La incidencia de variables sociales en la salud

Las investigaciones anteriores integran la importancia de las caracte- rísticas personales, demográficas y de personalidad, así como los procesos intrapsíquicos como actitudes, creencias, atribuciones y representaciones cognitivas, en general. Pero no completaríamos la descripción de la psico- logía social desde la salud si no introdujéramos el enfoque social de nues- tra disciplina. Psicología y sociología son dos perspectivas complementa- rias e interdependientes (Worchel, 2004).

Por ejemplo, los estilos de vida no sólo constituyen opciones indivi- duales, ya que su desarrollo tiene lugar en un contexto determinado. La familia y los grupos de referencia determinan nuestro aprendizaje sobre las creencias de salud, las conductas de salud aceptables y los hábitos de salud (nutrición, higiene, ejercicio) (Echauri y Pérez, 2001). Huici (1985) describe la influencia de los grupos sociales en la salud en los siguientes campos:

— Las teorías, definiciones o interpretaciones de la enfermedad. Hemos visto como la familia socializa la interpretación de los sín- tomas del enfermo, aporta consejo y prescribe determinados tra- tamientos, apoyando o no conductas específicas como la autome- dicación, la búsqueda de ayuda profesional y el cumplimiento y seguimiento de la terapia.

— La expresión de los síntomas, como, p. ej., las manifestaciones de dolor.

— Las conductas orientadas a la salud y los hábitos saludables. — Las relaciones entre profesional de la salud y enfermo, en las que

se cumplen las demandas de rol de cada uno de los participantes. En la práctica sanitaria se observa la interacción entre el estatus socioeconómico, la estructura de grupo y la orientación médica del profesional.

Los grupos de referencia comparten una cultura sobre la salud que «tamiza» nuestras respuestas ante el bienestar, la enfermedad y sus respec- tivos cuidados. De hecho, la diversidad cultural es uno de los retos a los que nos enfrentamos diariamente en el mantenimiento y desarrollo de nuestros servicios de salud. James y Prilleltensky (2002) se preguntan si en el terreno de la salud mental es posible una práctica integral e integrado- ra. Los propios servicios sanitarios (promotores, preventivos, curativos y rehabilitadores) se integran en organizaciones que se ajustan a determina- dos procesos sociales (Barriga et al., 1990).

La antropología nos ofrece numerosos ejemplos de esta simbiosis. Baron y Byrne (2005) contextualizan la interacción entre el self, la asis- tencia sanitaria y la cultura dentro del entorno hospitalario. En Estados Unidos y otras sociedades occidentales, el concepto de self es individualis- ta e independiente, lo que genera diferentes formas de expresar los senti- mientos y de comunicarse con otras personas. Lógicamente, estas diferen- cias se reflejan en la relación médico-paciente y la interacción del sujeto con su sistema sanitario (Nilchaikovit, Hill y Holland, 1993).

La creencia norteamericana de que la vida debe ser feliz y controlable, conlleva la definición de la enfermedad y la muerte como fracasos a com- batir. Por el contrario, es muy común entre asiáticos creer que la vida está llena de sufrimientos y que se encuentra fuera de nuestro control; la enfer- medad y la muerte son el resultado normal de la mala suerte o de las accio- nes pasadas y han de ser aceptadas (Baron y Byrne, 2005). Del mismo modo, ciertas respuestas fatalistas son culturalmente adaptativas en situa- ciones de precariedad económica.

Aunque el término resulte trasnochado, una de las primeras fuentes culturales de influencia social se encuentra en las diferentes «clases socia- les» y la desigualdad económica (Gallo et al., 2005). Schnittker y McLeod (2005) se refieren a este campo de estudio como «la psicología social de las disparidades de la salud».

De hecho, el hambre sigue siendo una causa importante de mortali- dad. El nivel de desarrollo económico de una sociedad tiene una inciden- cia fundamental en la salud de los individuos al condicionar su nivel de vida (García, Sáez y Escarbajal, 2000). Baste considerar las expectativas vitales de los habitantes de los países desarrollados. Dentro de nuestro

entorno, las comunidades autónomas cuya población disfruta de un alto nivel de vida y su distribución es equitativa presentan niveles inferiores de mortalidad, y viceversa.

Las diferencias de acceso a los recursos económicos se reflejan en dife- rentes estrategias de salud en los grupos sociales (Durán, 1983, p. 138):

— Distinto conocimiento y actitudes en relación con la salud y su cuidado.

— Distinto riesgo de enfermar y distinto grado de riesgo de contraer enfermedades específicas.

— Distinto acceso a los servicios médicos y eficacia en su utilización. — Distinto tratamiento en caso de enfermar y posibilidades de

curación.

— Distintas posibilidades de rehabilitación y reinserción social. — Distintas posibilidades de morir antes de alcanzar la edad promedio. Para estos casos desprotegidos el sistema sanitario es una institución especialmente estresante. Pero el hecho más grave estriba en que las insti- tuciones sanitarias (cuyo fin teórico es la promoción de la salud) perpetúan y amplifican estas diferencias. No es el mismo grado de asistencia, satis- facción y comunicación el que alcanza una persona con posibilidades de elección que aquel que se ve abocado a afrontar su salud y enfermedad sin recursos económicos, sociales y educativos.

Como señala Rodríguez Marín (2001), el hospital es un estresor cul- tural, social, psicológico y físico. Introduce a la persona que llega enferma en un contexto con nuevas normas y valores, altamente burocratizado desde las rutinas para el ingreso hasta los requisitos para darse de alta. El enfermo se encuentra en una situación de dependencia y despersonaliza- ción. La despersonalización se puede observar tanto en el trato como en el abandono de las señas de identidad (Nouvilas, 2000a).

La relación que establece el sujeto con el sistema sanitario en general y con elementos específicos (p. ej., profesionales, tratamiento, estancia, tiempo de espera para ser atendido, duración de la consulta, etc.) se refle- ja en su evaluación. La satisfacción puede definirse como una respuesta afectiva del paciente hacia el cuidado o la asistencia sanitaria en general (Hulin, 1977).

Según Winefield (1992), esta satisfacción se suele asociar a valoracio- nes positivas de la comunicación con el profesional sanitario en relación con sus habilidades interpersonales, la información y el respeto o afecto en el trato. B. M. Thompson, Hearn y Collins (1992) destacan tres habilida- des fundamentales del médico: socioemocional (habilidades para alentar, estimular), centradas en la tarea (dar explicaciones, información) y la cen- trada en la interacción.

A su vez, el comportamiento del paciente incide en la satisfacción del profesional sanitario. Nouvilas (2000b) distingue dos dimensiones: la obe- diencia/resistencia, en relación con el profesional sanitario, y el someti- miento/rebeldía respecto a las normas del centro sanitario. Otros factores relacionales que dicen poco sobre la democracia sanitaria se encuentran en la propia relación entre compañeros. Nouvilas (1995) encuentra que una de las fuentes de estrés laboral de las enfermeras es su situación de inferio- ridad de estatus con respecto a los médicos, conflictos de coordinación y colaboración entre equipos.

Además de las desigualdades que encontramos en distintos contextos sociales, podemos afirmar que, actualmente, es el propio entorno el que condiciona y amenaza nuestra salud. Por ejemplo, los factores de riesgo y las desigualdades sociales que se observan en nuestras metrópolis amena- zan nuestra salud mental (Oliver, 2003).

El hombre modifica constantemente este entorno, al que en ocasiones nos cuesta denominar «natural». Los avances tecnológicos han generado nuevos peligros, p. ej., riesgo de contraer cáncer por vivir o trabajar cerca de cables de alta tensión (Gormán, 1992), por usar teléfonos móviles (Angier, 1993). Aunque muchos de estos potenciales peligros no han sido probados, otros como la contaminación son más que evidentes (Broad, 1995).

La degradación ambiental es causa de estrés y malestar. Por ejemplo, un ambiente excesivamente húmedo, caluroso o contaminado, con malos olores y con iones positivos en la atmósfera provoca una afectividad nega- tiva. Los sentimientos negativos, a su vez, provocan reacciones interperso- nales adversas, una conducta menos prosocial y un índice de agresiones más alto (Anderson, Deuser y DeNeve, 1995; Baron, 1994; Bell y Fusco, 1990; Hilts, 1993; Reifman, Larrick y Fein, 1991; Simpson y Perry, 1990; Vrij, Van der Steen y Koppelaar, 1994).

Pese a que los movimientos ecologistas y las voces de denuncia pre- sentan antecedentes importantes en los años sesenta, la sensibilización social sobre la importancia del medio ambiente es posterior (Doménech y Pujal, coords., 2002). La preocupación de la comunidad internacional por la relación entre calidad del aire y el bienestar de la humanidad se hizo patente en la conferencia sobre Medio Ambiente que tuvo lugar en Río de Janeiro en 1992.

El problema desde entonces se sigue agravando. Por ejemplo, en Estados Unidos de 50 000 a 60 000 muertes se producen por la pésima calidad del aire que se respira (Hilts, 1993). Las víctimas son, en primer lugar, niños que sufren enfermedades respiratorias, asmáticos y ancianos. La mayoría de estas partículas procede de grandes polígonos industriales y, en menor proporción, de vehículos que consumen gasoil. En países que tienen leyes ambientales menos restrictivas, estos problemas son aún más graves. La contaminación es peligrosa, pero la gente que se halla expues- ta a ella regularmente aprende a aceptar el aire sucio como una condición normal.

Frente a la contaminación atmosférica, las estrategias más frecuentes han consistido en adoptar medidas para cambiar la conducta de los indi- viduos (por ejemplo, la prohibición de fumar en edificios públicos) y de organizaciones (por ejemplo, regular los estándares de emisiones contami- nantes de los vehículos). Al respecto, Poland et al. (2006) se preguntan si el entorno social no constituye la próxima frontera en el control del taba- co. No obstante, quedaría pendiente una intervención política más com- prometida y saludable, p. ej., control de las industrias contaminadoras, inversión en transporte público, etc.

En la producción científica de la psicología ambiental encontramos dos etapas diferenciadas:

— Desde finales de los años cincuenta hasta mediados de los años ochenta la mayoría de las investigaciones se centraba en el entor- no construido, la ciudad, los entornos laborales e institucionales y su interacción con el comportamiento humano y social (Morales y Huici, eds., 2003; Requena, 2000). Estos estudios presentan su correlato epidemiológico en cuestiones como el apoyo y la inte- gración social. Durante estas décadas se evidencia como los inmi-

grantes, incluso cuando guardan un cierto nivel de homogeneidad cultural en sus hábitos de salud (higiene, consumo alimenticio...), tienden a adoptar los patrones de salud y enfermedad de los habi- tantes del país de acogida (Anson, 2004; García Martínez, Sáez y Escarbajal, 2000).

— La orientación hacia la sostenibilidad constituye la redefinición de su objeto y objetivo que puede caracterizar sus desarrollos actua- les. El sentimiento de pertenencia se empieza a investigar en los entornos residenciales y ambientales (Ng, Kam y Pong, 2005). Durante la década de los ochenta y de los noventa vemos que los psicólogos concentran su atención sobre el impacto negativo del comportamiento humano en el medio ambiente, así como la forma de cambiar este tipo de conducta y promover hábitos salu- dables tanto para nosotros mismos como para nuestro planeta. Dada su profusión, incluso la vivencia de los procesos y desastres naturales constituye un objeto de estudio (Kumagai, Edwards y Carroll, 2006).

Desde esta segunda lectura, observamos la importancia de integrar lo individual y lo colectivo en nuestras intervenciones. Casi todo lo que hace- mos tiene un efecto pequeño, pero acumulativo, sobre el mundo que nos rodea. Cuando una persona tiene hijos, conduce un coche, usa laca, com- pra un producto, recicla la basura, enciende un fuego o planta un árbol, afecta al medio ambiente. Lo que hacemos las personas puede ser lo sufi- cientemente importante como para alterar el medio ambiente y esa altera- ción, a su vez, puede influir en las vidas de todos (Stern, 1992).

«Un grano no hace granero, pero ayuda al compañero», más que una frase hecha, podría ser una consigna hacia la sensibilización social en un mundo cada vez más poblado. Entre los efectos de la superpoblación se encuentra la creación anual de toneladas de residuos, el calentamiento glo- bal y, consiguientemente, el adelgazamiento de la capa de ozono, la intro- ducción accidental de nuevas enfermedades (Haub, 1991; Hollingsworth, 1995; Jolly, 1994) y la escasez de recursos naturales como el agua (Lekic, 1995).

Una fórmula alternativa para reducir los peligros potenciales y con- trolar la tasa de natalidad consiste en aumentar las oportunidades de edu-

cación, elevar la renta individual (Emery, 1994), proporcionar servicios de planificación familiar (FitzGerald, 1994) y usar los medios de comunica- ción para aumentar el conocimiento de opciones.

Es obvio que la tarea de persuadir a la gente de que cambie su con- ducta, sus actitudes y enseñar a miles de millones de personas a relacio- narse en formas mutuamente ventajosas requerirá el conocimiento y peri- cia de expertos en psicología social aplicada (Katzev y Wang, 1994).

Entre las medidas positivas diseñadas por estos profesionales se encuentran las campañas para promover la planificación familiar, el reci- claje, el control de los gases cuyos efectos perjudican la atmósfera y la pro- tección de hábitats aislados. Para ello es también necesario desarrollar nue- vas competencias sociales en el ciudadano, un ciudadano que se debate entre el escepticismo y el desencanto ante las medidas gubernamentales (Laporta, 2000). Lógicamente, los procesos de planificación social requie- ren su participación (Gil, León y Jarana, 1995).

Por ejemplo, el reciclaje es una estrategia prometedora (De Young et

al., 1995). Es necesario que nos preocupemos más del problema, nos com-

prometamos con conductas coherentes (Vining y Ebreo, 1990) e intro- duzcamos en la legislación recompensas como la devolución de depósitos en botellas y latas (Kahle y Beatty, 1987).

Aunque los problemas demográficos, de acumulación de residuos y el calentamiento global son tremendamente serios, un tercer efecto de los seres humanos sobre el medio ambiente es evidente en nuestra salud: la aparición de nuevas enfermedades (Garrett, 1995). Algunas de ellas se pro- ducen como resultado de la mutación de agentes infecciosos que se hacen resistentes a los fármacos. Otras se derivan de nuestros estilos de vida y de la adulteración de nuestra dieta, trabajo y valores.

El contexto desde una perspectiva social de la interacción no es sólo una realidad externa. Influye claramente sobre las acciones de las personas, pero también es resultado de sus comportamientos. Para reducir y elimi- nar los efectos nocivos que sobre la salud pueden ejercer algunos de los fac- tores ambientales apuntados se requieren nuevas políticas públicas que fomenten la participación comunitaria, en las que la persona pueda ser un verdadero agente de cambio de su entorno (Gil-Rodríguez, León y Jarana, eds., 1995). El entorno no se define sólo por parámetros ambientales,

demográficos o económicos; la cultura que comparten sus protagonistas explicita un modelo de desarrollo de salud y bienestar.

Las aportaciones de la psicología social de la salud integran los domi- nios que acabamos de exponer y coinciden en los objetivos de promoción y mantenimiento de la salud, prevención y atención a la enfermedad, mejora del sistema sanitario y participación ciudadana en las políticas sani- tarias (Aikins, 2004).

Estas aportaciones facilitan y asumen el carácter interdisciplinar de la psicología social. Especialmente relevantes serían las contribuciones de la psicología comunitaria. La idoneidad de su lectura ecológica se encuentra presente en las definiciones clásicas de la disciplina (Bennett et al., 1966; Spielberg y Iscoe, 1970): «la psicología comunitaria se encarga del estudio de los procesos psicológicos generales que vinculan los sistemas sociales con la conducta individual en una interacción completa. La clarificación conceptual y experimental de estos vínculos proporcionará la base de los programas de acción que se dirigen hacia el mejoramiento del funciona- miento individual, grupal y del sistema social. La psicología comunitaria representa una nueva frontera en el estudio de la conducta humana que está fuertemente interesada en aclarar las complejas interrelaciones entre los individuos y su ambiente».

La persona y el ambiente no se consideran como dos unidades aisla- das en interacción, sino que se integran en un sistema de funcionamiento que se caracteriza por su cambio continuo (Serrano García y Álvarez, 1992). Como el estudio de la salud, la realidad comunitaria requiere una visión holística, relevante y sensible con los problemas sociales, un esfuer- zo de integración entre la teoría y la práctica, y un respeto por la diversi- dad cultural (Morgan, 2000).

No podemos prescindir de los valores sociales en esta labor integra- dora. La psicología comunitaria se define como una rama de la psicología científica, pero no prescinde ni de su perspectiva ideológica ni de su con- ciencia social (Snow, Grady y Goyette-Ewing, 2000). Comparte con la psicología social de la salud su interés por encontrar el bienestar y la cali- dad de vida de la comunidad en la que se inserta su labor (Buelga, 2001). Ni el asistencialismo, ni la culpabilización de la víctima, ni la relación dependiente médico-enfermo generan cambio social; requerimos inter-

venciones supraindividuales, preventivas e interdisciplinares (Chacón, 1988; J. Fernández, Herrero y Bravo, eds., 2000).

La autoeficacia de la persona que analizábamos anteriormente tam- bién se puede traducir al establecimiento de comunidades competentes. La salud de una comunidad nos obliga a buscar y fortalecer sus recursos potenciales. Una comunidad competente se caracteriza por sus destrezas tanto en situaciones de crisis como en su cotidianidad, sabe dónde obte- ner recursos y presenta una fuerte motivación para la acción. La igualdad de acceso y el desarrollo de ese bien social que es la salud es uno de sus objetivos fundamentales (Zimmerman, 2000).

El enfoque preventivo de la intervención comunitaria requiere actuar en las causas y en los orígenes socioambientales de las necesidades y caren- cias, y no en sus efectos y manifestaciones personales. Interesa más evitar la aparición de problemas que priorizar su solución. Este interés se dirige de nuevo hacia la interacción entre las personas, el entorno y su sistema social (cuadro 19).

CUADRO 19

CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOLOGÍA COMUNITARIA

Causas de los problemas Relación de interacción entre las personas y los sistemas sociales. Inte- rés en la estructura del apoyo social y el poder social.

Niveles de análisis Desde el micronivel al macronivel. Interés por la organización y la comunidad.

Métodos de investigación Metodología cualitativa, investigación-acción, estudio de casos. Méto- dos casi experimentales.

Localización de la práctica Contexto social cotidiano. Relevancia social. Énfasis en la prevención. Prestación de servicios Modelo proactivo de búsqueda, evaluación de necesidades, preferen-

temente en comunidades de riesgo.

Apertura Actitud positiva hacia modelos formales o informales de compartir de la psicología. Favorece la creación de grupos de autoayuda y parapro- fesionales.

FUENTE: Orford (1993).

En este epígrafe hemos constatado que el acercamiento de la psico- logía social a la salud puede realizarse desde diferentes perspectivas. Nos centraremos en «el estudio de los factores psicosociales que inciden en la interacción del sujeto (individuo, grupo) con su medio ambiente, con el fin de dotarlo de los instrumentos que le permitan desarrollar su capaci- dad de control y dominio de dicho medio, de cara a resolver por sí mismo

los problemas que le aquejan, entre ellos, los problemas de salud» (Barri- ga, 1988, p. 80).