S i e l lugar de uno y otro están jerárquicam ente diferenciados, lo están dentro de una distribución
3. LAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACION DE LA DEMANDA PSIQUIATRICA
(CONOCIDA COMO CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES)
Blashfield v Draguns," tras revisar la literatura taxonómica, sostienen que la clasificación es asu mida con cinco propósitos principales: 11 como base para la comunicación dentro de una ciencia; 2] para la acumulación (retricval) de información; 3] como sistema descriptivo de los objetos de es tudio en una ciencia; 4] para hacer predicciones, y 5] como fuente de conceptos a ser usados dentro de una teoría científica. Los autores presuponen —e incluyen explícitamente esa presuposición en tres de los puntos enunciados— que la clasifica ción de la que hablan es ta de los objetos de una ciencia. Y su exposición se orienta después hacia este arduo tema de clasificar en psiquiatría. Ahora bien, según se vio ya en el capitulo 1 de este tra bajo, la clasificación vigente no es la de los obje tos de una ciencia sino la de las dem andas de intervención form uladas a la psiquiatría, vengan de donde vengan. Que se tra ta de una práctica, tan respetable o no como cualquier otra: la práctica psi quiátrica. Práctica cuya fundam entación científica no está resuelta de modo definitivo sino que que da como un objetivo a alcanzar. Práctica que, como toda otra, está organizada p o r los objetivos que pretende lograr, objetivos que no pueden definirse sino en un m arco ideológico, de opciones a tomar, de elecciones personales que vchiculizan m andatos sociales. E sta situación es válida para todas las especialidades médicas por igual. En síntesis, "cu-
11 R. K. Blashfield y J. G. Draguns, "Toward a taxo- nomv of psychopathology: The purpose of psychiatric classification”, British Journal of Psychiatry, vol. 129, 1976, pp. 574-583.
m s FUNCIONAS DE LA CLASIFICACIÓN 45 r a r ” no es un objetivo científico sino una tarea práctica que responde a demandas concretas y que puede im plem entarse teniendo o no conoci m ientos científicos para ello. El agravante en el caso de la especialidad psiquiátrica es que si bien, y coa dificultades, pueden definirse normafivida- des biológicas en función de la adaptabilidad a modificaciones am bientales,1,1 tales definiciones son siempre peligrosas y portadoras de valoraciones sospechosas de colusión con el poder en el caso del "funcionam iento” personal y social.
El caso eá que los propósitos que subtienden la clasificación de los objetos de una práctica no pue den confundirse con los cinco reseñados por Blash- field y Draguns para las clasificaciones que se efec túan en el marco de una ciencia ya establecida. Es más, hay que ver qué queda de esos cinco ob jetivos después de conceptual izar la práctica p ar ticular en donde la clasificación se utiliza. La tarea inm ediata será, pues, reseñar las funciones de la clasificación de la dem anda psiquiátrica, tratando
de ser exhaustivos aunque, por las ambigüedades del campo, no se pueda definir un núm ero res
tringido de tales funciones. El análisis ulterior podrá soldar dos o más de ellas o incluir nuevas con vistas a la exhaustividad anhelada. La expo sición que sigue a continuación es puram ente des criptiva. Debe entenderse que cada una de estas funciones cum plidas hoy en día por la práctica psiquiátrica merced a los servicios prestados por la clasificación depende a su vez de una determ i nación más general que procede del conjunto de Ja práctica social, telón de fondo de la economía política, sobre el que hab rá de leerse y entenderse & actividad de la "medicina de alm as” en cada m om ento de la historia.
La prim era de las necesidades que viene a lle nar la clasificación psiquiátrica es la de delimitar
la jurisdicción dentro de la cual puede actuar el
10 George Canguilhem, Lo normal v lo patológico, ¿B uenos Aires, Siglo XXI, 1971.
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aparato ideológico de la psiquiatría o de la salud m ental. Todos y cada uno de los item s que se incluyan serán objeto del discurso y de la inter vención de los agentes de la producción psiquiá trica. La clasificación comienza por m arcar una fron tera arrogándose el territorio com prendido entre esas lineas. Ahora bien, entre la soberanía territorial y la dem anda existe circularidad. La de m anda, al dirigirse al aparato ideológico de la salud m ental, define lo que ha de incluirse como “trasto rno m ental” en la clasificación y la clasifi cación acoge la dem anda y sanciona con algún dígito com prendido en tre 290 y 319 la corrección del procedim iento de p lantear la demanda a este aparato ideológico.
Por lo tanto, la clasificación define y consagra
la legitimidad de las intervenciones del aparato
ideológico sobre el sujeto motivo de la demanda, sobre el "referen te” (en sentido lingüístico) que co rresponde a ese dígito taxonómico. Puesto que el pro blem a aparece incluido en la clasificación de los tra s tornos m entales, ese sujeto padece de un trastorno m ental y está justificada la aplicación de un " tra tam iento" correctivo de la "enferm edad”. Esta fun ción de legitimación se ejerce tanto sobre los sujetos-agentes como sobre los sujetos-objetos o pacientes de esta práctica. La legitimidad implica tam bién la legalidad. El ordenam iento jurídico- político del estado encuentra así en la taxonomía un inesperado punto de engranaje con la práctica psiquiátrica. Es todo el aparato del estado el que es legitimado y legitim ador por un camino que atraviesa los organismos técnicos (ministerios de salud pública), reguladores de los organismos rec tores de la actividad psiquiátrica en cada país que tiene como propio el territo rio atribuido por una clasificación que es sancionada por la Organización Mundial de la Salud.
La clasificación, así producida como respuesta a la demanda pero tam bién como justificación de la dem anda y como instigadora de nuevas demandas, aparece como un conjunto abigarrado de items,
tAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN 47 objetos de la investigación y de las tareas psiquiá tricas. Por lo tanto, puede decirse que la clasifi
c a c ió n designa y ubica a los objetos de la práctica y del discurso (cada uno de los trastornos m enta
les) dentro de un espacio topológico unificado (el suyo). Al incluirse en este espacio taxonómico el ‘‘objeto" recibe tam bién una sanción que equivale a un juicio de existencia. Puesto que es clasifi cado y que la o m s le asigna un dígito, el ‘'o b jeto’’ (ejemplos: "esquizofrenia hebefrénica” o “p e rtu r bación no socializada de la conducta’’) existe y es dable form ular predicados acerca de él.
Obviamente, esto sucede con cualquier clase de objeto de conocimiento que es incluido en cual quier clasificación reconocida. Pero el epistemó- logo que necesita ser cada agente de la psiquiatría debe estar advertido de este efecto de la clasifi cación sobre el conocimiento y debe estar en con diciones de form ular la pregunta pertinente e im prescindible: ¿Cómo se constituyó este objeto del discurso de mi disciplina? Debe p reguntar a cada item incluido en la clasificación por sus títulos para ocupar el lugar asignado, debe estar en con diciones de reconstruir por recurrencia, por aná lisis de los protocolos de fundación de cada "ob jeto", p o r conocimiento de las experiencias y las reglas que presidieron su form ación, la legitimidad de su inclusión en el territorio de su práctica
y de su discurso.11 Esta referencia a la obra de
Foucault es imprescindible porque se correría en
este momento el riesgo de hacer aparecer a la
clasificación, la de la o m s o cualquier otra, como
un sistem a estático y cosificador de los “o bjetos” que ella incluye. A no equivocarse. Basta con ver
las modificaciones constantes que viene sufriendo 11 Véase el cap. 3 de La arqueología del saber de Michel Foucault (México, Siglo XXI, 1970), donde se ^define a la psicopatología como una rúbrica secundaria. Reflexiva y clasificatoria respecto del conjunto de obje- |tos que ella incluye formando un sistema discursivo Coherente que iricluve sus propias reglas de transfor- • mación.
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la clasificación de los trastornos m entales para com probar que no es así. Y esto no solam ente en cuanto a la designación del “o b jeto ” sino también en lo que hace al discurso elaborado en to m o a esa designación. Precisam ente, una de las funcio nes más im portantes del sistem a taxonómico es la de ofrecer un marco, un espacio común, "donde
los diversos objetos se perfilan y constantem ente se transform an
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configurándose de esta m anera, como regla de transform aciones, la unidad de esta formación discursiva que es la psiquiatría. En otras palabras, la unidad y la vigencia de la psi quiatría se fundan no en la conservación sino en la constante modificación y corrección de su dis curso, siguiendo de modo implícito ciertas reglas de producción de sus objetos, de elaboración de definiciones diferenciales de los mismos, de enun ciación de su discurso, de sistematización de las nociones y de elección de sistemas referenciales para d ar cuenta de ellos. El sistem a taxonómico, en tanto que nom enclatura, delinca el espacio tan to de los objetos que él incluye como el de los que habrán de producirse p ara llenar los in tersti cios que tam bién form an su tram a y que la de manda social hará oportunam ente saltar a la luz como exigencias de pensar un nuevo objeto o de repensar, rebautizar, redefinir, un objeto antiguo. La clasificación es un producto histórico, tem poral, sometido a presiones que emanan de otros proce sos históricos.11■-Michel Foucault, op. cit., p. 53.
' :i Un ejemplo fulgurante aparece en la séptima im presión de la segunda edición de! Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales preparado por la Asociación Psiquiátrica (Norte) Americana y publi cado por la misma institución. Allí puede verse en las primeras páginas del volumen, exactamente entre el índice y el prefacio, un recuadro que ocupa toda una página y que lleva un título con gruesos caracteres: nota l s i'e c ia l-s iíh t im a IMPRESIÓN y el siguiente texto: “Desde la última impresión de este Manual, los repre sentantes de la Asociación Psiquiátrica Americana, en
FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN 4 9 - Al fijar su "espacio” la clasificación encuadra el terren o de la práctica psiquiátrica en relación con ¿1 de las demás prácticas. Los "objetos” por ella flunsiderados entran en relación, conflictiva o no, eon los “objetos” propios de o tras prácticas. Por «tjemplo, categorías como "alcoholism o” y "perso- aalidad asocial” se ligan a “crim inalidad” en la práctica jurídica, y “retardo m en tal” tiene relación con las caracterizaciones pedagógicas de los p ro blem as del aprendizaje. ¿A quién corresponde un caso particular? Los límites entre las prácticas no
siempre están claram ente m arcados y puede
haber conflictos de jurisdicción así como transferen cias de una a otra. Por ejemplo, el "o b jeto ” "ho m osexualidad'' puede pasar de la jurisdicción reli giosa a la jurídica, de ahí a la psiquiátrica o a la so ciológica antes de, quizá, desaparecer como "objeto” específico de toda práctica. Es decir que la clasi ficación psiquiátrica señala la articulación de esta
práctica con todas las demás y puede ser el esce
nario del conflicto o del acuerdo entre distintos ip a ra to s ideológicos del estado. Al ocupar una Comarca dentro del conjunto de la práctica social, es la que le acuerda ese "espacio”, la clasifi- láció n establece sus fronteras y sus puntos de
P
ío. Tanto unas como otros están históricam ente rminados. En su condición de objetos empí- s producidos por abstracción simple (nociones corresponden a las representaciones de la ex- JpciéVnbre de 1973, votaron por la eliminación de H o& osexualidad per se como un trastorno mental y sus-
J p iirla consecuentemente por una nueva categoría inti- Xwada Perturbación de la orientación sexual. El cambio ■parece en la página 44 de ésta, la séptima impresión, j m mayo de 1974 la decisión de los representantes fue ■Hoyada pur una mayoría sustancial en un referéndum ios miembros con voto de la Asociación.” Sería difí- ■ I pensar que es un progreso histórico interno de la ■pquiatría el que llevó a la consagración oficial (¡de mocráticamente!) de esta modificación. Es simplemente ^Einodo en que repercuten sobre ella los cambios pro- ■fcidos en otra parte y que se sancionan cuando ya no ■ pueden ignorar más.
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periencia) son puntos de reunión sobre los cuales confluyen las posibilidades de acción y de conoci m iento de distintas disciplinas y los intereses con tradictorios ideológicamente determ inados de dife rentes aparatos ideológicos dél estado. Dentro de este rubro de la fijación de fronteras con relación a las demás prácticas hay una que m erece par ticular consideración. Es la delimitación de la fun
ción y el campo de la psiquiatría dentro de la práctica médica, dentro del aparato ideológico y
técnico de la salud. Esta relación no es en absó luto natural. En la estructuración de su discurso la psiquiatría ha debido luchar por su reconoci miento, no sólo con los demás aparatos sino tam bién dentro del terreno de la medicina, y ha de bido enfrentarse con los intentos de relegarla a la condición de un discurso hueco (“charlatane ría ”), a lim itarla a su función custodial y a ab sorberla dentro de la especialidad neurológica. Buena parte del encarnizam iento actuado por la psiquiatría académ ica contra sus críticos internos deriva de la necesidad en que se ve de m ostrar un ro stro aceptable p ara el conjunto de las de más especialidades médicas. Para hacerse recono cer en ese terreno es necesario subrayar y destacar toda vez que se pueda la im portancia de las alte raciones biológicas, siem pre de tan precaria com probación en este campo, y atenerse a los criterios de "objetivación” que probaron ya su validez en la medicina de raigam bre científiconatural. La psi quiatría es, desde el sufijo mismo que la designa, integrante del campo medico pero, a la vez, ese campo médico le discute su estatus y no siempre resulta fácil al psiquiatra, por "organicista” que sea, hacerse reconocer por sus colegas médicos. La im portancia otorgada a la clasificación de los "tra sto rn o s”, el énfasis puesto en que son "enfer m edades”, la referencia casi compulsiva a la auto ridad de la o m s y las reticencias para hacer lugar a otras fuentes de objetividad distintas de la bio logía tienen que ver con esta necesidad de la psi quiatría, en tanto que aparato ideológico, de ocu-
l a s f u n c i o n e s d e l a c l a s i f i c a c i ó n 51 par un lugar dentro de la orquesta médica de pres tigio supuestam ente indiscutible.
En las condiciones de la sociedad capitalista, esta ocupación de un cierto sector de actividades y ser vicios con relación a otros provistos por otros aparatos ideológicos y corporaciones implica la
delimitación de un mercado. La inclusión de un
item dentro de la clasificación conlleva la justifi cación de las pretensiones sobre las partid as pre supuestarias destinadas a prevenir, controlar o erradicar ese “trastorno". Incide igualmente sobre el prestigio y el poder de la corporación que sus tente su m aestría sobre el “objeto" en cuestión. Piénsese en la pertinencia de que sea o no el psiquiatra el llamado a intervenir en casos de alco holismo, problem as sexuales, conyugales, escolares y laborales o en los casos relacionados con el de lito o las costum bres irregulares. Los medios m a sivos de difusión, al dirigirse al integrante de la institución psiquiátrica considerándolo como ex perto para responder a las preguntas sobre tales 'tra sto rn o s", ratifican y amplían la atribución de autoridad y territo rio consagrada por la clasifi cación.
Por su tendencia expansiva y su cobertura cada
vez m ayor la clasificación psiquiátrica ha term i nado por ser un sistem a que no puede no incluir a u n sujeto que sea rem itido para su identificación-
inclusión como caso. Tanto es así que la más-que- borgiana categoría "sin trasto rn o m ental" puede resultar absolutam ente inútil.14 La clasificación opera siguiendo una auténtica “estrategia de la araña” que fija el lugar del sujeto antes de llegar él a ocuparlo. El espacio taxonómico opera como
una red simbólica otnnicomprensiva y preexistente
que incluye seguram ente, y por anticipado, a todo aquel que, por uno u otro motivo, llegue a ser problema para sí mismo o para otro. Esta red sim- ^ * ¿ S e rá por eso que ya no se la encuentra en la jP°vena Revisión de la Clasificación Internacional de
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bólica se distingue, sin embargo, de la telaraña porque no está pasivam ente aguardando que el sujeto (como el insecto) llegue hasta ella sino que
perm ite localizar y señalar a los “referentes” del
discurso psiquiátrico, encarnaciones del ‘'ob jeto” taxonómico. Es de destacar el refuerzo que ha recibido este efecto in filtrante de la clasificación por obra y gracia de la generalización y autom a tización de las pruebas m entales, en particular de ¡os llamados cuestionarios de personalidad auto- adm inistrados, que perm iten que la corporación psiquiátrica busque a sus referentes en el trabajo o en la escuela. El ideal parece ser el de un diag nóstico com putarizado perm anente de toda la po blación que perm ita detectar precozmente toda diferencia s in g u la r... y reducirla. Más allá de los ecos apocalípticos y fantacientíficos de sem ejante afirm ación hay que recordar la frase ya citada de S trak er en la prim era p a rte (p. 261) y lo que dice uno de los teóricos más reputados en el tra tado más im portante de la psiquiatría contem po ránea: 15 “Difícilmente quepan dudas de que la noción de ‘enferm edad m ental’ ha sido inflada mucho m ás allá de la legítima ciencia y práctica médicas, po r ejem plo, cuando se considera al al coholismo, la drogadicción y la delincuencia juve nil como ‘enferm edades’ más que como una mala conducta (m isbehavior) que traspasa las reglas sociales y culturales vigentes. La cuestión de si ellas son o no ‘psiquiátricas’ sigue siendo de lo más precaria como lo dem uestran los testim onios contradictorios de respetables psiquiatras en cual quier caso forense.” Para poder hacer p asar todos estos problem as de la m arginación al campo de la psiquiatría se tiende hoy a desplazar la activi dad clínica orientada a la búsqueda de signos y síntom as de supuestos procesos m órbidos hacia el terreno de las evaluaciones cuantitativas con ins-
15 L. V. Bertalanffy, “General System theory and psy- chiatry", en Arieti S.: American Handbook of psychia- try, Nueva York, Basic Books, 1974, p. 1111.
FUNCIONES DE 1.a CLASIFICACIÓN 5 3 tiutnentos Que se autocalifican de confiables. El
P s iq u ia tr a se ve inundado de "rating scales", esca l é de evaluación de la ansiedad, de la depresión,''
¿g todo, que tienden a "m edir” el m alestar y el
gufrimiento pasando por encima de los problem as
c o n c e p t u a le s , por encima del sentido de los "sín tomas” y hasta por encima de los fundam entos de 1» propia psiquiatría de raigam bre kraepeliniana en función de una respuesta pronta a la dem anda individual y social. La opulenta industria de los psicofármacos no es ajena a este cambio contem poráneo.
La clasificación abre la posibilidad y exige la
producción de un glosario, de un catálogo de defi