INCIDENCIA

En los primeros tres días luego del nacimiento, la ictericia neonatal afecta al 60% de los niños nacidos a término y al 80% de los pretérmino. Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia podemos nombrar a la alimentación con leche materna, probablemente a causa de los elevados niveles de beta-glucoronidasa en leche materna, además de una mayor concentración de la enzima en el intestino de los neonatos. De esta manera hay una mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada a través de la circulación enterohepática, de esto resulta que es 3 y 6 veces más probable que aparezca ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho(8). Por otra parte el desarrollo de medidas terapéuticas como la fototerapia y profilácticas como el uso de la globulina inmune anti-Rh para prevenir la sensibilización materna han provocado un importante descenso de la misma. Factores de riesgo. (2014 STAFAN HASSAN )

Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia

• Alimentación a pecho.

• Sexo masculino.

• Edad gestacional < 35 semanas. • Diabetes materna.

• Hematomas. • Raza Oriental.

2.3.12 PRESENTACIÓN CLÍNICA

La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutánea.

Con relación a los niveles de bilirrubina y su interpretación visual errada, es común que se aprecie menor ictericia clínica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y neonata sometidos a fototerapia y que se aprecie más en casos de ictericia tardía, anemia, piel clara, ambiente poco iluminado y prematuros.

La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. (Prada, 2005)

2.3.13 DIAGNÓSTICO DE LA ICTERICIA

EL diagnóstico de la ictericia tanto en los neonatos nacidos a término como los prematuros, sólo se puede establecer una vez que se ha descartado otras causas conocidas de ictericia

El plan de estudios del RN ictérico se basa en 3 pasos:

Interrogatorio Exploración física Laboratorio

INTERROGATORIO

Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crónica familiar, drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar datos correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumático, fórceps, ginecorragia del 3er. trimestre, inducción con oxitocina,

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración también es importante para orientar la valoración, la presencia de coloración ictérica.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio en la ictericia de causa no determinada son: 1.-Bilirrubina total y fracciones.

3.-Prueba de Coombs directa e indirecta.

4.-Sistemas sanguíneos ABO y Rh completos en el niño y los padres. 5.-Frotis de sangre periférica.

6.-Mediciones de glucosa sanguínea. 7.-Electrólitos séricos.

8.-Proteínas totales y fracciones.

9.-Determinación de anticuerpos en sangre materna. Prueba de Coombs directa

La prueba de Coombs directa también se utiliza para diagnosticar la enfermedad hemolítica del recién nacido debida a incompatibilidad sanguíneo materno-fetal. En el momento del nacimiento la madre puede haber quedado expuesta a antígenos de los hematíes del bebé y puede haber generado anticuerpos contra los hematíes de su hijo. Este sería el caso de un bebé Rh-positivo cuya madre es Rh-negativo. Anteriormente, la presencia de anticuerpos frente al antígeno Rh constituía la causa más frecuente de enfermedad hemolítica del recién nacido, si bien actualmente esta situación es rara gracias al uso de tratamientos preventivos administrados a la madre durante y después de cada embarazo. La causa más frecuente de enfermedad hemolítica del recién nacido en la actualidad es la incompatibilidad ABO entre una madre del grupo O y su bebé. Este tipo de incompatibilidad materno-fetal suele ser leve. Si la prueba de Coombs directa resulta positiva es indicativo de que existen anticuerpos unidos a los hematíes. Normalmente, cuanto más intensa sea la reacción (más positiva sea la prueba de Coombs), más cantidad de anticuerpo unido a los hematíes habrá. Esta prueba detecta la presencia de anticuerpos pero no indica sin embargo, el

origen o el tipo exacto de anticuerpo. Es necesario realizar una buena historia clínica y un examen físico exhaustivo, que permitan determinar si el resultado positivo a la prueba obedece a una reacción transfusional, a una reacción de tipo autoinmune, a una infección, a fármacos o a una incompatibilidad Rh materno-fetal. Cabe destacar que un porcentaje pequeño de la población sana presenta también una reacción positiva a la prueba de Coombs directa sin presentar por ello anemia hemolítica. (TESTS)

Bilirrubina total

El análisis de bilirrubina mide el nivel de bilirrubina (un derivado de la descomposición habitual de los glóbulos rojos viejos) en la sangre. En general, la bilirrubina pasa a través del hígado y se secreta por medio de los intestinos en forma de bilis (un líquido de color amarillento que ayuda a digerir las grasas). Pero si esto no ocurre debido a una enfermedad hepática u otro problema de salud, la bilirrubina se acumula en la sangre y le otorga a la piel un color amarillento que recibe el nombre de "ictericia". (Resolución Ministerial 2011 .Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia, Ministerio de Salud , 2011)

La bilirrubina está presente en el cuerpo en dos formas: indirecta (no conjugada) y directa (conjugada). La bilirrubina indirecta, que no se disuelve en agua, debe llegar hasta el hígado para convertirse en una forma soluble, bilirrubina directa

Los recién nacidos sanos (en especial los prematuros) suelen ser susceptibles a la ictericia porque los hígados no están maduros y procesan la bilirrubina con lentitud. La ictericia también es bastante

común entre los lactantes que no reciben suficiente leche o cuyas madres producen naturalmente sustancias que elevan los niveles de bilirrubina.

La mayoría de los casos leves se resuelven por sí solos. Pero como los niveles elevados de bilirrubina pueden provocar pérdida de la audición y daños cerebrales en los bebés, la Academia Americana de Pediatría recomienda examinar a todos los bebés poco después del nacimiento para detectar la presencia de ictericia. Si el médico considera que un bebé tiene más ictericia de la esperada, se realiza un análisis de sangre para determinar el nivel exacto de bilirrubina en la sangre.

Los bebés que tienen niveles elevados quizás deban someterse a fototerapia (un tratamiento con una luz especial que facilita el procesamiento de la bilirrubina en el hígado) o, en casos excepcionales, un procedimiento denominado "transfusión de intercambio" en el cual se hace bajar el nivel de bilirrubina del recién nacido extrayendo la sangre con altos niveles de bilirrubina y reemplazándola por sangre con niveles normales de bilirrubina. (D.J, 2012)

Los niveles elevados de bilirrubina en bebés también pueden aparecer como resultado de la enfermedad hemolítica, una afección que se origina en casos de incompatibilidad entre el tipo sanguíneo de la madre y el del bebé, lo que provoca una descomposición más rápida de los glóbulos rojos del bebé

Es probable que los médicos realicen un análisis de bilirrubina en otros bebés y niños mayores que han desarrollado ictericia debido a otras enfermedades, como enfermedad hepática, bloqueo de las vías biliares y enfermedades de la tiroides.

Para este análisis, no es necesario realizar ningún tipo de preparación. Si el día del análisis su hijo lleva una camisa de mangas cortas, la tarea del personal encargado de la extracción será más rápida y sencilla. (B, 2012)

Hemograma:

Este estudio se efectúa si se sospecha de una anemia hemolítica o enfermedad infecciosa

Frotis sanguíneo: en presencia de hemolisis se observan eritrocitos fragmentados

PERFIL HEPÁTICO

El perfil hepático es necesario para poder hacer el diagnóstico diferencial, establecer la severidad de la enfermedad, determinar el pronóstico y finalmente evaluar la respuesta al tratamiento. (STEFAN HASSAN 2014)

2.3.14 TRATAMIENTO

Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:  Fototerapia

 Exanguinotransfusión  Terapia Farmacológica

Fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados.

Mecanismo de acción:

Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados.

Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina).

2.3.15 RECOMENDACIONES:

- El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz

- No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de la pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.

- Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño - Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

Modo de Administración: tanto la administración en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia terapéutica.

En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica. (Carmen J. , 2005)

Exanguinotransfusión: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN.

Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador. Principales efectos:

- Remover Anticuerpos.

- Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).

- Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular. (Meana, 2005)

TERAPIA FARMACOLÓGICA:

- Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos.

Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros.

También, cuando se administra en un tiempo apropiado después del nacimiento puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y cercanos al término ictéricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internación.

- Fenobarbital: Es un inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han limitado su aplicación a los RN con déficit de G-6- PD. También puede ser útil para diferenciar el Síndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I. La administración a la madre durante el embarazo en el último trimestre se asoció con una disminución: en los niveles de bilirrubina sérica en el RN, y el riesgo de Kernicterus.

- Administración Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de ésta y, así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej.: de ellos son: Agar, Carbón, Colestiramina. (.ASPRESHS, 2015)

2.3.16 COMPLICACIONES

Aparte de las formas etiológicas que comportan una hepatopatía aguda o crónica y la consecuente disfunción hepática, el riesgo más destacable de la ictericia neonatal es la aparición de encefalopatía bilirrubínica en sus diferentes expresiones clínicas. La encefalopatía bilirrubínica transitoria se caracteriza por hipotonía, con disminución transitoria de los reflejos primitivos, trastornos de la deglución y disminución de la motilidad. Los síntomas desaparecen sin dejar secuelas, aunque en la edad escolar se puede asociar con trastornos neuropsíquicos menores. La ictericia nuclear genuina suele aparecer entre el quinto y el octavo día y se caracteriza por gran afectación del estado general, con apatía, vómitos, edemas, trastornos graves de la deglución, globos oculares fijos, alteraciones importantes del tono muscular, con tendencia al opistótonos, incluso convulsiones. En las fases finales aparecen trastornos respiratorios, con episodios apneicos. Esta sintomatología puede provocar la muerte del paciente o en un porcentaje alto secuelas neurológicas específicas de la ictericia nuclear (parálisis cerebral, coreoatetosis, oligofrenia, sordera y displasia dental). En las ictericias hemolíticas por isoinmunización Rh, en especial si han recibido transfusiones intrauterinas, puede existir una anemia tardía hiporregerativa grave, en cuyo caso es de gran utilidad el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg, por vía subcutánea, tres días a la semana, durante una media de

3 a 5 semanas. El inicio del tratamiento con rHuEPO parece indicado alrededor de las 3 semanas de vida, cuando los títulos de anticuerpos circulantes son ya suficientemente bajos y provocan poca hemólisis de los hematíes Rh positivos propios del niño. (Miguélez, 2012)

2.3.17 PROFILAXIS

Además de aplicar correctamente las medidas de prevención de las ictericias hemolítiun rápido tratamiento quirúrgico a fin de minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedimientos quirúrgicos dependen de la existencia o no de una vía biliar anastomosable y, en caso de ausencia de respuesta a otros tratamientos, el trasplante hepático es una opción terapéutica a tener en cuenta, especialmente en las formas de anomalías de vías biliares intrahepáticas, cirrosis hepática, metabolopatías y enfermedad de CriglerNajjar. Tratamiento complementario Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no se consigue por vía oral obligará a instaurar una perfusión endovenosa. La antibioterapia sólo se indicará cuando exista sospecha de infección. La corticoterapia se considera actualmente contraindicada en las colostasis graves, por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves. A fin de prevenir la aparición de ictericia nuclear es obligado procurar evitar los factores que desplazan la bilirrubina de la albúmina, “rompen” la barrera hematoencefálica (hipertensión, meningitis, deshidratación, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y traumatismos craneales) o producen acidosis. En las ictericias obstructivas se administrarán suplementos semanales de vitaminas A, D, E y K y también se aconseja añadir vitamina C, complejo B y calcio. Si el prurito es intenso se administrará fenobarbital y resincolestiramina. Complicaciones Aparte de las formas etiológicas que comportan una hepatopatía aguda o crónica y la consecuente disfunción hepática, el riesgo más destacable de la

ictericia neonatal es la cas, especialmente en la isoinmunización Rh, y de iniciar sin demora el tratamiento en todas las formas de ictericia tributarias del mismo, actualmente preocupa en los países occidentales la reaparición de la temible y casi olvidada ictericia nuclear, a consecuencia del hecho de que cada vez se dan de alta más precozmente los RN del Nido. Para evitar la aparición de estos casos puede ser de utilidad la aplicación de las siguientes recomendaciones en el seguimiento de los RN tras el alta del nido: 1- La valoración clínica de la ictericia debe ser llevada a cabo por un pediatra y no por la familia. 2- Todos los RN dados de alta antes de las 48 horas de vida deben ser controlados por un pediatra en el plazo de 2 o 3 días. 3- Los RN con edades gestacionales de 37-38 semanas presentan mayor riesgo de incrementos importantes de la bilirrubina que los de mayor edad gestacional. 4- Todos los RN dados de alta con bilirrubina >15 mg/dL (y por debajo de indicación de fototerapia) deben ser citados para control clínico y analítico en el plazo de 24 horas. Serán nuevamente citados a controles posteriores hasta que se compruebe que no existe una tendencia ascendente en las cifras de bilirrubina. (José Manuel Rodríguez Miguélez, 2008)

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

VARIABLE INDEPENDIENTE:

VARIABLES DE CARACTERIZACION:

Factores de riesgo Edad (días) del neonato Sexo Raza Modo de alimentación Complicaciones CAPITULO III 3 METODOLOGÍA 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Por el periodo que se capta la información: retrospectivo,

Transversal: porque se recogerá la información de las variables independientes y de la variable dependiente al mismo tiempo. Por tanto es un estudio de prevalencia.

Por la comparación de las poblaciones: descriptivo porque se describirán las características (variables) de niños y tiempo. Variables de niños como: edad, peso, sexo.

Por la interferencia del investigador: observacional, porque no se manipularan las variables independientes (sexo, edad, peso, etc.).

3.2 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN:

El presente estudio es de diseño observacional descriptivo, retrospectivo y transversal con recolección de la información directamente de las historias clínicas de neonatos con diagnóstico de ictericia entre enero del 2015 - diciembre del 2015, en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante.

3.3 CARACTERIZACION DE LA ZONA:

Hospital del niño francisco de Icaza Bustamante, abre sus puertas a las personas con el fin de brindar apoyo, manejo y recuperación de pacientes con ictericia neonatal por medio de la atención oportuna, tratamiento y prevención a nivel nacional.

Nacional: Ecuador

Zonal: Sur

Provincial: Guayas

Cantonal: Guayaquil

Local: Hospital francisco de Icaza Bustamante

UNIVERSO O POBLACIÓN DE ESTUDIO