Infecciones de la piel y estructuras relacionadas (SSSIS)

Las infecciones de la piel y estructuras relacionadas (SSSIs, siglas en inglés) agrupan a un

amplio rango de indicaciones clínicas con diversos grados de severidad (no complicadas –

uSSSIs- y complicadas –cSSSIs-). Las infecciones de piel y de estructuras relacionadas

representan una buena parte de las enfermedades infecciosas (Giordano, 2007), y son responsables aproximadamente del 10% de todas las admisiones hospitalarias (CDC, 2001). La terapia antimicrobiana ha demostrado ser claramente beneficiosa tanto para la cura de las infecciones como para la prevención de la progresión y dispersión de la infección, aunque hay algunas excepciones que no necesitan tratamiento antibiótico.

Las fluoroquinolonas son unos antibióticos potentes y con amplio espectro, y, las nuevas quinolonas, como se ha mencionado, poseen actividad elevada frente a los patógenos Gram- positivos, actividad frente a bacterias anaeróbicas y se mantienen activos frente a bacilos Gram-negativos. Varias fluoroquinolonas han sido evaluadas en el tratamiento de uSSSs y cSSSIs. Las tasas de curación clínica se consideraron equivalentes a las de los comparadores, sugiriendo un rol para el tratamiento de estas infecciones con quinolonas, en combinación o no, con antibióticos anti-anaerobios.

El alcance de las SSSI es amplio, tanto por las estructuras anatómicas afectadas como por los patógenos involucrados, y se dividen en dos categorías: no complicadas y complicadas (FDA, 1998).

En la categoría de SSSIs no complicadas o uSSSIs estarían los abcesos simples, impétigo, forunculosis y celulitis; las heridas traumáticas sobreinfectadas se pueden considerar en este grupo, cuando la infección está causada por bacterias comensales de la piel aprovechando

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lesiones cutáneas. Estas infecciones son típicamente monomicrobianas y causadas por bacterias Gram-positivas, normalmente por S. aureus y Streptococcus del grupo A (DiNubile, 2004).

Las cSSSIs normalmente incluyen capas o estructuras inferiores de la piel, o, coexisten en pacientes con inmunosupresión u otras comorbilidades (Nichols, 1999). Se incluyen en esta categoría: abcesos, heridas y quemaduras infectadas, mordeduras de animales infectadas e infecciones del pie diabético. Las infecciones complicadas pueden incluir subtipos no complicados, pero que estén en localizaciones anatómicas que predispongan a la combinación con infecciones polimicrobianas (DiNubile, 2004). Otras entidades como fascitis necrotizante e infecciones que implican materiales prostéticos se tratan de manera separada, por su naturaleza especial.

Las uSSSIs están causadas normalmente por Staphylococcus aureus y Streptococcus

pyogenes, y la terapia empírica, normalmente con cefalosporinas de primera generación, se

dirige sólo frente a estos microorganismos Gram-positivos sensibles (Guay, 2003). Las fluoroquinolonas como levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino están todas aprobadas por la FDA para uSSSI, pero debido a su amplio espectro y potencia se reservan normalmente para infecciones en las que las cepas sean resistentes a los antibióticos de primer uso (Martin, 2004, Raghavan, 2004, Stevens, 2005).

En los últimos años, la emergencia de cepas MRSA, primero de origen hospitalario (HAMRSA), y, a partir de mediados de los 90, también de origen no hospitalario o ambulatorio (CAMRSA), ha conducido a modificar el tratamiento de, incluso, las infecciones no complicadas. Por MRSA se entienden aquellas cepas que son resistentes a todos los antibióticos beta-lactámicos, incluyendo a penicilinas y cefalosporinas (Crawford, 2007). Las CAMRSA son más virulentas aunque menos multiresistentes que las HAMRSA, por tanto, sensibles a fármacos frente a los que las HAMRSA son resistentes, como clindamicina. La transmisión de CAMRSA entre miembros de una misma comunidad o nicho es más fácil. En algunas localizaciones, las cepas de MRSA representan más del 50% de los S. aureus aislados de uSSSIs (Frazee, 2005). Los tratamientos antibióticos empíricos son diferentes en función de la procedencia de la cepa, y, dependen de la severidad de la patología, del tipo de cepa y de la epidemiología de la zona geográfica.

El abordaje inicial de SSSIs por MRSA, con pus y sin síntomas asociados de infección sistémica, debe ser realizar un desbridamiento y drenaje, con o sin tratamiento antibiótico, siempre en función del área de la lesión (Daum, 2007). En ocasiones, en infecciones de impétigo, el tratamiento tópico es suficiente con bacitracina, mupirocina, ác. fusídico o retapamulina, por ejemplo, siempre y cuando se obtenga una rápida mejoría (Gentry, 2007, Jones, 2006).

En el caso de considerar adecuado un tratamiento empírico oral, con los beta-lactámicos descartados, no está claro cuál debe ser la primera opción. Las quinolonas, de las primeras generaciones, pueden seguir siendo activas, aunque se compromete su actividad en algunos casos, y es mejor asegurar la sensibilidad de las cepas, mientras que se pueden seleccionar trimetroprim/sulfametoxazole, clindamicina y las tetraciclinas. En el caso de linezolid o rifampicina, deberían ser reservados, al igual que las quinolonas de cuarta generación, para no incrementar las resistencias o asegurar la eficacia en infecciones más graves o con gérmenes multiresistetentes (Daum, 2007, Fiebelkorn, 2003, Frazee, 2005, Weber, 2003). Se podrían añadir otros antibióticos, de uso exclusivamente parenteral, como vancomicina, daptomicina o tigeciclina (Daum, 2007), al tratamiento no de primera línea.

De igual manera, al ser las cepas de CAMRSA muy frecuentes en abcesos y otras infecciones con pus, es muy importante valorar qué infecciones pueden controlarse sólo con desbridamiento, drenaje y antiséptico, en pacientes inmunocompetentes (Lee, 2004). Por otro lado, un abordaje para disminuir la posibilidad de infección sistémica por MRSA, son las terapias de descolonización, que se realizan en aquellos casos que se considera necesario para evitar infecciones sistémicas tras cirugías o en pacientes de riesgo; estudios publicados indican que la descolonización es efectiva, aunque normalmente, también transitoria (Huang, 2006, Ridenour, 2007).

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En cSSSIs, además de las bacterias Gram-positivas como patógenos más frecuentes (Rennie, 2003), se detecta mayor incidencia de bacterias Gram-negativas y anaeróbicas (Yee, 2005). Los Gram-negativos suelen incluir a Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, y Enterobacter cloacae (Rennie, 2003). Adicionalmente, la flora entérica,

normalmente enterococos y anaerobios, es más importante cuando la piel infectada está en la mitad inferior del cuerpo (File, 1995). Los anaerobios más comúnmente aislados son típicamente de las especies Prevotella, Bacteroides, y Peptostreptococcus, y pueden llegar a representar el 10% de los causantes de las infecciones (Giordano, 2005).

Muchos de los pacientes con cSSSI son tratados a nivel hospitalario con antibióticos endovenosos, aunque no hay consenso respecto a la terapia empírica (Rhagavan, 2004). Los antibióticos más frecuentemente utilizados son cefalosporinas de amplio espectro y la combinación de penicilina/inhibidor de penicilinasas. Moxifloxacino, de amplio espectro incluyendo a anaerobios, está indicada para el tratamiento de este tipo de infecciones, y se puede utilizar como monoterapia (Rhagavan, 2004).

Un uso moderadamente restringido a infecciones más graves, posiciona favorablemente a las fluoroquinolonas (Fernández-Obregón, 2005) en el tratamiento de úlceras infectadas de decúbito, abcesos subcutáneos, celulitis (Hooper, 2000), y otras infecciones de piel graves y/o recurrentes, como el pie diabético y heridas quirúrgicas sobreinfectadas (Karchmer, 1999). Ciprofloxacino se puede utilizar para cSSSIs por P. aeruginosa y Enterobacterias. Ofloxacino para infecciones por Gram-positivos y temafloxacino para infecciones por anaerobios (Gentry, 1991). Moxifloxacino ha demostrado igual eficacia que cefalexina frente a SSSIs, a una concentración menor y con un tratamiento de 7 días, una vez al día, respecto a 7 días, tres veces al día (Parish, 2001).

Moxifloxacino, es un buen ejemplo de fármaco eficaz en este tipo de infecciones complicadas, una dosis única diaria, fácil transición a terapia oral y excelente perfil de seguridad. Sin embargo, en paralelo al reconocimiento de la eficacia de las quinolonas, la prudencia médica y de las autoridades sanitarias no recomienda utilizar a estos antibióticos como primera opción, por su eficacia frente a patógenos Gram-negativos, que no tienen fácil tratamiento, y, se prefiere reservarlos como monoterapia frente a aquellas infecciones polimicrobianas en las que se sospeche la presencia de bacterias Gram-negativas, y/o anaerobios, junto a los Gram- positivos típicos (Gorwitz, 2006, FDA, 2005).

En resumen, con el aumento de la prevalencia de infecciones por CAMRSA, el tratamiento de las SSSIs requiere el conocimiento de la epidemiología en las zonas determinadas, aunque se sugiere un límite arbitrario mínimo de un 10% de MRSA en los S. aureus causantes de SSSIs. Por tanto, la terapia frente a este tipo de infecciones debe ir dirigida por los resultados de susceptibilidad de los cultivos o por la sensibilidad de las cepas, idealmente, antes del inicio del tratamiento (Gorwitz, 2006, FDA, 2005).