Impacto de la inmigración en la globalización de las enfermedades infecciosas

de las enfermedades infecciosas basadas en la inmunización mediante vacunas o en la creación de estrategias de prevención, ha conseguido disminuir la incidencia y la prevalencia de determinadas infecciones en determinadas regiones del mundo. De hecho, en algunos países desarrollados, la transmisión local de ciertas enfermedades prevenibles mediante vacunación era prácticamente inexistente. Sin embargo, este control no ha sido uniforme en todo el mundo, de manera que las enfermedades infecciosas han seguido siendo una causa importante de morbi-mortalidad. Por tanto en muchos casos los inmigrantes y refugiados se trasladan entre países entre los cuales existe un importante gradiente epidemiológico en cuanto a las enfermedades infecciosas. Lo que supone un cambio en la prevalencia de determinadas infecciones en el país de acogida y de las medidas de prevención que deben adoptar, haciendo que ciertas enfermedades infecciosas inexistentes o prácticamente erradicadas recobren importancia en determinadas partes del mundo

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La relevancia de estos hechos es múltiple. Por una parte comenzamos a ver enfermedades exclusivamente tropicales, a través de los casos importados por inmigrantes, en países donde no existían. Es el caso, por ejemplo, de la malaria en España, de donde fue erradicada en 1964 y donde en la actualidad más del 50% de los casos se dan en inmigrantes (34). Otro ejemplo muy significativo lo tenemos con la Enfermedad de Chagas en España. Esta parasitosis debida al Trypanosoma cruzi y endémica en gran parte de LA se ha convertido, debido a la numerosa inmigración de dicha procedencia, en una de las enfermedades tropicales importadas más prevalerte entre los inmigrantes LA, especialmente entre aquellos procedentes de Bolivia y asentados en nuestro país (35). Del mismo modo, la presencia de otras infecciones como las filarosis, son casi exclusivamente debidas a casos importadas por inmigrantes procedentes de área endémica (36)

Pero además, cada vez es más frecuente encontrar las secuelas crónicas de estas infecciones. Esto supone un impacto no sólo en la salud individual de aquel que la padece si no que hace necesarias una serie de infrastructuras sanitarias, personal cualificado y medios que con llevan un importante incremento del gasto sanitario. Una estimación publicada por nuestro grupo calculó el número de probables casos de cardiopatía chagásica en la población inmigrante latino americana asentada en España. De manera que las estimaciones para los próximos años cifran en entorno a 6000- 30.000 pacientes con cardiopatías chagásicas (37).

El impacto de las enfermedades infecciosas tropicales importadas por inmigrantes puede ir más allá y suponer la reaparición de enfermedades previamente erradicadas en zonas donde existe un vector susceptible para su transmisión, como se ha visto con la malaria (38) o el dengue (39). Por otro lado, si bien muchas de las enfermedades infecciosas tropicales se caracterizan por no ser trasmisibles sin la presencia del vector propio del área donde son endémicas, existen algunas excepciones. Es el caso de la enfermedad de Chagas donde la transmisión puede darse por vía transfusional (40), vertical (41) o trasplante de órgano sólido (42). Incluso la malaria puede ser también transmitida por transfusión de sangre, donación de órganos o por vía vertical (43).

Existen otras enfermedades infecciosas cuya epidemiología también se ha visto claramente afectada a consecuencia de los movimientos migratorios. Se trata de aquellas infecciones, que si bien presentan ya de por si una distribución mundial, tienen prevalencias dispares desde un punto a otro del planeta. Estas coinciden con las que se han denominado también transmisibles, por su capacidad para ser transmitidas en el país

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de acogida. Dentro de este grupo se encuentra la TBC, el VIH, las infección de transmisión sexual (ITS), las hepatitis virales, la lepra y las infecciones vacunables. Debido a su transmisibilidad, estas enfermedades tienen una gran importancia para la Salud Pública. La prevalencia de marcadores de enfermedades infecciosas en inmigrantes se muestra en la Tabla 6 y depende, en gran medida, del país de procedencia. En general los inmigrantes procedentes de África Subsahariana tienen prevalencias más altas de estos marcadores, en comparación con otros grupos.

La tuberculosis fue declarada una emergencia mundial por la OMS en 1993. Las tasas de infección en algunas partes del mundo son muy superiores a las de otras regiones más desarrolladas. De hecho, de los 15 países con la tasa más alta de TBC, 13 están en África, y un tercio de los casos se dan en China y la India. Por otro lado en algunos países a la cabeza en la recepción de inmigrantes y donde durante cierto tiempo se consiguió reducir los casos de TBC, están siendo testigos de un incremento en la incidencia a expensas fundamentalmente de los casos declarados entre inmigrantes. (44) (45) (46). Sin embargo, el patrón de infección entre los inmigrantes no parece claro, así como tampoco el hecho de que la alta prevalencia de TBC entre el colectivo de inmigrantes suponga un mayor riesgo para la población autóctona. Trabajos europeos publicados han observado, gracias a los estudios moleculares de las cepas infectivas, que estas difieren en gran medida entre la población inmigrante y la autóctona, dando unas tasas de transmisión desde los inmigrantes a la población local desde un 18,3% en Alemania (47) a un 0,9% en Dinamarca (48). Sin embargo, estudios llevados a cabo en España demuestran un importante porcentaje de casos en los que las cepas se entremezclan (46) (49). Quizá estas discordancias estén en relación con las medidas de cribado entre los recién llegados así como el grado de integración y relación entre inmigrantes y nativos. A su vez, estos hallazgos ponen de manifiesto que la tuberculosis que padecen los inmigrantes puede ser también adquirida en el país de acogida. No debemos dejar sin mencionar que la transmisión a través de grupos poblacionales móviles puede favorecer además la diseminación de cepas resistentes o multirresistentes. Distintos trabajos internacionales (44) como nacionales (50) (51) han mostrado una tasa de TBC resistente mayor entre el colectivo de inmigrantes que entre los autóctonos.

De un modo similar se ha modificado la epidemiología de las hepatitis virales. La hepatitis A (VHA) es muy prevalente en países tropicales donde prácticamente la totalidad de la población ha estado en contacto con el virus al llegar a la adolescencia. Por su parte, se calcula que más de 350 millones de personas en el mundo son portadoras crónicas del

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VHB, de los cuales un 25 % desarrollaran hepatopatía crónica, cirrosis o hepatocarcinoma (52) . La mayoría de los casos se dan en África Subsahariana y Asia donde las prevalencias de infección crónica son superiores al 8% (53) (54). Por otro lado, más de 170 millones de personas en el mundo son portadores crónicos de VHC, fundamentalmente en África Subsahariana y Asia (55). Mientras, en otras áreas del Mundo la incidencia de infecciones por VHA y VHB se ha reducido considerablemente en aquellos países donde le ha introducido la vacuna frente a ambos virus dentro del calendario vacunal (56) (57) (Figura 16). Sin embargo, la llegada a dichos países de inmigrantes procedentes del conjunto de países con altas prevalencias para infecciones por virus hepatotrópos, está volviendo a modificar las cifras de prevalencias, especialmente de las infecciones crónicas. Las primeras generaciones de dichos inmigrantes tienen cifras de seroprevalencia similares a las de sus países de origen. En el caso de la infección crónica por VHB las prevalencias van desde un 7 a un 21% entre los ASS, de un 2 a un 4% de entre los que proceden de Asia y hasta de un 11 a un 15% cuando se trata específicamente del Sudeste Asiático y de un 0,3 a un 13% en LA. Con respecto al VHC, en ASS la frecuencias van del 7-10% llegando hasta el 17% en los inmigrantes ecuato-guineanos, entre los procedentes del sudeste asiático las frecuencias son entorno a un 2%, mientras que en LA son menores del 1% (58) (59) (60) (61). Esto ha modificado las frecuencias de infección en determinadas partes de Europa (62) (63) (64) y Estados Unidos (65), e incluso ha modificado la frecuencia de los genotipos de VHB clásicamente aislados (66).

Otro ejemplo lo encontramos con el VIH, cuya infección se trata de un grave problema de salud a nivel mundial. En diciembre de 2007, 33 millones de personas vivían en el Mundo infectadas por el VIH. La región más afectada es África Subsahariana donde se localizan las dos terceras partes de los casos y el 90% de los niños (67). Las poblaciones móviles, y especialmente los inmigrantes, son un grupo especialmente vulnerable para el VIH. La tasa de infección parece estar en relación con la tasa de prevalencia en sus países de origen. Pero también influyen otros factores como son las situaciones de precariedad social y económica, el desarraigo afectivo, las barreras culturales y las dificultades de acceso a los sistemas de salud, a las que se enfrentan con frecuencia la población inmigrante. De hecho, un estudio español encontró que al menos un 33% de los inmigrantes infectados por el VIH lo había adquirido una vez asentados en España (68). De un modo u otro los crecientes movimientos migratorios están ocasionando que los inmigrantes supongan cada vez un mayor porcentaje de los diagnósticos de infección por VIH en los países de acogida. En el caso de España, hasta 1997 la proporción de casos de infección por VIH-SIDA en personas extranjeras era menor de un 3%. A partir de 1998

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la cifra ha ido aumentado progresivamente hasta alcanzar el 31% en 2004 (69) y el 37,6% en 2009 (70), siendo los origenes más frecuentes el LA seguido del ASS. En otros países europeos, como es el caso de Francia o Alemania, un 32% y un 14% respectivamente, de los nuevos diagnósticos de VIH se hacían en población inmigrante. Existen diferencias en cuanto a la vía de transmisión según orígenes. Entre los españoles la transmisión entre hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres ocupa el primer lugar (46,5%) seguido de las relaciones heterosexuales (26,5%) y la adicción a drogas por vía parenteral (10,3%). Entre aquellos procedentes de LA también la transmisión entre hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres es la más frecuente (52,6%) seguida de la heterosexual (36%). Por el contrario, entre aquellos procedentes de ASS la principal vía de transmisión es la heterosexual (86,3%)(70).(71).

En los últimos años se ha observado un progresivo incremento en el número de diagnósticos de ITS en España (72) y Europa (73), especialmente de sífilis y gonococia. Esto ha incidido especialmente en determinados grupos como son los varones jóvenes homosexuales, con ffrecuentes prácticas de riesgo así como en ciertos colectivos de inmigrantes asentados en la UE como consecuencia de la alta prevalencia en sus países de origen, mayor frecuencia de conductas de riesgo y generalmente un menor acceso a los programas de prevención y servicios de salud (73). Aún así se desconoce con exactitud el impacto que la migración está teniendo en los países de acogida en los que a prevalencia y transmisión de ITS se refiere y se sospecha que la tasa de infección pudiera no diferir de la de la población autóctona sometida a los mismo riesgo epidemiológicos. En España, los datos son dispares por la falta de redes de notificación de ITS nacionales. Contamos con algunos datos indirectos como son las prevalencias de las serologías luéticas realizadas en embarazadas. Mientras que en España las tasas van desde 0 a 3,8 por mil (74), en Sudamérica y el Caribe son al menos de diez a veinte veces mayores, oscilando entre el 1% en Perú hasta el 6,1% en Paraguay, con incidencias de sífilis congénitas de hasta 12 por mil y año en Honduras (75). En África Subsahariana la prevalencia varía del 2,4 al 17,4%. Un estudio comparativo realizado en Barcelona sí encontró diferencias en las prevalencias de sífilis entre el colectivo de inmigrantes, que era superior a la población local, pero también tenían una mayor frecuencia del ejercicio de la prostitución (76). Por el contrario, en un estudio realizado por el Ministerio de Sanidad desde 2005-2008 sobre las características epidemiológicas de las ITS en España determinó que de entre aquellos diagnosticados de sífilis y gonococia el 67,5% eran españoles y que de entre los originarios de otros países la mayoría procedía de Latino América (77). Por el contrario las cifras en otros países

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europeos o en Estados Unidos, sí tienen trabajos donde claramente la prevalencia de ITS entre inmigrantes es superior a la de la población local (78) (79).

Tabla.6: Prevalencia de marcadores positivos de enfermedades infecciosas transmisibles según procedencia.

Fuente: Huerga E. Examen de Salud. Manual de Atención al Inmigrante. Figura 16: Países con vacunación sistemática de VHB 2004.

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