La selección del régimen inicial tiene grandes consecuencias para la terapia futura. El régimen inicial debe ser individualizado de acuerdo a los test de resistencia, a la eficacia virológica predicha, a la toxicidad y tolerabilidad, la carga de pastillas, la frecuencia de las dosis, la interacción entre las drogas, comorbilidades, y las preferencias del paciente y del médico. En la ausencia de consideraciones de primordiales, también se deben considerar el costo y la financiación. La evidencia actual apoya la combinación de 2 inhibidores de transcriptasa reversa análogos de nucleótidos o nucleósido y un tercer agente de otra clase. Para terapia inicial normalmente se prefieren formulaciones de dosis fijas y regímenes de una sola vez al día (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45).
Antes que el paciente inicie la toma de los medicamentos, debe evaluarse si está física y mentalmente listo para iniciar la terapia. El paciente debe tener un proceso educativo y de sensibilización sobre la importancia del cumplimiento de la terapia, los riesgos derivados
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del incumplimiento y la posibilidad de efectos adversos del tratamiento. Un requisito fundamental para el éxito de la terapia antirretroviral es el cumplimiento por parte del paciente de las citas de consulta externa. Por eso, se recomienda iniciar la terapia en la consulta externa y, únicamente de manera excepcional, en el paciente hospitalizado (2).
Las siguientes son las recomendaciones de la guía Colombiana de manejo del VIH/SIDA basada en la evidencia sobre terapias iniciales.
Régimen preferido: AZT – 3TC – Efavirenz
Regímenes alternativos: para usar según las siguientes indicaciones
a) En pacientes con anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 10 mg/dL), se pueden utilizar los siguientes regímenes alternativos:
– D4T + 3TC + efavirenz : o – DDI + 3TC + efavirenz (IB) o – Abacavir + 3TC + efavirenz :
Esta última combinación también se puede utilizar en reemplazo de AZT – 3TC cuando el médico y el trabajador encargado del cumplimiento (TEC) determinen que el paciente, por su estilo de vida, requiere de un régimen de administración en sólo dos dosis al día.
El Efavirenz no se debe utilizar en mujer en edad reproductiva sin anticoncepción efectiva o si el paciente tiene enfermedad psiquiátrica. En estos casos los regímenes preferidos son:
b) AZT + 3TC + nevirapina:
– Usar en reemplazo de efavirenz si la paciente es una mujer en edad reproductiva, no utiliza anticoncepción efectiva, y tiene recuento de CD4 menor de 250.
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– Usar en reemplazo de Efavirenz en mujer embarazada si CD4 menor de 250.
– Usar en reemplazo de efavirenz en pacientes con enfermedad psiquiátrica, si es mujer y CD4 menor de 250, u hombre y CD4 menor de 400.
En los casos en los que no se pueda utilizar EFV y la NVP no se considere como el tratamiento alternativo de elección, se puede recomendar como esquema de primera línea el AZT + 3TC (con las mismas consideraciones anteriores) junto con un Inhibidor de proteasa, balanceando la posibilidad de cumplimiento y el costo para decidir individualmente, así: – Lopinavir-ritonavir – Saquinavir-ritonavir – Atazanavir +/- ritonavir – Fosamprenavir +/- ritonavir c) Nelfinavir :
– Usar en reemplazo de efavirenz en la mujer embarazada si el recuento de CD4 es mayor a 250.
– Se asocia a zidovudina + lamivudina con las mismas observaciones que en el ítem del efavirenz
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4. METODOLOGÍA
4.1. TIPO DE ESTUDIO
El presente es un estudio descriptivo retrospectivo.
4.2. POBLACION
Población marco o de referencia: todos los pacientes con VIH/SIDA
Población de estudio: todos los pacientes con VIH/SIDA adscritos al programa de atención al VIH de la IPS Atención Integral de Cartagena.
Sujetos de estudio: todos los pacientes con VIH/SIDA adscritos al programa de atención al VIH de la IPS Atención Integral de Cartagena entre enero de 2007 a Julio de 2010 que cumplan los siguientes criterios:
• Inclusión: mayores de 14 años, disponibilidad de carga viral antes y después del tratamiento, que no hayan recibido la TARGA.
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4.3. MUESTRA
Para este estudio no se realizó un diseño muestral, dado que se tuvo acceso a la totalidad de casos adscritos al programa de atención al VIH de la IPS Atención Integral de Cartagena, en el periodo de estudio.
4.4. DEFINICION Y OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variable Definición Tipo Categorías Rango
Sexo Características fenotípicas del individuo Cualitativa nominal categórica 0. 0. Femenino 1. 1. Masculino 0 – 1 Edad
Tiempo de vida en años de cada paciente teniendo en cuenta la fecha de nacimiento
Cuantitativa
continua No aplica NA Estadio
Se refiere a la severidad de la infección por VIH teniendo en cuenta la clasificación de la CDC de 1993 (46) Cualitativa nominal categórica 2. Depende de los hallazgos de la historia clínica NA Esquema TARGA Consiste en la combinación de antirretrovirales utilizados como tratamiento Cualitativa nominal categórica 0. Depende de los hallazgos de la historia clínica NA CD 4 (+) Previo Recuento de linfocitos CD4(+) previo al inicio de la terapia TARGA Cuantitativa continua No aplica NA CD 4 (+) Actual Recuento de linfocitos CD4(+) 6 meses después de iniciada la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA Carga Viral
previa
Cuantificación del RNA del VIH en el plasma del paciente previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA Carga Viral
actual
Cuantificación del RNA del VIH en el plasma del paciente 6 meses después de iniciada la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA
HB
Niveles de hemoglobina en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA TG
Niveles de triglicéridos en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA CT
Niveles de colesterol total en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
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Variable Definición Tipo Categorías Rango
HDL
Niveles de lipoproteína de alta densidad en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA
LDL
Niveles de hemoglobina en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA Creatinina
Niveles de hemoglobina en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA Glucosa
Niveles de hemoglobina en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA
Cuantitativa
continua No aplica NA VDRL
Niveles de hemoglobina en sangre expresada en mg/dl previo al inicio de la terapia TARGA Cualitativa nominal categórica No reactivo Reactivo NA 4.5. OBTENCION DE LA INFORMACION
Fuente: se utilizó como fuente secundaria de información, las historias clínicas de los pacientes de estudio.
Fases: Se realizaron las siguientes fases para la obtención de la información.
Revisión de historias clínicas: teniendo la base de datos de la IPS se procedió a la revisión de las historias clínicas para identificar los pacientes que cumplían los criterios de selección. Una vez identificados se procedió al diligenciamiento del formato de recolección de la información (Anexo A).
Tabulación y verificación de duplicidad: la información recogida fue tabulada mediante el software Excel 2007, con el cual se realizó verificación evitando que el mismo paciente estuviera consignado doblemente.
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4.6. ANALISIS ESTADISTICO
Se realizaron tablas y gráficos de frecuencia para las variables cualitativas; mientras que para las cuantitativas medidas de tendencia central y de dispersión. La efectividad fue expresada como el porcentaje de mejoría clínica en general y por esquema TARGA utilizada, se utilizó como prueba de hipótesis el test de Wilcoxon para muestras pareadas.
4.7. ASPECTOS ETICOS
Según la resolución 8430 de 1993 este trabajo se clasifica como investigación sin riesgo debido a que es un estudio que emplea métodos documentales retrospectivos y además no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.
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5. RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se encontraron 167 pacientes adscritos al programa de atención al VIH de la IPS Atención Integral, de estos se excluyeron 9 casos por no haber realizado la TARGA y 96 por no presentar el reporte de la carga viral antes o después del tratamiento; en total se analizaron 62 casos.
El 59,7% era de sexo masculino, el promedio de edad fue de 35 años con desviación estándar (DE) de 9,4 años. El 49,5% de los casos tenía 30 años o menos; la edad mínima fue de 20 y la máxima de 58 años. El estadio del VIH y la fase SIDA más frecuente fueron el A2 y la FASE 3 respectivamente (Tabla 1).
En promedio el 44,4% de las historias clínicas no tenía reportes de alguno de los paraclínicos de ingreso. El 16,1% de los pacientes tenía anemia, el 19,4% hipertrigliridemia, 17,7% hipercolesterolemia y 21,0% niveles bajos de colesterol HDL. No se reportaron hiperglucemia ni alteraciones en los niveles de creatinina ni colesterol LDL (Tabla 2).
Los cinco esquemas de TARGA más frecuentemente utilizados fueron: Lamivudina Estavudina Nevirapina con 29,0% de los casos, Lamivudina Zidovudina Efavirenz 19,4%, Lamivudina Estavudina Kaletra 11,3% y Lamivudina Abacavir Kaletra 8,1%, la efectividad de estos esquemas, teniendo en cuenta la disminución del recuento de linfocitos T CD4 (+) y la carga viral, se muestra en la tabla 3. La efectividad de la TARGA teniendo en cuenta los parámetros anteriores muestra que existe una disminución estadísticamente significativa de la carga viral (p=0,004), hecho que no ocurre con el recuento de los linfocitos T CD4 (+) (p=0,070) (figuras 1 y 2). La proporción de efectividad general de la TARGA fue de 9,9% para disminución del recuento de linfocitos T CD4 (+) y del 58,9% para disminución de la carga viral (Figura 3).
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6. DISCUSION
Las comunidades de expertos están en constante revisión de los resultados positivos y negativos de los tratamientos antirretrovirales en procura de identificar fallas de los mismos y evaluar posibles nuevos esquemas que brinden al paciente una mejoría clínica de manera rápida. En nuestro estudio los esquemas utilizados de TARGA son acordes a los sugeridos por las guías de manejo de VIH, nacionales e internacionales (2, 20, 39).
La efectividad de estos esquemas es más baja que la reportada por estudios en Europa y Estados Unidos (5, 8). Las diferencias marcadas en cuanto a la disminución del recuento de linfocitos CD 4 (+) y carga viral, por esquema de TARGA utilizado, puede deberse a la estratificación de la muestra estudiada, lo que puede estar subestimando el efecto real de los medicamentos en los pacientes (Tabla y figura 3).
Estos hallazgos pueden ser producto, en primera instancia, de la limitación del sistema de salud en el suministro de los medicamentos antirretrovirales, en la vigilancia y el control de su administración. Por otro lado el diseño retrospectivo del estudio posee información limitada sobre el tiempo de evolución de la infección por VIH de cada uno de los pacientes, hecho que también sustenta la disminución de la efectividad de esta terapia farmacológica en nuestro medio.
Finalmente, la presente investigación brinda herramientas importantes que evidencian los puntos álgidos de la atención al paciente con VIH como lo son: suministro y administración de antirretrovirales, apego al tratamiento por parte de los pacientes y evaluación de la efectividad de las terapias sugeridas como primera línea de tratamiento. Por todo lo anterior los autores recomiendan realizar estudios prospectivos que evalúen los esquemas específicos para mejorar la calidad de las estimaciones.
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BIBLIOGRAFIA
1. Ministerio de la Protección Social. Plan nacional de respuesta ante el VIH y el SIDA. Colombia 2008-2011 Bogotá D. C. Enero de 2008.
2. Ministerio de la Protección Social. Guía para el manejo de VIH/SIDA basada en la evidencia Colombia. 2003.
3. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2008 Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.
4. Calleja JM, Walker N, Cuchi P, et al. Status of the HIV/AIDS epidemic and methods to monitor it in the Latin America and Caribbean region. AIDS 2002;16(suppl ):S3–S12.
5. Vogel M, Schwarze-Zander C, Wasmuth JC, Spengler U, Sauerbruch T, Rockstroh JK. The Treatment of Patients With HIV. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(28–29): 507–16.
6. Quinn TC.HIV epidemiology and the effects of antiviral therapy on long-term Consequences. AIDS. 2008 ; 22(Suppl 3): S7–12.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). AIDS surveillance – general epidemiology (through 2005) slide set. CDC; Atlanta, GA: 2007.
8. Volberding PA, Deeks SG Antiretroviral therapy and management of HIV infection. Lancet. 2010 ;376(9734):49-62.
9. Ray S, Fatima Z, Saxena A. Drugs for AIDS. Mini Rev Med Chem. 2010;10(2):147-61. 10. Ghosh RK, Ghosh SM, Chawla S. Recent advances in antiretroviral drugs. Expert Opin
Pharmacother. 2010 Vol. 0, No. 0 :1-16.
11. Finzi D, Hermankova M, Pierson T, et al. Identification of a reservoir for HIV-1 in patients on highly active antiretroviral therapy. Science. 1997;278(5341):1295-1300.
12. Finzi D, Blankson J, Siliciano JD, et al. Latent infection of CD4+ T cells provides a mechanism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on effective combination therapy. Nat Med. 1999;5(5):512-517.
13. Wong JK, Hezareh M, Gunthard HF, et al. Recovery of replication-competent HIV despite prolonged suppression of plasma viremia. Science. 1997;278(5341):1291-1295.
40
14. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; 1-161. Disponible en: Paterson http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Consultado en (Agosto 5 de 2010).
15. O'Brien WA, Hartigan PM, Martin D, et al. Changes in plasma HIV-1 RNA and CD4+ lymphocyte counts and the risk of progression to AIDS. N Engl J Med. 1996;334(7):426-431.
16. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000;133(1):21-30.
17. Powderly WG, Saag MS, Chapman S, et al. Predictors of optimal virological response to potent antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13(14):1873-1880.
18. Yamashita T, Phair J, Muñoz A, Margolick J, Detels R, O’Brien S, Mellors J, Wolinsky S, Jacobson L. Immunologic and Virologic response to highly active antiretroviral therapy in the Multicenter AIDS Cohort Study. AIDS 2001,15:735-46.
19. Townsend D, Troya J, Maida I, et al. First HAART in HIV-infected patients with high viral load: value of HIV RNA levels at 12 weeks to predict virologic outcome. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill). 2009;8(5):314-317.
20. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(5):651-681.
21. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-207.
22. Murray JS, Elashoff MR, Iacono-Connors LC, et al. The use of plasma HIV RNA as a study endpoint in efficacy trials of antiretroviral drugs. AIDS. 1999;13(7):797-804.
23. Hughes MD, Johnson VA, Hirsch MS, et al. Monitoring plasma HIV-1 RNA levels in addition to CD4+ lymphocyte count improves assessment of antiretroviral therapeutic response. ACTG 241 Protocol Virology Substudy Team. Ann Intern Med. 1997;126(12):929-938.
24. Marschner IC, Collier AC, Coombs RW, et al. Use of changes in plasma levels of human immunodeficiency virus type 1 RNA to assess the clinical benefit of antiretroviral therapy. J Infect Dis. 1998;177(1):40-47.
41
25. Thiébaut R, Morlat P, Jacqmin-Gadda H, et al. Clinical progression of HIV-1 infection according to the viral response during the first year of antiretroviral treatment. Groupe d'Epidémiologie du SIDA en Aquitaine (GECSA). AIDS. 2000; 14(8):971-978.
26. Mellors JW, Munoz A, Giorgi JV, et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997; 126(12):946-954.
27. Egger M, May M, Chene G, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet. 2002; 360(9327):119-129.
28. Kaufmann GR, Perrin L, Pantaleo G, et al. CD4 T-lymphocyte recovery in individuals with advanced HIV-1 infection receiving potent antiretroviral therapy for 4 years: the Swiss HIV Cohort Study. Arch Intern Med. 2003;163(18):2187-2195.
29. Bernard NF, Chernoff DN, Tsoukas CM. Effect of splenectomy on T-cell subsets and plasma HIV viral titers in HIV-infected patients. J Hum Virol. 1998; 1(5):338-345.
30. Casseb J, Posada-Vergara MP, Montanheiro P, et al. T CD4+ cells count among patients co-infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) and human T- cell leukemia virus type 1 (HTLV-1): high prevalence of tropical spastic paraparesis/HTLV-1-associated myelopathy (TSP/HAM). Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2007;49(4):231-233.
31. Berglund O, Engman K, Ehrnst A, et al. Combined treatment of symptomatic human immunodeficiency virus type 1 infection with native interferon-alpha and zidovudine. J Infect Dis. 1991;163(4):710-715.
32. Jain V, Deeks SG. When to Start Antiretroviral Therapy. Curr HIV/AIDS Rep. 2010; 7:60–68.
33. Wilkin TJ, Gulick RM: When to start antiretroviral therapy? Clin Infect Dis 2008, 47:1580–1586.
34. Ho DD: Time to hit HIV, early and hard. N Engl J Med 1995, 333:450–451.
35. Hogg RS, Yip B, Chan KJ, et al.: Rates of disease progression by baseline CD4 cell count and viral load after initiating triple-drug therapy. JAMA 2001, 286:2568–2577. 36. Palella FJ Jr, Deloria-Knoll M, Chmiel JS, et al.: Survival benefit of initiating
antiretroviral therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Ann Intern Med 2003, 138:620–626.
42
37. El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, et al.: CD4+ count guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006, 355:2283–2296.
38. Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, et al.: Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis 2008, 197:1133–1144.
39. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P et al. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2010 Recommendations of the International AIDS Society USA Panel. JAMA. 2010;304(3):321-333.
40. Gulick RM, Ribaudo HJ, Shikuma CM, et al. Three- vs four-drug antiretroviral regimens for the initial treatment of HIV-1 infection: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(7):769-781.
41. Gallant JE, Staszewski S, Pozniak AL, et al. Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a 3-year randomized trial. JAMA. 2004;292(2):191-201.
42. Staszewski S, Morales-Ramirez J, Tashima KT, et al. Efavirenz plus zidovudine and lamivudine, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team. N Engl J Med. 1999;341(25):1865-1873.
43. Squires K, Lazzarin A, Gatell JM, et al. Comparison of once-daily atazanavir with efavirenz, each in combination with fixed-dose zidovudine and lamivudine, as initial therapy for patients infected with HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36(5):1011- 1019.
44. Riddler SA, Haubrich R, DiRienzo AG, et al. Class-sparing regimens for initial treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med. 2008;358(20):2095-2106.
45. Lennox JL, DeJesus E, Lazzarin A, et al. Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavirenz-based combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: a multicentre, double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9692):796- 806.
46. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep 1992 Dec 18; 41(RR-17): 1–19.
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TABLAS
Tabla 1. Distribución de las características generales de los pacientes
n %
Sexo
Femenino 20 32,3
Masculino 37 59,7
No determinado 5 8,1
Edad (Promedio ± DE) 35 ± 9,4
20-25 9 23,7 26-30 6 15,8 31-35 6 15,8 36-40 6 15,8 ≥ 41 11 28,9 Estadio VIH 25 40,3 VIH FASE A1 2 3,2 VIH FASE A2 17 27,4 VIH FASE A3 6 9,7 SIDA 37 59,7 FASE 1 1 1,6 FASE 2 12 19,4 FASE 3 24 38,7
Tabla 2. Medidas de tendencia central y de posición para el IMC y paraclínicos al inicio del tratamiento IMC n= 55 Hb n=56 TG n= 30 CT n= 31 HDL n=25 LDL n= 25 Creatinina n= 26 Glucosa n= 38 Promedio 21,5 12,7 171,3 172,5 46,3 94,8 0,8 79,1 Desviación Estándar 4,2 1,8 122,9 50,3 18,6 34,3 0,2 9,5 Mínimo 20,2 13 139,5 164 42 92 0,74 78 Máximo 15,0 6,8 43 54 6 23 0,4 63 Moda 35,8 15,6 713 269 98 ND* 1,1 103
IMC= índice de masa corporal; Hb= hemoglobina; TG= triglicéridos; CT= colesterol total; HDL= lipoproteína de alta densidad; LDL= lipoproteína de baja densidad.
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Tabla 3. Efectividad de la terapia TARGA por combinación de antirretrovirales utilizados TOTAL N=62 CD4(+) Me (RI) Valor de p Carga Viral Me (RI) Valor de p
N Antes Después Antes Después
Todos los esquemas 100 232 (119 -355) 209 (99,2 - 316,0) 0,070* 6084 (1191 - 47727) 2503 (843 - 16804) 0,004* Lamivudina Estavudina Nevirapina 29,0 254 (174 - 377) 282 (149 - 391) 0,417* 5423 (1191 - 47000) 1574,0 (843 - 5150) 0,013* Lamivudina Zidovudina Efavirenz 19,4 371 (212 - 418) 286 (118 - 344) 0,001* 3296 (1641 - 18072) 6331,0 (999,5 - 19177) 0,850*
Lamivudina Estavudina Kaletra 11,3 65 (31,5 - 167) 106 (36,8 - 287) 0,218* 108400 (15547 - 290186) 1841 (216 – 57313,5) 0,296*
Lamivudina Abacavir Kaletra 8,1 147 (119 - 321) 144 (95,3 – 253,5) 0437* 2819 (2068 - 27211) 5562 (2348 – 13927) 0,625*
Lamivudina Abacavir Efavirenz 4,8 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Zidovudina Kaletra 4,8 -- -- -- -- -- --
Abacavir Didanosina Kaletra 3,2 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Zidovudina Nevirapina 3,2 -- -- -- -- -- --
Didanosina Abacavir Kaletra 1,6 -- -- -- -- -- --
Didanosina Kaletra Lamivudina 1,6 -- -- -- -- -- --
Estavudina Nevirapina Estavudina 1,6 -- -- -- -- -- --
Kaletra Abacavir Lamivudina 1,6 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Abacavir Nevirapina 1,6 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Abacavir Reyataz 1,6 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Efavirenz Abacavir 1,6 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Estavudina Efavirenz 1,6 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Nevirapina Estavudina 1,6 -- -- -- -- -- --
Lamivudina Zidovudina Fosamprenavir 1,6 -- -- -- -- -- --
45 FIGURAS
Figura 1. Comparación de medianas para recuento de linfocitos T CD4(+)