IMPLEMENTACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS EN CATALUÑA

En el año 1998 y en el contexto del inicio del ensayo clínico European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS II) 28, 52, en que se valoraba la eficacia de tratamiento trombolítico con rtPA en pacientes con ictus isquémico en las primeras 6 horas de evolución, se establece en Barcelona un acuerdo de colaboración entre el SEM de la ciudad y los Hospitales de alta tecnología. El objetivo era priorizar el traslado de pacientes con sospecha de ictus agudo de manera que pudieran ser evaluados de forma rápida y pudieran ser candidatos a beneficiarse de la administración del fármaco en estudio51.

40

Esta estrategia de colaboración coincide con el cambio conceptual que supuso considerar el ictus como una emergencia médica, al pasar de ser una patología sin tratamiento activo posible a una entidad clínica que podía recibir una estrategia terapéutica novedosa, el tratamiento trombolítico, con capacidad incluso de revertir el déficit neurológico e impactar positivamente en el pronóstico del paciente, especialmente si la administración se llevaba a cabo de forma temprana. El reconocimiento precoz de los síntomas por parte de equipos de emergencias y la capacidad de comunicarse con el centro receptor a través de la activación del CI permitió observar los primeros resultados esperanzadores sobre los beneficios de una estrategia puramente organizativa.

Sin aumentar el número de recursos personales ni estructurales, simplemente consiguiendo un cierto nivel de coordinación y comunicación, disminuye el tiempo de atención al paciente con ictus por un especialista, la realización de exploraciones complementarias y el tiempo puerta- aguja (tiempo transcurrido desde la llegada del paciente a urgencias hasta la administración del fármaco) en el caso de ser candidato a recibir tratamiento trombolítico 53.

En el año 2004, se creó el Plan Director de las Enfermedades Cerebrovasculares, para organizar la atención al ictus en Cataluña. En un primer momento se centró en analizar la situación de la atención al ictus en Cataluña y la creación de documentos guía, para la posterior creación de una estructura territorial e implementación de sistemas de mejora de la misma40(ver Tabla 10). Fue en Mayo de 2006 cuando el proceso de diseminación del sistema CI se completó en todo el territorio catalán, momento a partir del cual se evidencia un incremento continuado, que persiste hasta la fecha actual, en el número de personas que se benefician del mismo 54-57. Ver Figura 7.

FIGURA 7: ACTIVACIONES DEL CI Y TRATAMIENTOS DE REPERFUSIÓN ANUALES

La línea azul muestra el número absoluto de activaciones del CI desde 2006. La linia roja representa el número de tratamientos de reperfusión realizados en el mismo periodo. Nota: El número de activaciones de los años 2009 y 2010 es estimado, puesto que no hubo registro de casos. CI: Codigo Ictus. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Activaciones CI Reperfusión

41

Tal y como se puede observar en la Figura 7, el aumento de activaciones ha permitido incrementar notablemente el número de tratamientos de reperfusión. Entre 2005 y 2011 la administración de tratamientos de reperfusión ha aumentado del 3,9% al 12,9 % 37, 56,57. Estos datos indican que más del 20% de los pacientes susceptibles a recibir tratamiento trombolítico, reciben en Cataluña este tratamiento, lo que constituye una de las tasas más elevadas del mundo.

La activación del CI reduce además los tiempos de latencia tanto pre como intrahospitalarios hasta la mitad, permitiendo así no sólo el aumento en el número de pacientes tratados sino también la disminución del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el momento en el que lo reciben, como se ha mencionado con anterioridad, se traduce en una mejor evolución clínica del paciente 37,54.

Del mismo modo, gracias a ésta estrategia de atención urgente y especializada, unida a otras como el ingreso en una Unidad de Ictus, las guardias de ictus y equipo de ictus, ha ido apreciándose: una reducción progresiva de ingresos hospitalarios, del tiempo de estancia hospitalaria, de la mortalidad (entre 2003 y 2008 disminuyó un 24,2% en Cataluña) 40, 48, 58, y de la necesidad de institucionalización 59.

La Tabla 8 muestra el cronograma de los avances en la organización y el tratamiento de la fase aguda del ictus en Cataluña, desde la puesta en marcha del sistema de activación de CI.

42

TABLA 8: CRONOGRAMA DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN AL ICTUS AGUDO EN CATALUÑA.

(Elaboración propia, Estela Sanjuan©2013). H: Hospital. CI: Código ictus. CTI: Centro terciario de ictus. PDMVC: Plan director de la enfermedad vascular cerebral. rtPA: recombinant tisular plasminogen

Año Avances en la organización y tratamiento en fase aguda del ictus en Cataluña

1998 Se instaura por primera vez el Código Ictus, formado por 3 Hospitales de

Barcelona y el SEM (H. Sant Pau, H. Vall d’Hebron, H. del Mar).

2002 Se amplía la red CI con el H. Dr. Josep Trueta de Girona.

2003 Se inicia el CI fuera del área metropolitana de Barcelona en el H. Germans Trias i

Pujol, Badalona.

Marzo 2003 La Agencia Europea del Medicamento aprueba la utilización de rtPA en las

primeras 3 h del ictus, condicionada a la realización del estudio SITS-MOST.

2003-2004 Se elabora en 2003 el PDMVC para organizar la atención al ictus, se crea en 2004.

2004-2005

Se analizan los datos de la enfermedad a través de registros hospitalarios, y se hace mapa de la situación como punto de partida.

El H. Clínic y el H. Bellvitge de Barcelona entran en la red de CI.

Noviembre 2005 Se presentan las Guías de práctica clínica del ictus.

Mayo 2006 Culmina la diseminación del CI en Cataluña.

2006 Primer áudit clínico del ictus (datos de 2005) para evaluar los indicadores de

calidad en la asistencia al ictus (fase hospitalaria).

Enero 2007

Implementación del 1er sistema Teleictus, que conecta el H. Comarcal de Vic con el H. Vall d’Hebron (Barcelona). De forma progresiva se añadieron 9 Hospitales Comarcales con sus propios Centros de Referencia.

2007 – 2008 Se desarrolla el proyecto: "Evaluación de la atención al ictus en Cataluña después

de la implementación de un modelo de atención organizada e integrada en el ictus agudo".

Junio 2008 Segundo áudit clínico del ictus (datos retrospectivos de 2007).

2008 Selección y homologación de los CTI como <Comprehensive Stoke Centers>.

2009 Implantación del protocolo consensuado de atención al AIT reciente y la

evaluación de los resultados del mismo mediante el Registro del AIT (RAIT).

2010 –2013 Registro prospectivo de la actividad terapéutica de reperfusión de Cataluña:

SONIIA “Sistema Online de Información del Ictus Agudo”.

2011/2012 Tercer áudit clínico del ictus (datos retrospectivos de 2010).

Marzo 2013 Implancaión del sistema Teleictus 2.0.

43 activator. SITS-MOST: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study. AIT: Accidente isquémico transitorio. RAIT: Registro del AIT. SONIIA: Sistema Online de Información del Ictus Agudo.

Distribución territorial de los recursos

Según lo establecido en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad 60: “La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”.

Bajo esa premisa, la distribución de los recursos para el tratamiento del ictus en Cataluña, se definió a partir de la población residente en cada zona, asegurando una casuística mínima y un volumen máximo de sujetos para cada área.

También fue prioritario asegurar que el tiempo de traslado desde cualquier punto geográfico hasta el Hospital de Referencia no fuera superior a 60 minutos con el fin de garantizar que los candidatos a tratamiento trombolítico, pudieran recibirlo dentro de la ventana terapéutica, y procurando asegurar una equidad en la distribución territorial 59.

Un aspecto importante a tener en cuenta en la delimitación de las áreas de referencia, es la contemplación de la geografía de la zona como un concepto tridimensional, debiendo considerar las posibles dificultades asociadas a las zonas montañosas, las zonas aisladas y/o de difícil acceso. En Cataluña encontramos esta problemática especialmente en la zona Pirenaica en la que preferentemente, y si es posible, se derivan los pacientes mediante transporte aéreo en helicóptero.

El CI en Cataluña organiza los recursos mediante un diseño territorial de diez ámbitos que cuentan, cada uno de ellos, con una red hospitalaria propia y flujos de derivación específicos para el traslado rápido de los pacientes candidatos. Este modelo sectorial permite identificar rápidamente los enfermos con ictus agudo y determinadas características clínicas (criterios de activación del CI) y trasladarlos, lo más rápidamente posible, al Hospital de Referencia más cercano con capacidad para evaluarlos, diagnosticarlos y tratarlos, si fuera necesario, con fármacos trombolíticos. En la Figura 8 se muestra el mapa de Cataluña y sus áreas de referencia.

44

FIGURA 8: MAPA DE CATALUÑA Y ÁREAS DE REFERENCIA

La figura muestra el mapa de Cataluña. El punto rojo sitúa los Hospitales de Referencia y el punto negro el resto de Hospitales de la red. El área metropolitana de Barcelona aparece ampliada para poder apreciar la mayor distribución de recursos que proveen la zona.