•INTRODUCCIÓN
Desde hace unos cuantos años, se ha implementado una nueva terminología médi- ca, con el fin de unificar criterios clínicos y de investigación. En 1989 se describió, por primera vez, el síndrome de sepsis (término actualmente en desuso), que incluía pacientes que presentaban una respuesta sistémica a una infección. Esta respuesta comprendía el aumento de la temperatura, taquicardia, taquipnea, al- teración en la cantidad de glóbulos blancos y evidencia de disfunción orgánica. Posteriormente, en 1992, se definieron términos relacionados, como bacteriemia, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). Se propuso, por entonces, una nueva denominación: el síndrome de respues- ta inflamatoria sistémica (SIRS), designado para describir el estado de inflamación generalizada que ocurre como consecuencia de una amplia variedad de causas o “agresiones” de origen infeccioso o no, tanto exógenas como endógenas.
Es importante, por su utilidad y relevancia, conocer taxativamente las nuevas denominaciones y dar vigencia a otros términos más antiguos que también se utilizan y que sirven para caracterizar a un paciente grave. Se debe, además, considerar que originalmente estas definiciones fueron aplicadas por médicos que asisten a pacientes adultos. Recién, en 1994, se definieron los nuevos términos para su uso definitivo en Pediatría.
TERMINOLOGÍA ORIGINAL (DESCRIPTA EN ADULTOS):
1. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias en la sangre. De la misma manera se describen viremia, fungemia y parasitemia.
2. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS): Expresa clínica- mente la presencia de inflamación endotelial sistémica, independientemente de la causa que lo provoca, pudiendo ser de origen infeccioso o no.
SIRS se define con dos o más de los siguientes criterios:
1) Fiebre o hipotermia: temperatura (rectal) mayor o igual a 38°C; menor o igual a 36°C. 2) Taquicardia: frecuencia cardíaca mayor o igual a 90 lat/min.
3) Taquipnea: fecuencia respiratoria mayor o igual a 20 resp/min, o PaCO2 menor a 32mmHg.
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
CAPITULO
09
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
4) Hemograma: recuento leucocitario mayor o igual a 12.000/mm3; menor o igual
a 4.000/mm3 o mayor del 10% de formas inmaduras.
3. SEPSIS: Es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundario a infec- ción documentada por cultivos o por la evidencia clínica de un foco infeccioso.
4. SEPSIS SEVERA: Sepsis que se acompaña de alguna disfunción orgánica como:
. Injuria pulmonar aguda . Alteraciones de la coagulación . Trombocitopenia
. Alteración mental . Insuficiencia renal aguda . Insuficiencia hepática . Insuficiencia cardíaca . Hipotensión
. Aumento del ácido láctico
La definición de sepsis severa implica a la sepsis misma, más uno de los siguientes elementos:
-disfunción hemodinámica, con respuesta a la administración de volumen. -1 o 2 de las siguientes disfunciones orgánicas: respiratoria, renal, neurológica, hematológica, hepática, etc.
5. SHOCK SÉPTICO: Sepsis severa que se acompaña de compromiso circulatorio produciendo baja perfusión y disminución de la oferta distal de O2, con hipoten- sión refractaria a la reposición de volumen.
6. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGANICA MÚLTIPLE (SDOM): Es el compromiso simultáneo o secuencial de varios órganos, inducido por la sepsis, de tal mag- nitud que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención médica. Este cuadro es de muy difícil manejo y mal pronóstico, aún con tratamiento oportuno y adecuado. Los órganos y sistemas más frecuentemente afectados incluyen:
a) Pulmón (hipoxemia, hipercapnia). b) Hígado (aumento de enzimas, ictericia).
c) Riñón (oliguria, definida como ritmo diurético menor de 0.5 ml/kg/h, caída del volumen de filtrado glomerular, acidosis metabólica).
CAPITULO
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
09
e) Hematológico (trombocitopenia, coagulopatía, coagulación intravascular diseminada). f) Digestivo (íleo, sangrados).CAPITULO • DIFERENCIAS EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS:
La aplicabilidad de estos términos en pacientes pediátricos requirió varios inten- tos con el fin de adaptar la terminología utilizada en pacientes adultos. En el 2001 se llevó a cabo un Consenso Internacional donde se redefinieron los términos para ser usados en Pediatría y surgió la recomendación de utilizar esta nueva terminología, difundiéndola a toda la comunidad científica.
En el 2005 se realizó un nuevo Consenso Internacional que propuso clasificar a los pacientes en 6 grupos (según edad), para hacer más precisa las definiciones de SIRS y Sepsis (ver Tabla1).
Tabla 1: Grupos según edad.
Recién Nacido 0-7 días Neonato 1 semana a 1 mes
Infante 1 mes a 1 año
Preescolar 2 a 5 años
Escolar 6 a 12 años
Adolescentes y adultos jóvenes 13 a 18 años
Esta categorización por grupos etarios fue necesaria ya que SIRS en pediatría, comprende parámetros clínicos y de laboratorio que varían según la edad. La definición de SIRS es básicamente similar a la utilizada en adultos (taqui- cardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia). Las grandes diferencias son:
. Deben existir anormalidades en la temperatura o en el recuento de leucocitos (la presencia de taquicardia y taquipnea no tiene la misma relevancia que en el paciente adulto).
. Los cambios en los valores de temperatura, taquicardia y taquipnea serán considerados según la edad (Tabla 2).
Resumiendo: SIRS en pediatría, se define con 2 de los siguientes criterios, uno de
los cuales debe ser la anormalidad de la temperatura o el recuento de glóbulos blancos.
09
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
CAPITULO
. Temperatura: > 38.5ºC o < 36ºC.
. Taquicardia: > al Pc 95 para la edad, sin estímulos externos (drogas, dolor, etc). . Taquipnea: > al Pc 95 para la edad.
. Recuento de leucocitos: > al Pc 95 o < al Pc 5 para la edad, o del > 10% de formas inmaduras.
Tabla 2: signos vitales y variable de laboratorio según edad. FC (lat/min) Pc95 FR (resp/min) Pc95 Glóbulos Blancos 0-7 días 180 50 > 34.000 1 semana a 1 mes 180 40 5.000/19.500 1 mes a 1 año 180 34 5.000/17.500 2 a 5 años 140 22 6.000/15.500 6 a 12 años 130 18 4.500/13.500 13 a 18 años 110 14 4.500/11.000
Al igual que en pacientes adultos, la sepsis se define como SIRS provocada por infección. Las definiciones de sepsis severa y shock séptico se hacen más di- fíciles debido a que la hipotensión en los niños es un signo tardío; por lo tanto, cuando se la detecta implica, casi siempre, severo compromiso del paciente y pronóstico ominoso. Con criterio docente, la sepsis severa puede definirse como sepsis asociada a alguna de las siguientes condiciones:
. Disfunción cardiovascular. . Síndrome de distress respiratorio.
. Disfunción de 2 o más de los siguientes órganos o sistemas: . Respiratorio
. Renal . Neurológico . Hematológico . Hepático
El Shock Séptico puede ser definido como Sepsis Severa que se acompaña de compromiso circulatorio, provocando baja perfusión y disminución de la oferta distal de O2, situación que es refractaria a la reposición de volumen.
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
09
CAPITULO • SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO:
La sepsis es la principal causa de morbimortalidad durante la hospitalización, es- pecialmente en los pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos. Anualmente se registra a nivel mundial la afectación de un millón y medio de habitantes, siendo la incidencia anual en Estados Unidos de 750.000 casos, con una mortalidad calculada en 600 pacientes diarios. En la Argentina no existen datos de prevalencia y mortalidad.
La sepsis se presenta cuando una agresión microbiana injuria al organismo y altera la homeostasis; el intento por limitar la agresión y reparar el daño genera la Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).
El control del daño o la evolución a grados mayores de gravedad, como son sepsis severa, shock séptico y SDOM, dependerá de la magnitud del inóculo, el tipo de germen, las condiciones inmunológicas del paciente, el estado nutricional y algunos otros factores que aún no son muy bien conocidos.
Estas entidades, sepsis y sepsis severa, pueden ser consecuencia de una infecc- ción en cualquier sector del organismo y, aunque, las bacterias son los patógenos más frecuentemente asociados con sepsis, éstas pueden ser producidas también por virus, hongos y parásitos.
• LA FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK SÉPTICO:
Los mediadores celulares y las toxinas bacterianas, causan inicialmente un shock circulatorio de tipo distributivo, en un ambiente hiperdinámico manifestado por:
. Disminución de la tensión arterial media (TAM)por hipovolemia relativa. . Pérdida del tono vasomotor (por acción del óxido nítrico), lo que implica zonas
de lechos vasculares dilatados donde se secuestran volúmenes importantes de sangre.
. Fuga capilar, consecuencia de las lesiones endoteliales sistémicas, que implica pérdida de volumen hacia el intersticio.
. Taquicardia, reducción de la post-carga e incremento del gasto cardíaco. . Vasoconstricción esplácnica y pulmonar.
. Reducción de la diferencia arterio-venosa de oxígeno, lo que revela un déficit celular de la captación de O2.
. Vasodilatación periférica que se manifiesta clínicamente por piel rosada y caliente. . Hipoperfusión tisular que se hace aparente en la oliguria y el relleno ca- pilar enlentecido, así como por el aumento del ácido láctico (> 2mEq/l) secundario al metabolismo anaerobio de los tejidos.
09
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
CAPITULO
. Presencia del dímero- D, testigo de la coagulación intravascular subyacente que finalmente conducirá por trombosis microvascular generalizada (CID), al SDOM y finalmente a la FOM.
. Existencia de marcadores biológicos de infección, como son la proteína C Reac- tiva (PCR) y la Procalcitonina; en el caso de ésta última, cuyos niveles mayores de 5 ng/ml indican la presencia de Sepsis, y niveles bajos o indetectables, son un razonable parámetro para descartar la infección como causa de SIRS.
• MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL SHOCK SÉPTICO:
Las primeras 6 horas son claves en el manejo del paciente con sepsis severa y shock séptico. Debe realizarse reanimación temprana con fluidos, indicar pre- cozmente antibióticos de amplio espectro, transfusión de glóbulos rojos (en caso de estar indicada) y plantear la ventilación asistida al comienzo del tratamiento.
Las bases de la terapeútica son:
1) la elección del antibiótico según foco clínico y edad,
2) el sostén de las insuficiencias parenquimatosas (vía injuria endotelial) y 3) la optimización de la DO2 (oferta distal de oxígeno).
• DO2: VM * CaO2 • VM: FC * Vs
• CaO2: 1.34 * Hb * Sat/100 DO2: Disponibilidad de O2. VM: Volumen minuto. CaO2: Contenido arterial de O2. FC: Frecuencia cardíaca. Vs: Volumen sistólico. Hb: Hemoglobina. Sat: Saturación.
De las fórmulas anteriores se desprende el rol básico de los fluidos (mejorando el volumen minuto), que NO deben ser restringidos, y el O2 que debe ser administra- do SIEMPRE (al aumentar el contenido arterial de oxígeno mejora la oferta distal), sumado a la oportuna y precoz transfusión de glóbulos rojos (aumentando el conte- nido arterial de oxígeno); es razonable mantener concentraciones de hemoglobina en el rango normal para la edad en niños con sepsis severa y shock séptico.
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
09
CAPITULO El control y manejo de la sepsis severa y del shock séptico, está basado en dos
principios fundamentales:
. Detección precoz y control del foco séptico.
. Medidas de soporte hemodinámico, con una adecuada reposición de volumen y, en caso de ser necesario, el empleo de agentes vasopresores.
DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DEL FOCO SÉPTICO: Permite, por un lado, un adecuado control de la fuente de infección y, por el otro, el empleo de una terapia antimicrobiana apropiada.
1) Control del Foco: drenar los focos sépticos, debridar los tejidos infectados desvitalizados y remover los cuerpos extraños (catéteres) colonizados. 2) Terapia antimicrobiana apropiada: cuando el médico se enfrenta, por primera
vez, al paciente con sepsis severa o shock séptico desconoce el agente etio- lógico; por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse de inmediato bajo los criterios de manejo empírico, el cual debe estar orientado al sitio más común de loca- lización del foco infeccioso y a los gérmenes infectantes más frecuentes en ese foco. El pulmón es el sitio de infección más frecuente (40%), seguido por la bacteriemia (20%), el abdomen (20%) y el aparato urinario (15%).
Los Gram (+) y los Gram (-), causan sepsis con igual frecuencia. Los gérmenes Gram (+) más frecuentes son: Estafilococo aureus y Estreptococo pneumoniae y, entre los Gram (-), son Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomona y Enterobacter. Por lo tanto, el esquema empírico inicial debe incluir antibacterianos para cubrir tanto gérmenes Gram (+) como Gram (-), mientras se aguardan los resultados del Gram y de los cultivos.
MEDIDAS DE APOYO HEMODINÁMICO: El shock séptico está asociado con hipo- volemia relativa o absoluta, como consecuencia de la pérdida de líquidos a un tercer espacio (peritonitis, pancreatitis), secuestro en la vasodilatación sistémica (mala distribución), o pérdida hacia el intersticio por fuga capilar. La primera me- dida en el manejo de este problema será entonces, corregir el déficit del volumen
intravascular con la infusión de soluciones cristaloides o coloides.
La meta de la reanimación con líquidos de reposición en el shock séptico, es la res- tauración de la perfusión tisular efectiva y la normalización del metabolismo celular.
09
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
CAPITULO
Muchos estudios compararon el uso de coloides versus cristaloides, continuando, en la actualidad, la controversia sobre cuál de estas soluciones es la mejor para la reanimación. Sugerimos el uso de cristaloides (ClNa 0.9% o Ringer Lactato) a 20 ml/kg lo más rápido posible, repitiendo la misma cantidad en caso de ser necesario. Si la hipotensión es persistente o la perfusión periférica es deficien- te, a pesar de una adecuada reposición de volumen, será tratada con el apoyo de drogas vasopresoras (dopamina, noradrenalina). En la actualidad, se están realizando diversos metaanálisis sobre el uso de la vasopresina con resultados preliminares muy favorables.
El uso de corticoides, tan altamente difundido, tiene escasas indicaciones en la actualidad, sólo debe utilizarse en los niños con shock refractario a las catecola- minas e insuficiencia suprarrenal confirmada o sospechada.
De la misma manera, teniendo en cuenta que la sepsis es un estado hiperca- tabólico, se recomienda el apoyo nutricional; es importante prevenir en estos pacientes el sangrado por úlceras de stress.
Desde el punto de vista histórico, se han propuesto muchas alternativas para el manejo de la sepsis severa y el shock séptico, casi todas dirigidas a la modulación inmunológica de los componentes fisiopatológicos del proceso, con resultados decepcionantes hasta el momento.
Sin embargo, la observación que en los casos de gravedad o mala evolución, siempre existía una disminución de la proteína C (junto con otros factores como la Antitrombina III, por ejemplo), llevó a estudiar más detalladamente sus fun- ciones. Se llegó así, al conocimiento que la Proteína C activada es uno de los principales sistemas reguladores de la hemostasia, la inflamación y la fibrinolisis, a través de sus propiedades antitrombóticas, profibrinolíticas y antiinflamatorias; de manera que se ha logrado con su empleo, una reducción del 19.4% del riesgo relativo de mortalidad en la sepsis severa y el shock séptico, y del 6% en la mortalidad absoluta, en pacientes graves con falla de dos o más órganos. Las concentraciones de proteína C en niños alcanzan los valores del adulto a la edad de 3 años, esto puede indicar que la importancia de administrarla es aún mayor en niños pequeños.
INFECCIÓN
, SEPSIS
, SEPSIS SE
vERA,
SHOCK SÉPTICO
09
CAPITULO
LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
Dra. Silvina Neyro•INTRODUCCIÓN
Uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica pediátrica es la fiebre. Ésta puede presentarse como manifestación inicial de distintas patologías infecciosas que incluyen desde un cuadro viral benigno y autolimitado (la mayoría de los casos), hasta una infección bacteriana potencialmente grave.
El principal problema se plantea en los niños menores de 36 meses, en los cuales, tras una cuidadosa anamnesis y exploración física, no se encuentra ninguna causa que justifique la fiebre (“Fiebre sin foco”), teniendo en cuenta que un pequeño por- centaje de estos niños pueden desarrollar una infección bacteriana severa (IBS). Sin embargo, sólo aproximadamente el 20% de los niños febriles no presentan foco clínico evidente que pudiera ser causante de la fiebre.
La importancia de abordar adecuadamente estos cuadros febriles, se basa en intentar no someter a los pacientes a estudios complementarios y tratamientos inútiles, pero sin dejar por ello de tratar adecuadamente a quienes lo precisen. Para ello, a partir de distintos parámetros obtenidos del interrogatorio, la clínica y los exámenes de laboratorio, se intenta detectar de la manera más eficaz y precoz posible, al grupo de pacientes que se encuentra en alto riesgo de presentar una IBS y que requerirá de tratamiento especifico y seguimiento posterior.
• DEFINICIONES
• Fiebre: La definición más aceptada es aquella que considera una temperatura rectal mayor a 38ºC. En general, se recomienda la toma de la temperatura rectal como método ideal para definir la temperatura corporal, ya que tanto la temperatura axilar, como la sublingual y la timpánica no siempre arrojan resultados confiables, especialmente en niños pequeños.
• Fiebre sin foco: síndrome febril agudo sin causa aparente que justifique la fiebre, luego de una anamnesis y examen físico minuciosos, en niños que se presentan en buen estado general y sin patologías de base.
• Bacteriemia oculta: aislamiento de una bacteria patógena en hemocultivos de un niño febril, en buen estado general y sin foco clínico evidente de infección. • IBS incluye: bacteriemia oculta (BO), meningitis, osteoartritis, neumonía, infección
urinaria (IU) y enteritis bacteriana.
10
LACT
CAPITULO
• ETIOLOGÍA
• La mayoría de los cuadros febriles sin foco son de etiología infecciosa viral. Las posibles causas infecciosas bacterianas, a considerar, dependerán de la edad del paciente.
• Deben ser descartadas otras causas de fiebre de origen no infeccioso, que si bien son menos frecuentes, deben ser tenidas en cuenta (exceso de abrigo, des- hidratación hipernatrémica, efecto adverso de vacunación reciente, entre otros).
Con el objetivo de orientar la presunción etiológica y definir la conducta diagnósti- co-terapeútica a seguir en los niños que presentan fiebre sin foco, se divide a los pacientes en tres grupos etarios:
• Neonatos: desde el nacimiento a los 28 días de vida. • Lactantes pequeños: desde los 29 días a los 3 meses de edad. • Niños mayores: desde los 3 a 36 meses de edad.
Neonatos:
* Debido a la inmadurez inmunológica que presentan y al paso por el canal del parto, el riesgo de IBS es elevado (aproximadamente 12-17%).
* Gérmenes más frecuentes: Streptococo agalactiae, Escherichia coli y menos frecuentemente Listeria monocytogenes.
* Otras bacterias menos frecuentes incluyen: Neisseria meningitidis, Salmonella
spp, Staphilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable.
* Los neonatos se encuentran, también, en riesgo de presentar infecciones virales con manifestaciones más severas que otros grupos etarios (ejemplo: enterovirus y virus herpes simplex).
Lactantes pequeños:
* El riesgo de IBS sigue siendo elevado (aproximadamente 7-10%).
* Disminuye la frecuencia con que se aíslan gérmenes del período neonatal y aumenta el riesgo de infección por Streptococo pneumoniae, Neisseria menin-
gitidis y Salmonella spp.
* En los lactantes mayores de 2 meses, el neumococo es el germen más fre- cuente y responsable del 83% - 90% de las bacteriemias.
Niños mayores:
* Presentan un riesgo de BO de aproximadamente 2-3%, que podría elevarse
LACT
ANTE FEBRIL SIN FOCO
CAPITULO (hasta un 10% o más) en forma proporcional a la temperatura registrada y al
recuento de glóbulos blancos (GB).
* Gérmenes más frecuentes: Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis y Salmonella spp. Considerar Haemophilus influenzae tipo b en niños no vacunados o con esquema incompleto.
• INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO
En todos los niños con fiebre deberá realizarse una anamnesis completa y un exa- men físico detallado con el fin de detectar la posible etiología de la fiebre y valorar el compromiso del estado general.
Sin embargo, estos datos suelen ser insuficientes para detectar a los niños pe- queños con infecciones graves, ya que, incluso presentando buen estado general, pueden padecer una IBS.
Anamnesis: Deberá considerarse:
• Grado, duración y forma de medición de la temperatura.
• Antecedentes perinatales (rotura prematura de membranas, prematurez, hos- pitalización neonatal prolongada, entre otros).
• Enfermedades previas (ejemplo: infección urinaria). • Patología de base.
• Contacto con enfermos.
• Estado de inmunización y aplicación reciente de vacunas. • Tratamiento antibiótico previo.
• Alteraciones del patrón del sueño, del comportamiento y la alimentación. • Conexión con los padres.
• Síntomas y signos acompañantes que pudieran orientar al foco causal de la fiebre.
Examen físico:
* Deberá ser minucioso y sistematizado para descartar todo foco clínico probable. * Prestar especial atención a los siguientes parámetros clínicos, que influirán en
la conducta a seguir:
1) Edad del paciente: la incidencia de IBS es inversamente proporcional a la edad del paciente, siendo mayor en los lactantes menores de 3 meses de edad (particularmente en neonatos).
2) Temperatura corporal: se asume que a mayor temperatura corporal, mayor sería el riesgo de IBS. Se debe tener presente también, que tanto los neonatos como los lactantes pequeños pueden presentar escasa elevación de la temperatura (y