendo necesario evaluar el valor de las subescalas en esta población específica. De esta forma se podrían diseñar planes de tratamiento adaptados específicamente para manejar los problemas que resulten de esa forma particular de impulsividad. En este contexto, cabe señalar como a pesar de que la mayor parte de autores están de acuerdo en que la impulsividad es un constructo multidimensional, en la mayoría de estudios únicamente se tiene en cuenta la puntuación total de la escala de Barratt, ignorando las puntuaciones en cada una de las subescalas (Oquendo et al., 2001; Spinella, 2007).