Los inicios del trasplante en España y en el mundo

Técnicamente, los primeros trasplantes fueron injertos de piel, seguidos a continuación de los de hueso, dientes y córnea.

A nivel mundial, el primer trasplante de corazón lo realizó en 1959 en animales el doctor Norman Shumway, del hospital Stanford-Lane de San Francisco. El fue el verdadero descubridor de la técnica del trasplante cardíaco. Sin embargo, la técnica no llegó a aplicarla en humanos debido a los graves problemas de rechazo inmunológico e infecciones. Con él se formó el doctor surafricano Christian Barnard. El Dr. Barnard se vio beneficiado por la inexistencia de controles en su país, lo cual también limitaba el riesgo de que un error grave arruinara toda su carrera profesional. Estas circunstancias hicieron que fuera él quien recibiera el reconocimiento mundial como el primer autor de un trasplante de corazón.

El trasplante realizado por el doctor Barnard se produjo el 3 de diciembre de 1967. Aquel día, Louis Washkansky, un comerciante de ultramarinos, recibía en el hospital Groote Schuur de Ciudad de El Cabo en Sudáfrica el primer corazón trasplantado. Unas horas antes se había producido un accidente de tráfico. Una mujer surafricana y su hija de 25 años habían sido atropelladas al salir de una panadería. La madre murió en el acto, pero la hija, Denise Darvall fue trasladada muy grave al hospital Groote Schuur. Los intentos por salvarla fueron inútiles, y a las pocas horas se produjo su muerte cerebral. El padre y marido, en esos momentos duros en los que conoció simultáneamente la muerte de su esposa y su hija, aceptó los ofrecimientos de los médicos del hospital para donar los riñones y el corazón de su hija. El paciente tenía 53 años y sufría una insuficiencia cardiaca terminal. Desahuciado, se le ofreció someterse a una operación experimental que realizaba el Dr. Barnard. El paciente aceptó y logró superar la operación, pero a los 18 días de la misma falleció víctima de una neumonía.

El trasplante cardiaco se considera un hito histórico por su complejidad, y porque ayudó a romper un paradigma existente hasta la fecha: Que el corazón era el órgano en el que residía la vida. Con motivo de lograr dominar la técnica de su trasplante se empezó a admitir de forma unánime que el corazón era tan sólo un músculo, con una función muy importante: la de bombeo de la sangre a todo el cuerpo, pero un músculo más al fin y al cabo. Y, lo más importante, que era el cerebro el órgano de cuyo funcionamiento dependía la vida o la muerte de una persona. Es a partir de este momento cuando la muerte encefálica ha pasado a ser considerada el signo inequívoco de la muerte de la persona. Lo cual también ha tenido su trascendencia en los trasplantes de órganos de personas fallecidas, ya que para poder extraer el órgano era preciso tener la certeza previa de la muerte (irreversible) del donante.

Si bien del primer trasplante de corazón, por su importancia, conocemos todos los detalles, hubo ejemplos de trasplantes de riñón anteriores, de los cuales no tenemos tanto conocimiento. A principios del siglo pasado hubo varios intentos de xenotrasplantes con riñones de monos, cerdos y cabras. Se cree que el primer homotrasplante fue realizado por el soviético Voronoy en Kiev, en 1933 a un joven de 26 años en coma urémico por intento de suicidio. Aquel trasplante no funcionó. Sin embargo, en estos casos primigenios no se puede hablar propiamente de trasplantes. En realidad se trataba de “injertos” de riñón, que se realizaban con la esperanza de que el riñón sano estimulase al enfermo a reanudar su función.

Durante los años 40 y 50 se realizaron muchos intentos en el Reino Unido, Francia y Estados Unidos, que aunque no llegaron a prosperar, sí contribuyeron a la mejora del conocimiento y la acumulación de experiencia que posibilitó los éxitos siguientes.

Aproximadamente el 1% de la población mundial tiene un solo riñón. Este hecho fue significativo en el caso del joven carpintero francés Marius R, que pertenecía a ese escaso 1%. En 1952 sufrió un accidente que le provocó un estallido renal. Para evitar una hemorragia hubo que extirparle el riñón. Dado que era el único que tenía, y ante la subida inexorable de su tasa de urea, no cupo otra alternativa para sobrevivir que intentar un trasplante, como así se hizo. El 24 de diciembre de 1952 se realizó el trasplante en el Hospital Necker de París con un riñón donado por su madre. Era la primera vez que se realizaba un homotrasplante entre vivos, lo cual provocó no pocos debates éticos. A pesar

de ello, se decidió aceptar la petición de la madre de donar uno de sus riñones para salvar a su hijo. Se pensó que en este caso la relación de parentesco evitaría los problemas de rechazo que se habían producido en todos los casos anteriores. Los resultados fueron inicialmente esperanzadores. El riñón producía orina, el joven iba mejorando, los análisis eran positivos… Sin embargo, a las tres semanas se produjo una crisis de rechazo agudo, que en aquellos años no se supo identificar ni tratar. A consecuencia de ello, el joven murió.

Los científicos llegaron a la conclusión entonces de que el único trasplante renal posible con auténticas garantías de éxito era el que se realizara entre gemelos univitelinos, por tener ambos la misma identidad genética, la cual evitaría el rechazo. La oportunidad para demostrarlo surgió dos años más tarde, el 23 de diciembre de 1954, cuando un equipo del hospital Peter Bent Brigham de Boston trasplantó a un paciente de 23 años que sufría una glomerulonefritis en estadio terminal, un riñón de su hermano gemelo. La recuperación del enfermo fue tan espectacular que incluso pudo casarse con su enfermera y tener una familia. El caso sirvió para demostrar la necesidad de una compatibilidad genética total como garantía del éxito de los trasplantes. Además, gracias a él se pudo descartar un prejuicio de la época: Los problemas psicológicos que se presuponían asociados a la donación de órganos entre vivos podían ser superados. Ello no evitó los problemas éticos y legales asociados con el trasplante. En particular, el hecho de que la mutilación de un ser vivo estaba hasta este momento condenado por la ley, cuando no tenía un objetivo terapéutico directo para el propio individuo. Además, debido o las riesgos que corren los donantes (no sólo el riesgo operatorio sino también el de la aparición de una eventual patología en el riñón restante), resultaba difícil el establecimiento de la legitimidad de una donación de órganos en un individuo adulto y menos aún en un menor.

A pesar de todas estas vicisitudes, por fortuna, desde entonces hasta nuestros días miles de personas en todo el mundo viven gracias a un riñón trasplantado. Sólo en España son casi 45.000. Y cada año se realizan en el mundo civilizado alrededor de 65.000 trasplantes de riñón, que suponen la mayoría de los casi 100.000 trasplantes de órganos que se estima tienen lugar.

Los comienzos de los trasplantes en España se producen a mediados de los años 60, en el ámbito de las enfermedades renales. Los pioneros fueron los doctores Gilvernet y

Caralps en el Hospital Clínic de Barcelona y Alférez y Hernando en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. En los primeros años todavía no existía ninguna legislación que regulara este campo, por lo que incluso al doctor Gilvernet se le llegó a acusar de “apropiación indebida de órganos”. España iba en este campo casi 10 años por detrás de las intervenciones pioneras que se habían ido realizando en el mundo. En aquella época algunos científicos españoles tacharon el trasplante renal como “una utopía”, demostrando la misma clarividencia que Thomas Watson, presidente de IBM en 1943, cuando dijo aquella frase tan poco acertada: “Creo que existe un mercado mundial para tal vez… cinco

computadoras”.

2. Marco legal del trasplante en España

Tradicionalmente hubo en España una ausencia de normas que regularan la extracción de órganos de cadáveres para su trasplante. Al no disponer de la capacidad científica para hacerlo, no resultaba necesario. En 1951 se publicó la orden de 30 de abril, que establecía criterios muy severos para determinar la muerte, con quince manifestaciones negativas de vida, de las cuales seis eran con calidad de pruebas. Esto hacía prácticamente imposible intervenir en el cadáver antes de 24 horas, y por tanto, el trasplante se hacía, de hecho, impracticable. Durante los años 60 y 70 no existió en nuestro país regulación legal alguna de los trasplantes. Los casos quedaban siempre a merced de la interpretación de los jueces, quienes no siempre podían tener toda la ciencia necesaria para decidir adecuadamente. Sin embargo, los casos que se iban produciendo iban cada vez más demandando un marco

legal que los amparara179.

En 1979 se publicó la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos. Esta corta ley, sorprendentemente carente de exposición de motivos (la ausencia hasta entonces de legislación al respecto hubiera sugerido la oportunidad de hacer una amplia exposición de motivos en una ley tan importante que hubiera cumplido así una importante función formativa y de reconocimiento de los esfuerzos realizados hasta entonces para colocar a España como país pionero en trasplantes), autoriza la extracción de

179

Sobre este tema véase Romeo-Casabona C, El Derecho ante los trasplantes de órganos. La ordenación jurídica de los trasplantes de órganos en España: Principios rectores. En Revista General de Derecho, Valencia, 1993.

órganos de fallecidos, previa comprobación de su muerte, basada ésta la existencia de datos de irreversibilidad de las lesiones cerebrales y, por tanto, incompatibles con la vida.

Como señala el profesor Rico180, la ausencia de exposición de motivos de esta ley, una

explicación de la misma que tan recomendable hubiera sido debido al carácter formativo de la misma, rompe con una tradición de siglos de las grandes leyes españolas (Hipotecaria, Registro Civil, etc.) Además, supone una oportunidad perdida para haber resaltado los esfuerzos legislativos realizados en nuestro país para colocar a España como nación pionera en materia de trasplantes. Oportunidad que no desperdiciaron otros países de nuestro entorno, como Portugal, que en el Decreto Ley nº 45.683, que regula las donaciones de órganos para trasplantes, afirma en la exposición de motivos lo siguiente:

“Que ha existido durante mucho tiempo el deseo entre nosotros cada vez más urgente y la necesidad de utilizar bajo ciertas condiciones los órganos y tejidos de personas fallecidas.

Ahora es ampliamente considerado como un problema en la legislatura en muchos países. Merece mención especial a la ley francesa del 20 de octubre de 1947, la ley española de 18 de diciembre de 1950, el decreto suizo el 20 de diciembre de ese año, la ley Inglesa de 26 de julio de 1952 y la ley italiana del 3 de abril de 1957…

Sólo una regulación adecuada podría resolver un número importante de casos que de otro modo no tendrían solución clínica...

Se entiende la reacción natural frente a estas medidas que podría causar en los sectores menos informados de la opinión pública. Pero el mero hecho de que 2000 personas puedan llegar a recuperar su vista (gracias a un trasplante) es suficiente para justificar una regulación adecuada, como, de hecho, la profesión médica, varios de sus principales organizaciones científicas y la prensa han venido solicitando durante mucho tiempo.

De hecho, la legalidad de la extracción y utilización de la córnea de los fallecidos para ser utilizada en trasplante fue mencionada expresamente por el Papa Pío XII,

180

Rico, F, Legislación Española sobre Trasplantes, ABC, 14 de junio de 1980, en Rico, F. Donación y Trasplante de Órganos. Protección Civil de Médicos y Farmacéuticos, Madrid, 2010, Ed. Instituto Ramón Castroviejo

quien indicó que, bajo ciertas condiciones, que esta ley respeta, no hay nada que objetar a ello desde el punto de vista de la moralidad y la religión: El paciente se beneficia de estas técnicas y no se sigue ningún mal para el donante fallecido.

La presente ley refleja de muchas maneras lo que ya se está practicando en otros países. Sin embargo, se está abriendo enormes posibilidades y en el futuro será más fácil adaptar la ley a la realidad nacional y a las exigencias del medio ambiente en relación con el trasplante de órganos y tejidos vivos de las personas fallecidas.

Ciertamente, no faltan los que dicen que se avanza demasiado rápido, y también aquellos que consideran que se ha sido prudentes en exceso. Pero el problema es delicado. Es una situación compleja que implica todo un conjunto de situaciones morales y los hábitos arraigados, y no parece conveniente ir más lejos en esta fase inicial.

El proyecto actual, por tanto, trata de encontrar el justo equilibrio entre el respeto ancestral que al hombre merece el cadáver de otro hombre y las imposiciones científicas que, sin menospreciar dicho respeto, requieren la utilización de cadáveres humanos para el beneficio de los enfermos.”181

Como señala el profesor Rico182, el término “extracción” que aparece en el rótulo

mismo de la ley no resulta especialmente técnico, pues en cirugía, a la separación o extirpación de cualquier parte del cuerpo se le conoce por “ablación”. Además, tampoco era necesario distinguir entre la utilización de la sangre y otros trasplantes, porque los médicos no consideran la sangre como un simple líquido, sino como un órgano más (o más bien tejido) del cuerpo humano.

En su disposición adicional segunda, la ley señala que la ley no se aplica a la sangre humana y sus derivados, aunque el reglamento de dichos usos debe inspirarse en esta ley:

181

Portugal. Decreto-ley nº 45.683, Diário da República, Série I, N.º 99/64, 25/04/1964, páginas 575-578. La traducción es propia.

“La presente Ley no será de aplicación a la utilización terapéutica de la sangre humana y sus derivados; sin embargo, su Reglamento se inspirará en los principios informadores de esta Ley”183

Un punto muy significativo de dicha ley es que pasa a considerar donante a todo fallecido, al declarar que

“… la extracción de órganos u otras piezas anatómicas de fallecidos podrá realizarse

con fines terapéuticos o científicos, en el caso de que éstos no hubieran dejado constancia expresa de su oposición.184

Este aspecto se ha conservado en nuestra legislación hasta hoy. A pesar de que se ha querido suavizar y limitar sus aspectos negativos, tratando de garantizar la autonomía del paciente mediante la comprobación fehaciente de la no existencia de oposición a la donación, sigue rozando el límite de lo ético considerar que “todo el mundo es donante mientras no se demuestre lo contrario.”. Es este, como veremos, uno de los aspectos que ha contribuido de forma más importante a colocar a nuestro país en el punto de liderazgo mundial en trasplantes. Pero conviene reflexionar si un fin loable justifica los medios dudosos que se utilizan para su consecución.

En cualquier caso, en su artículo 2 la ley indica claramente que en ningún caso se puede producir compensación económica alguna para el donante, ni se exigirá al receptor precio alguno por el órgano trasplantado. Es decir, garantiza la absoluta gratuidad de la donación, tanto para el donante (o sus herederos) como para el receptor. Así dice expresamente:

“No se podrá percibir compensación alguna por la donación de órganos. Se

arbitrarán los medios para que la realización de estos procedimientos no sea en ningún caso gravosa para el donante vivo ni para la familia del fallecido. En ningún

183

Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos. Disposición Adicional Segunda

184 _{Ley 30/1979, artículo 5.2. La misma ley indica también en el párrafo siguiente que “Las personas}

presumiblemente sanas que falleciesen en accidente o como consecuencia ulterior de éste se considerarán, asimismo, como donantes, si no consta oposición expresa del fallecido”, con la salvedad de necesitarse

autorización del juez en el caso de que la extracción de órganos pudiera obstaculizar la instrucción del sumario.

caso existirá compensación económica alguna para el donante, ni se exigirá al receptor precio alguno por el órgano transplantado”.185

La ley de 1979 encomienda su desarrollo a normas posteriores, en lo que se refiere a condiciones y requisitos de personal, autorización de servicios y centros sanitarios, los procedimientos y comprobaciones para el diagnóstico de la muerte cerebral, y las medidas informativas que se deben adoptar en los centros sanitarios para que los pacientes y sus familiares conozcan las regulaciones sobre donación y extracción de órganos con fines terapéuticos o científicos.

El 22 de febrero de 1980 se publicó el Real Decreto 426/1980, por el que se desarrolla la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos. En él se establece un criterio de persistencia durante seis horas después del comienzo del coma de signos claros de muerte (ausencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia, ausencia de respiración, de reflejos cefálicos, etc.) constatados y concurrentes durante treinta minutos para declarar la muerte de una persona.

Respecto al delicado tema de la propiedad de los órganos una vez fallecida la persona, este RD establece facilidades para expresar oposición a su extracción. En efecto, muchas personas consideraron que la ley de 1979 permitía la “expropiación” o socialización del cadáver. Por ello acudieron entonces a los notarios para dejar constancia fehaciente de su oposición a tal posibilidad. Desde entonces, en muchos testamentos españoles ya es cláusula de estilo la siguiente declaración:

“El testador ordena que su cuerpo sea íntegramente respetado y que, en

consecuencia, no se le extraigan los órganos, tejidos ni piezas anatómicas, ni se le practiquen autopsias clínicas”186

Por ello, el RD 426/1980 da todo tipo de facilidades para formular oposición a la donación de órganos. Es posible hacerlo en la ficha de entrada del servicio de admisión del centro sanitario, en el registro especial obligatorio que debe llevarse para estas declaraciones, por manifestación del propio individuo (si ello resulta posible) a alguno de

185

Ley 30/1979, artículo 5.2

186 _{Rico, F. Donación y Trasplante de Órganos. Protección Civil de Médicos y Farmacéuticos, Madrid, 2010,}

los profesionales que le atiendan en el centro sanitario o por la documentación y pertenencias personales que el fallecido llevara consigo. Para mayor seguridad, el RD dedicó su artículo 8 a proporcionar garantías y facilitar la formulación de tal oposición.

“La oposición expresa del interesado a que, después de la muerte, se realice la extracción de órganos u otras piezas anatómicas del propio cuerpo, podrá hacerse constar en la ficha de entrada en el servicio de admisión del centro sanitario, en el registro especial que existirá obligatoriamente en el centro para este tipo de declaraciones de voluntad, en la autorización o conformidad para la intervención quirúrgica o por cualquier otro medio sin sujeción a formalidad alguna.

La oposición del interesado, así como su conformidad si la desea expresar, podrá referirse a todo tipo y clase de órganos o piezas anatómicas o solamente a algunos de ellos, tales como los que alteran manifiestamente la propia imagen o los que solamente persiguen fines no terapéuticos, científicos o de experimentación. Tal declaración de voluntad será respetada inexcusablemente, cualquiera que sea la forma en que se haya expresado.

Cuando se trate de menores de edad o pacientes con déficit mental, la oposición