Las Escalas DSM y los diagnósticos DICA-IV

La convergencia entre las Escalas DSM del CBCL y YSR y los diagnósticos categoriales derivados de la DICA-IV ha sido, para la mayoría de diagnósticos, muy elevada.

Las Escalas DSM CBCL presentan mayor capacidad diagnóstica global sobre los diferentes trastornos DSM-IV estudiados que las Escalas DSM YSR. La generación de diagnósticos DSM-IV a partir del mismo informador que en las Escalas DSM (CBCL frente a DICA-P, YSR frente a DICA-C o DICA-A) implica, en general, un aumento de las AUC observadas. Los valores más elevados se encuentran en las Escalas DSM- Pr.Déficit Atención/Hiperactividad, DSM-Pr.Oposición Desafiante y DSM-Pr.Conducta. Cada una de ellas se presenta como una buena prueba diagnóstica para sus diagnósticos DSM-IV homólogos, así como para predecir el diagnóstico de Tr.Conducta Perturbadora en general. Resulta interesante destacar aquí las aportaciones de Fergusson y Horwood (1995) al examinar la validez predictiva de métodos dimensionales y categoriales en conductas disruptivas en adolescentes. Estos autores evaluaron mediante criterios DSM-III-R la presencia del Tr.Negativista Desafiante, Tr.Conducta y Tr.Déficit de Atención e Hiperactividad en una muestra de 935 adolescentes de 15 años de edad, a la vez que cuantificaron la gravedad del trastorno mediante variables dimensionales. Un año después, al comparar la efectividad predictiva de cada enfoque sobre el posible consumo de sustancias, violencia juvenil y abandono escolar, observaron la relación existente entre la gravedad de los síntomas y la presencia de este tipo de conductas. Así, las medidas dimensionales serían mejores predictores de pronóstico que las clasificaciones conductuales.

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Los buenos resultados observados en las Escalas DSM implicadas en los Tr.Conducta Perturbadora van también en el sentido de los estudios anteriormente comentados, según los cuales, los padres informan de más síntomas exteriorizados en sus hijos, convirtiéndose en mejores informadores de este tipo de trastornos (Jensen et al., 1996; Leung et al., 2006; Lucas et al., 2001; Youngstrom et al., 2003). Siguiendo las aportaciones de estas investigaciones, los niños informan mejor de la presencia de síntomas interiorizados. Concretamente, en muestras españolas, se ha observado una mayor validez y fiabilidad de los síndromes interiorizados YSR respecto a los exteriorizados (Abad et al., 2000; Lemos et al., 1992c). En este sentido, las Escalas DSM-Pr.Afectivos presentan una mayor capacidad diagnóstica del Tr.Depresivo Mayor y otros Tr.Estado de Ánimo. En cambio, esta misma escala posee un poder predictivo notoriamente inferior para la Distimia. La explicación a este hecho puede residir en la temporalidad implicada en el diagnóstico de este cuadro. Evaluar la posible presencia de este tipo de trastorno requiere la evaluación de sintomatología en pasado y durante largos periodos temporales, hecho que disminuye ligeramente la fiabilidad de la información. Este posible sesgo de memoria fue observado por Sandberg, Rutter, McGuinness, Pickles y Angold (2001) al comprobar que los niños recordaban con mayor facilidad acontecimientos vitales estresantes relacionados con sus problemas psicológicos cuanto más recientes fueran.

La Escala DSM-Pr.Ansiedad del CBCL predice con una exactitud similar a la Escala DSM YSR, exceptuando la mayor capacidad diagnóstica que presenta la Escala DSM CBCL para la Fobia específica o la Escala DSM YSR para el Tr.Ansiedad Generalizada. El poder predictivo sobre el Tr.Ansiedad de Separación es el que presenta mayores discrepancias respecto a la capacidad diagnóstica de la Escala DSM YSR para el mismo trastorno. En este caso, la conciencia de enfermedad podría estar reduciendo en el número de síntomas informados por los niños-adolescentes en la DICA-IV.

Como se ha comentado en los resultados, la Escala DSM-Pr.Somáticos no ha podido ser relacionada con el Tr.Somatización por ausencia de casos. A pesar de ello, destaca el elevado poder predictivo de DSM-Pr.Somáticos CBCL sobre la historia de múltiples síntomas físicos informados por los padres, lo cual no se observa si la información es facilitada por los hijos. Una vez más, el efecto de la memoria retrospectiva podría explicar estas diferencias.

Los pocos estudios de validez de las Escalas DSM muestran datos dispares. Aebi et al. (2009) ha comprobado la validez diagnóstica de la DSM-Pr.Afectivos del YSR al estimar el diagnóstico de depresión mayor según criterios ICD-10. En su estudio, mediante el cálculo de curvas ROC, ha observado una AUC de 0.907, un valor muy similar al obtenido por Ferdinand (2008) en muestas clínicas (AUC=0.91), después de realizar entrevistas estructuradas basadas en criterios DSM-IV (ADIS-C/P; Silverman y Albano, 1996). Este último autor ha estudiado, también, la validez de DSM-Pr.Afectivos en el CBCL y DSM-Pr.Ansiedad en CBCL y YSR. En ambos inventarios, las Escalas DSM predicen la presencia o ausencia de los diagnósticos clínicos definidos en el DSM-IV. Aun así, las correspondencias que observan son mayores en el caso de DSM-Pr.Afectivos en relación al diagnóstico DSM de Tr.Depresivo Mayor y Distimia, e inferiores para DSM-Pr.Ansiedad con el Tr.Ansiedad de Separación, Ansiedad Generalizada y Fobias Específicas. Según éste y otros estudios, la Escala DSM-Pr.Ansiedad no es suficientemente válida para ser utilizada como predictor de trastornos DSM (Ferdinand, 2007; Van Lang et al., 2005). Nakamura et al. (2009) sostienen, en cambio, que esta Escala DSM puede no reflejar diagnósticos específicos, pero sí alteraciones de ansiedad en general.

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Las Escalas DSM referentes a Tr.Conductas Perturbadoras obtienen mejores resultados (Bender et al., 2008; Vreugdenhill et al., 2006). Inventarios y entrevistas pueden ofrecer datos diferentes, aunque pretendan recoger información similar. Puede que una disminución de la AUC sea por la diferencia de los métodos utilizados en la recogida de información.

Los resultados del presente estudio no apuntan totalmente en la misma dirección que las investigaciones previas. Al generar diagnósticos DSM-IV a partir de la información combinada de padres e hijos, la DSM-Pr.Afectivos posee una buena capacidad sobre el Tr.Depresivo Mayor y Tr.Estado Ánimo, y resultados similares en caso de utilizar exclusivamente la información del niño. La DSM-Pr.Afectivos presenta, además, valores más elevados que los obtenidos por DSM-Pr. Défict Atención/Hiperactividad, DSM-Pr.Oposición Desafiante y DSM-Pr.Conducta.

La Escala DSM-Pr.Afectivos del CBCL presenta, globalmente, valores similares a los observados en la Escala DSM-Pr.Ansiedad del mismo inventario, a diferencia de lo observado en otros estudios. En el caso de estas dos Escalas DSM del YSR, sí se observa un ligero decremento en la capacidad diagnóstica de la Escala DSM-Pr.Ansiedad, tal y como se referencia en la literatura existente. En cualquier caso, como comentan Connor-Smith y Compas (2003), parece lógico pensar que para aumentar la precisión de cualquier medida análoga a los trastornos del humor y ansiedad deberían construirse medidas que consistan en evaluar todos los síntomas DSM-IV.

Krol et al. (2006) sostienen que las Escalas DSM se pueden utilizar como cribado de diagnósticos DSM. Sus conclusiones, no obstante, se sustentan en datos recogidos de una pequeña muestra de 44 niños de 6 a 17 años, procedentes Servicios de Salud Mental. Además, en el estudio se utilizó la versión holandesa del CBCL de 1995, mientras que las Escalas DSM aparecen publicadas en 2001. Con el fin de adaptar los datos de que disponían a las nuevas escalas, los autores trataron como “valores desconocidos” aquellas modificaciones incorporadas en las versión de 2001.

A pesar de la buena capacidad diagnóstica global observada para la mayor parte de Escalas DSM, y las propuestas de algunos autores para mejorar la validez de algunas de ellas (Kendall et al., 2007), es importante recordar la no equivalencia entre los ítems de las Escalas DSM y los criterios DSM (Achenbach y Rescorla, 2000; 2001). Por este motivo, las Escalas DSM no podrán ser nunca una prueba diagnóstica “perfecta” de estos diagnósticos categoriales, a pesar de poder actuar como cribado de algunos de ellos. Probablemente, el hecho de reflejar similitudes en los juicios de expertos procedentes de diferentes ámbitos culturales las convierte en constructos importantes, coincidan o no con precisión con los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-IV (Achenbach, Dumenci y Rescorla, 2003b).

5.2.2. Las Escalas DSM y la información cuantitativa obtenida en la DICA-IV