Prevención de la exposición
1. Las personas infectadas por VIH deberán usar condones de látex o poliuretano durante cada coito
para reducir el riesgo de exposición a microorganismos de transmisión sexual (AII), aun cuando la infor- mación disponible sobre el uso del condón para reducir el riesgo de infección por VPH sea muy limitada.
Prevención de la enfermedad
Cáncer epitelial genital asociado con el VPH en mujeres infectadas por VIH
2. No existen procedimientos preventivos para evitar la enfermedad, pero se emplean técnicas para la
detección precoz de la enfermedad por VPH, las displasias y los cánceres que puede ocasionar. Las mujeres infectadas por VIH deberán someterse a un examen ginecológico completo y un Papanicolaou, después de haberse obtenido todos sus antecedentes en relación con cáncer cervicouterino. Según las recomendaciones de la Agencia de Políticas de la Atención de la Salud e Investigación (Agency for Health Care Policy and Research, USA), las mujeres deberán realizarse dos exámenes de Papanicolaou durante el primer año a partir de su diagnóstico de VIH. Si esos resultados son normales, el examen deberá repetirse anualmente (AII).
3. Si los resultados del examen no son normales, la atención deberá darse de acuerdo con las Interim
Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology publicadas por el Panel de Consenso del Instituto Nacional del Cáncer (USA) y resumidas en las recomendaciones 4 a 8 que se enuncian a conti- nuación (92).
4. Cuando el examen de Papanicolaou indica la presencia de células escamosas atípicas de significación
indeterminada (CEASI) se cuenta con diversas opciones de atención. La mejor selección depende parcial- mente de que la interpretación del resultado indique la sospecha de un proceso neoplásico. La prueba de Papanicolaou de seguimiento, sin colposcopia, es una opción aceptable, especialmente si el diagnóstico de CEASI no tiene más calificación o el citólogo sospecha la presencia de un proceso reactivo. En muchas situaciones la prueba de Papanicolaou deberá repetirse cada 4 a 6 meses por 2 años, a menos que se obten- gan tres frotis negativos consecutivos. Si se presenta un segundo informe que señala la presencia de CEASI durante el período de seguimiento de 2 años, deberá considerase la realización de una colposcopia (BIII).
5. Las mujeres que tengan un diagnóstico de CEASI sin calificación y asociado con inflamación grave
deben someterse a una evaluación del proceso infeccioso. Si se encuentran infecciones específicas, deberá volverse a evaluar su situación después de tratar adecuadamente, de preferencia 2 a 3 meses después (BIII).
6. La paciente que tiene un diagnóstico de CEASI con la indicación de que se sospecha un proceso neo-
plásico deberá recibir la atención que corresponde a una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (véase la recomendación 7, a continuación) (BIII). En los casos de pacientes con diagnósticos de CEASI de alto riesgo (por ejemplo, casos con antecedentes de pruebas de Papanicolaou positivas o mal cumplim- iento del seguimiento) deberá realizarse la colposcopía (BIII).
7. Las opciones de atención de las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado son
varias. En el ámbito clínico, muchos profesionales utilizan las pruebas de Papanicolaou de seguimiento cada 4-6 meses como método establecido de atención, excepto en los Estados Unidos. Los pacientes aten- didos de esta manera deben seleccionarse cuidadosamente; también es necesario confiar en que se some- terán al seguimiento. Si los frotis posteriores siguen mostrando anomalías, deberá indicarse la colposcopia y una biopsia dirigida de cualquier zona anómala del ectocervix (BIII).
8. Cuando la paciente tenga un diagnóstico citológico que indica lesiones intraepiteliales escamosas de
alto grado o carcinoma de células escamosas, deberá someterse a un examen colposcópico y biopsia dirigi- da (AII).
9. No se dispone de información que señale que haya que cambiar estas pautas para prevenir la enfer-
medad del cérvix uterino entre las mujeres que reciben TARMA.
Neoplasia intraepitelial anal asociada con virus de papiloma humano y cáncer anal en hombres infectados por VIH que tienen relaciones homosexuales.
10. Varios estudios han mostrado que los hombres infectados con VPH que tienen relaciones homosexua- les poseen mayor riesgo de tener lesiones anales intraepiteliales escamosas de alto grado y podrían tener un riesgo mayor de cáncer anal. Con base en estos datos y en algunos análisis recientes de costo-efectivi- dad que proyectan que la detección y tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado tienen beneficios comparables a los de otras medidas de prevención de infecciones oportunistas entre las personas infectadas por VIH (93), la detección citológica entre los hombres que tienen relaciones homo- sexuales puede llegar a ser una medida útil en el futuro próximo. No obstante, es necesario realizar más estudios sobre la detección y el tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado antes de emitir recomendaciones sobre la detección por citología anal.
Prevención de recurrencias
11. Los riesgos de recurrencias de las lesiones intraepiteliales escamosas y de cáncer cervicouterino después del tratamiento convencional son más altos entre las mujeres infectadas por VIH. La prevención de las re- currencias de la enfermedad depende del seguimiento meticuloso de los pacientes después del tratamiento. Las pacientes deberán ser controladas por medio de exámenes frecuentes de detección citológica y, en los casos indicados, por medio de examen colposcópico de las lesiones recurrentes (AI) (92).
12. Un estudio reciente de mujeres infectadas por VIH que recibieron tratamiento estándar de sus lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado con una dosis baja intravaginal de 5-fluoruracilo (2 g. dos veces por semana por 6 meses) mostró una reducción del riesgo de recurrencias a corto plazo y, posiblemente, del grado de recurrencia (94). La experiencia clínica es muy escasa y no permite emitir recomendaciones de uso habitual.
Consideraciones especiales
Consideraciones con respecto al embarazo
13. No se recomienda el uso intravaginal de 5-fluoruracilo durante el embarazo para prevenir la re- currencia de displasia.