LA ANEMIA ASOCIADA A LOS PROCESOS CRÓNICOS.

Constituye la segunda causa de anemia en Atención Primaria, después de la ferropénica y es la anemia más frecuente en el anciano y en pacientes hospitalizados. Se trata de una anemia hiporregenerativa o central. Suele presentarse como una anemia normocítica normocrómica, aunque en el 30% de los casos puede ser macrocítica e hipocrómica.

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o Disminución de la producción de eritropoyetina, así como de la sensibilidad a ella de las células madres eritroides.

o Dificultad para la movilización y el uso efectivo del hierro, tanto de los macrófagos como de los depósitos; esto provoca que, en algunos casos, exista cierto componente de microcitosis.

o Disminución per se de la producción medular de eritroblastos con cifras bajas de hematíes.

o Discreta disminución de la vida media de los hematíes (mediada por hemolisis extracorpuscular).

Etiología

La anemia de los procesos crónicos se asocia a:

Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide, L.E.S. sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal.

Insuficiencia renal

Enfermedades infecciosas: VIH, TBC, sífilis, endocarditis, osteomielitis, pielonefritis, abscesos pulmonares, neumonías.

Lesiones tisulares extensas: grandes quemados, úlceras cutáneas.

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Diagnóstico

En el estudio inicial de una anemia normocítica, es fundamental realizar una anamnesis y una exploración física completa como primer paso para la aproximación diagnóstica; las anemias normocíticas son las que más se relacionan con otros trastornos sistémicos (insuficiencia renal, hepatopatía, endocrinopatía, tumores, conectivopatias, etc.), sangrado y hemólisis. Debe interrogarse sobre la presencia de síntomas propios del síndrome anémico e indagar sobre la utilización de fármacos, consumo de drogas de abuso, enfermedades de base o intervenciones quirúrgicas recientes. En la exploración física se deben buscar los signos propios de anemia. La realización de una exploración sistemática debe incluir un tacto rectal para descartar sangrado digestivo, así como identificar signos de posibles patologías asociadas.

La anemias de las enfermedades crónicas cursan con ferropenia, sin embargo en el estudio del metabolismos del hierro, nos encontramos ferritina normal o aumentada, capacidad total de fijación del hierro (CTFH) normal o disminuida. Vitamina Otras exploraciones a realizar serán determinación de vitamina B12 y ácido fólico, creatinina sérica, pruebas de función hepática, tiroidea y niveles de cortisol, así como niveles de eritropoyetina (EPO) sérica para descartar déficit de vitamina V12 o ácido fólico, hepatopatía, endocrinopatía o insuficiencia renal crónica asociadas. En función de los síntomas predominantes habrá que realizar las exploraciones oportunas para descartar un tumor, conectivopatia, infección, etc., con una intensidad en el estudio que nos vendrá marcada por la situación funcional del paciente, y en algunas ocasiones será necesario realizar aspirado y biopsia de médula ósea para completar el estudio.

En el caso de la anemia de la insuficiencia renal crónica se pueden producir alteraciones significativas en las cifras de hemoglobina cuando el aclaramiento de creatinina se deteriora por debajo de 40 ml/min. La intensidad de la anemia se relaciona con el grado de

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insuficiencia renal y puede llegar, con mucha más frecuencia que en otras anemias normocíticas, a provocar síntomas severos.

Tratamiento

El tratamiento de la anemia de los procesos crónicos debe dirigirse hacia las posibles causas tratables de este cuadro.

En general, la intensidad de las anemias normocíticas crónicas, a excepción de la que ocurre en insuficiencia renal terminal y en los síndromes mielodisplásicos, suele ser moderada y no requiere tratamiento específico. Su curso, lentamente progresivo, hace que no se produzca sintomatología, aun con niveles de hemoglobina muy disminuidos.

En aquellos casos en los que la anemia produzca astenia para el nivel de actividad habitual para el paciente o repercusión en otros aparatos y deteriora la calidad de vida, debe valorarse la posibilidad de transfusiones repetidas de carácter paliativo o el uso de eritropoyetina. La administración de esta última debe emplearse en casos seleccionados, monitorizando la respuesta y asegurando unas reservas de hierro adecuadas. De forma general, para pacientes con anemia de los procesos crónicos, el aporte extra de hierro oral, en ausencia de déficit asociado del mismo, es una medida perjudicial, tanto por los efectos adversos digestivos que provoca como por el aumento del mismo en un sistema retículoendotelial ya saturado, y sólo es conveniente si coexiste con un déficit real de hierro.

En el caso de la anemia de los procesos crónico asociada a la insuficiencia renal, su principal causa es la disminución en la producción de eritropoyetina, aunque también se produce un acortamiento de la vida media del hematíe de origen no aclarado y también se relaciona con discreto sangrado digestivo. Su tratamiento, en el caso de producirse sintomatología, se basa en el aporte exógeno, de análogos de eritropoyetina (epoetina alfa

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o darbepoetina alfa), por vía subcutánea y con controles estrictos. Siempre es necesario descartar, y en su caso corregir, otros factores asociados (déficit de vit B12, hierro, etc.) antes de valorar el tratamiento sustitutivo, y es conveniente garantizar la existencia de depósitos capaces de responder al aumento de necesidades secundario al inicio de la terapia. El tratamiento suele ser eficaz, y permite mantener un hematocrito en torno a 30- 35%. El efecto secundario más frecuente suele ser el aumento leve de la tensión arterial.