Detalles del Criterio
INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG
LUPRON
DEPOT-PED
Productos Afectados
LUPRON DEPOT-PEDINTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica
Requerida
N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien
Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
176
LYNPARZA
Productos Afectados LYNPARZA
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica
Requerida
Documentación de la mutación del gen BRCA, detectado mediante la prueba genética aprobada por la FDA.
Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien
Prescribe
Oncólogo. Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
177
LYNPARZA
TABLET
Productos Afectados
LYNPARZA
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida
Deleterious or suspected deleterious germline BRCA-mutated advanced ovarian cancer only: Documentation of BRCA gene mutation detected by a FDA approved genetic test.
Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A
178
MAKENA
Productos Afectados
MAKENA INTRAMUSCULAR OIL 250MG/ML (1 ML)
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica
Requerida
N/A.
Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien
Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta 21 semanas de uso por embarazo
179
MATULANE
Productos Afectados
MATULANE
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A
Información Médica Requerida
N/A Restricciones de Edad N/A
Restricciones para quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo. Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
180
MAVYRET
Productos Afectados
MAVYRET
Criterio de
AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida
Documentation of chronic hepatitis C infection confirmed by a detectable serum hepatitis C virus RNA through quantitative assay. Documentation of genotype. Documentation of the absence or presence of cirrhosis and if compensated or decompensated. Documentation of any previous
treatment. Documentation of liver transplant status. Treatment length is determined by FDA labeling or AASLD recommendation
Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas
Duración de la Cobertura
8 - 16 semanas. Otro Criterio N/A
181
MEGESTROL
Productos Afectados
megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol oral tablet
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A
Información Médica Requerida
N/A
Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio Caquexia asociada con el SIDA: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: dronabinol y
182
MEKINIST
Productos Afectados
MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A Información
Médica Requerida
Documentación de BRAF V600E o mutación V600K mediante la prueba aprobada por la FDA.
Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Dermatólogo, Oncólogo. Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario. Otro Criterio N/A
183
MEPROBAMATE
Productos Afectados
meprobamate
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos en al menos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram, paroxetine o venlafaxine.
184
METHOCARBAMOL
Productos Afectados
methocarbamol oral
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica
Requerida
N/A
Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio Documentación que explique el beneficio específico establecido con la
medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos potenciales.
185
METHYLDOPA
Productos Afectados
methyldopa
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A
Información Médica Requerida
N/A
Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril, hydrochlorothiazide, irbesartan, lisinopril, losartan, losartan/hydrochlorothiazide,
lisinopril/hydrochlorothiazide, quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril, ramipril y valsartan/hydrochlorothiazide.
186