Las estrategias de control

4.5.1. LAS PRECAUCIONES DE CONTACTO

En 425 pacientes de los 490 pacientes con SARM, se establecieron las medidas indicadas en las precauciones de contacto. En 156 pacientes, estas medidas se pudieron mantener hasta la obtención de al menos tres muestras negativas obtenidas en semanas consecutivas desde que se obtuvo el aislamiento, variando la duración de las precauciones desde 23 días en aquellos pacientes en los que exclusivamente se aisló SARM en fosas nasales hasta 55 días en aquellos pacientes en los que se aisló inicialmente en fosas nasales y en muestra clínica con posterioridad. Por otra parte, 159 pacientes fueron dados de alta y 110 pacientes fallecieron sin que se llegaran a obtener las 3 muestras negativas en semanas consecutivas.

Sin embargo, en 65 pacientes no fue posible iniciar estas medidas ya que el paciente había fallecido (29 casos) o había sido dado de alta (36 casos) cuando se obtuvo el resultado de las muestras.

4.5.2. LOS CULTIVOS DE VIGILANCIA

Desde el 1 de mayo de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2004, se estudió el estado de portador de SARM en fosas nasales en el 1.16% (1093 pacientes) de los pacientes hospitalizados por cumplir alguna de las indicaciones establecidas en el programa de vigilancia epidemiológica del HUC. En la tabla 16 se representa la distribución de los 1093 pacientes en función de la indicación por la que fueron sometidos a cultivos de vigilancia.

Tabla 16: Distribución de los pacientes en función de la indicación por la que fueron sometidos a cultivos de vigilancia

2000* 2001 2002 2003 2004

Paciente con ingreso en UCSI - 53 128 149 145

Paciente compañero de SARM 58 119 55 56 71

Estudio de brote 26 95 60 19 0

Paciente con SARM en ingreso previo 0 6 17 15 21

*Desde 1 de mayo hasta 31 de diciembre de 2000

De los 475 pacientes estudiados por ingresar en UCSI más de 24 horas, 20 fueron portadores de SARM (4.21%). De los 359 pacientes estudiados por compartir la habitación o unidad de hospitalización con un paciente con SARM, 25 fueron portadores de SARM (6.96%). De los 200 pacientes estudiados en brotes de SARM, 4 fueron portadores de SARM (2%). De los 59 pacientes con SARM en ingreso previo, 3 fueron portadores de SARM (5.08%).

4.5.3. EL TRATAMIENTO DE DESCOLONIZACIÓN

De los 490 pacientes incluidos en el periodo de estudio, 326 pacientes eran portadores nasales de SARM (66.53%). El tratamiento de descolonización se iniciaba una vez que se obtenía el resultado del estudio de sensibilidad in vitro de la mupirocina, siendo el 84.36% sensibles a la mupirocina, mientras que el 11,35% de los aislamientos presentaban alto nivel de resistencia a la mupirocina y el 4.29% bajo nivel de resistencia a la mupirocina. En el gráfico 13 se representa la distribución por años del porcentaje de sensibilidad a la mupirocina.

Gráfico 13: Distribución por años del porcentaje de sensibilidad a la mupirocina

93% _90%

87%

76% 82%

% Porcentaje de sensibilidad a la mupirocina

2000* 2001 2002 2003 2004

*Desde 1 de mayo hasta 31 de diciembre de 2000

En el año 2000 el 93% de los aislamientos fueron sensibles a mupirocina y en el año 2003 solo el 76% de los aislamientos fueron sensibles (p=0.08).

Además se estudió la sensibilidad al ácido fusidico, detectándose exclusivamente un aislamiento resistente (1.96%).

Una vez valorada la sensibilidad in vitro de la mupirocina y el ácido fusídico y de las particularidades clínicas de los pacientes 268 fueron tratados con mupirocina nasal, 15 fueron tratados con ácido fusidico tópico ya que los aislamientos presentaban alto nivel de resistencia a la mupirocina y 43 no fueron tratados (24 fueron dados de alta antes de obtener los resultados, 16 fallecieron antes de obtener los resultados y en tres pacientes se decidió no realizar el tratamiento descolonizador hasta obtener cultivos negativos de las muestras clínicas).

4.5.3.1 LAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO CON MUPIROCINA

Durante el periodo de estudio se utilizaron dos pautas de tratamiento descolonizador con mupirocina.

Hasta enero de 2003, el tratamiento de portadores se realizaba con mupirocina nasal cada 8 horas durante 3 días y esta pauta se utilizó en 146 pacientes incluidos en el estudio.

Al 89% de los 146 pacientes que fueron tratados con mupirocina durante 3 días, se les pudo realizar estudio para la detección de SARM en fosas nasales al finalizar el tratamiento con la mupirocina. Este control no pudo ser realizado en 16 pacientes por haber sido dados de alta o haber fallecido.

En la tabla 17 se representa el número de pacientes en los que se obtuvo cultivo negativo de SARM después del tratamiento con mupirocina durante 3 días, estratificado en función de la sensibilidad

in vitro.

Tabla 17: Respuesta al tratamiento con mupirocina (3 días) en función de la sensibilidad in vitro de mupirocina (Mup)

N º de pacientes Pacientes con cultivo negativo de SARM en fosas

nasales (Nª)

Mup. sensible 118 97

Bajo nivel de resistencia a Mup. 7 6

Alto nivel de resistencia a Mup. 5 2

De los 25 pacientes que no respondieron al tratamiento con mupirocina durante 3 días, en 20 pacientes se repitió la misma pauta de mupirocina, en 3 pacientes se inicio el tratamiento con ácido fusidico y en 2 pacientes no se inicio ningún tratamiento descolonizador porque fallecieron. De los 20 pacientes tratados con mupirocina, se obtuvo una buena respuesta en 15 pacientes, en 3 pacientes no fue posible realizar el control postratamiento y en 2 pacientes se obtuvieron aislamientos resistentes a mupirocina por lo que fueron tratados con ácido fusidico. En todos los pacientes tratados con ácido fusidico se obtuvo una buena respuesta.

A partir de febrero de 2003, la administración de la mupirocina se realizaba cada 8 horas durante 5 días y esta pauta se utilizo en 122 pacientes incluidos en el estudio.

Al 84% de los 122 pacientes que fueron tratados con mupirocina durante 5 días, se les pudo realizar estudio para la detección de SARM en fosas nasales al finalizar el tratamiento con la mupirocina. Este control no pudo ser realizado en 20 pacientes por haber sido dados de alta o haber fallecido.

En la tabla 18 se representa el número de pacientes en los que se obtuvo cultivo negativo de SARM después del tratamiento con mupirocina durante 5 días, estratificado en función de la sensibilidad

Tabla 18: Respuesta al tratamiento con mupirocina (5 días) en función de la sensibilidad in vitro de mupirocina (Mup)

N º de pacientes Pacientes con cultivo negativo de SARM en fosas

nasales (Nª)

Mup. sensible 91 84

Bajo nivel de resistencia a Mup. 3 1

Alto nivel de resistencia a Mup. 8 3

TOTAL 102 88

De los 14 pacientes que no respondieron al tratamiento con mupirocina durante 5 días, en 7 pacientes se repitió la misma pauta de mupirocina, en 2 pacientes se inicio el tratamiento con ácido fusidico y en 5 pacientes no se inicio ningún tratamiento descolonizador porque fallecieron o fueron dados de alta. De los 7 pacientes tratados con mupirocina, se obtuvo una buena respuesta en todos los pacientes. En todos los pacientes tratados con ácido fusidico se obtuvo una buena respuesta.

En el 82% y en el 92% de los pacientes tratados con mupirocina durante 3 y 5 días respectivamente, se obtuvieron cultivos negativos después del tratamiento (p=0.03).

4.6. DETECCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA OXACILINA DE LOS